前列腺癌（前列腺癌） - 诊断

目前，早期及时诊断前列腺癌的最佳诊断过程包括直肠指检、测定血清PSA及其衍生物的活性。

前列腺超声检查（经直肠、经腹部）和经直肠多灶性前列腺活检。准确的临床分期对于前列腺癌患者选择最佳治疗策略至关重要，并有助于确定其可能的治疗结果。有助于研究疾病流行情况的诊断方法包括：直肠指检、PSA水平测定和肿瘤分化、前列腺癌的放射诊断以及盆腔淋巴结清扫术。

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直肠指检

直肠指检是前列腺腺瘤患者初诊的基本诊断技术。其操作简便，但对肿瘤进展的分期准确性较低。直肠指检可识别高达 50.0% 的包膜外生长肿瘤。根据直肠指检结果，约有一半局限性前列腺癌病例在术中分期为 T3 甚至 T4，这降低了该技术的价值。尽管如此，直肠指检因其简便性和低成本，无论是在初诊还是后续分期中，尤其是与其他方法联合使用时，都不可或缺。血清前列腺特异抗原 PSA 是一种丝氨酸蛋白酶，几乎完全由前列腺上皮产生。PSA 的最高正常值为 4.0 ng/ml。最近的研究表明，在较低的 PSA 值下，有临床意义的前列腺癌病例的检出率相当高（高达 26.9%）。对此，国外多数作者建议当PSA水平升高至2ng/ml以上时，应进行前列腺活检。

PSA 水平通常反映患病率，与肿瘤的病理分期和体积直接相关。许多研究人员指出，术前血清 PSA 水平与囊外扩散的频率之间存在明显的相关性。研究表明，PSA 水平超过 10.0 ng/ml 的患者存在显著的囊外扩散风险。这类患者的前列腺肿瘤扩散到外面的可能性大约是 PSA 水平低于 10.0 ng/ml 患者的 2 倍。此外，PSA 水平超过 20.0 ng/ml 的男性中 20% 有区域盆腔淋巴结病变，PSA 水平超过 50 ng/ml 的男性中 75% 有区域盆腔淋巴结病变。PSA 水平超过 50 ng/ml 与播散性病变的高风险相关，而超过 100 ng/ml 则始终提示有远处转移。

由于PSA水平取决于多种腺体伴随疾病（前列腺炎、腺瘤）和肿瘤分化程度，因此必须结合其他指标进行评估。

为了提高前列腺癌诊断的特异性，提出了各种 PSA 参数（衍生参数），其中以下参数具有重要的临床意义：游离 PSA 与总 PSA 比率（f/t-PSA）、PSA 年增长率、前列腺和移行区的 PSA 密度值、年龄标准和 PSA 水平倍增周期。最具临床意义的是确定游离 PSA 与结合 PSA 比率 (f/t-PSA) 的系数。如果该比率不超过 7-10%，则主要诊断为癌症，而当该比率达到 25% 时，则可以确诊为前列腺腺瘤。PSA 密度是血清 PSA 水平与前列腺体积的比率。计算值超过 0.15 ng / (ml x cm ² ) 提示为前列腺癌。PSA 水平年增长率且连续测量值超过 0.75 ng / ml 也意味着恶性肿瘤过程。但由于使用阈值敏感度不同的测试系统，该指标的特异性相当低。

利用分子生物学的最新成果，我们能够发现新的肿瘤标志物并将其引入临床实践，这些标志物比PSA具有更高的灵敏度和特异性。在可能的替代方案中，我们可以重点介绍Hepsin、NMP 48和其他一些标志物的测定。PSA3 (DD3)被认为是最有前景的生物标志物之一，可在前列腺直肠指检后通过尿液检测。该方法的灵敏度和特异性分别为74%和91%，这对于PSA低于4.0 ng/ml的患者群体尤为重要。

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前列腺活检

前列腺活检是前列腺癌诊断过程中重要且必要的步骤。它不仅能提供诊断的组织学验证，还能评估肿瘤的发生率、大小、分化程度和生长特性。这些数据对于确定疾病的临床分期、特定患者的预后以及选择治疗方法都具有决定性的影响。

目前公认的方法是使用特制的细自动针在超声引导下进行经直肠多灶活检。此前广泛使用的穿刺活检只能确认肿瘤的存在，而无法提供关于组织结构的可靠信息，因此应用越来越少。

随着血清PSA测定引入临床实践，进行活检的适应症已经扩大。

标准适应症：

• PSA 水平高于年龄标准：阈值被认为是 4 ng/ml。但在 50 岁以下的患者中，此限制降低至 2.5 ng/ml；
• 直肠指检时发现前列腺肿块；
• TRUS 检测到低回声病灶；
• 对于确诊为前列腺癌的患者，在缺乏足够数据的情况下（TUR、开放性腺瘤切除术后），需要明确疾病的分期并确定治疗方法，以及在放射治疗后的观察期间怀疑疾病复发时。

活检的禁忌症可能包括明显的痔疮结节，导致难以将超声探头插入直肠，直肠炎，患者严重的一般状况，传染病的加重，发烧以及患者服用减少血液凝固的药物。

主要技术原则是系统性地进行活检，即不仅从可疑区域取组织柱，还从整个外周区域均匀取样。目前，标准仍然是六野（六分仪）活检方案，即从每个前列腺叶的外周区域取三个组织柱：从前列腺的基底部、中部（基底部和顶端之间）和顶端部分。这些组织柱是通过在横向扫描平面上沿前列腺边缘的直线与垂线夹角的平分线获得的。额外的组织柱是从低回声或可触及的病灶中取样。

目前，注射侧化技术更有前景。沿腺体轮廓边缘取柱，确保最大程度地展现柱内外周带组织。近年来，8、10、12 次或更多次注射的方案越来越普及，并已证实其优势，尤其是在 PSA 低于 10 ng/ml 且前列腺体积超过 50 cm2 的情况下^。对于体积小于 50 cm2 的腺体^，建议采用扇形活检技术，其中所有六次注射均在穿过腺体顶端的同一平面上进行，这确保更完整地获取外周带组织。

如果 PSA 水平高于 20 ng/ml、肿瘤位于腺体基底部分且有超声检查发现侵袭迹象，则需要对精囊进行活检。

在评估所获得的活检材料时，不仅需要考虑前列腺腺癌的存在，还需要考虑病变的程度（腺体的一个或两个叶、肿瘤的柱数及其在叶内的定位、肿瘤组织检测频率或其在每柱中的范围）、根据格里森量表的肿瘤分化程度、腺体包膜的受累程度、血管和神经周围侵犯（作为不利的预后体征），以及前列腺上皮内瘤变，尤其是高级别，被认为是癌前病变。

由于活检中获取的组织样本中没有癌细胞，并不能保证不存在恶性肿瘤，因此自然会产生是否需要再次活检的问题。再次活检的适应症如下：

• 初次活检时发现高级别前列腺上皮内瘤变；
• 原发性活检阴性的患者 PSA 含量有增加的趋势，PSA 年增加量超过 0.75 ng/ml；
• 在原发性活检结果为阴性的患者中检测到先前无法检测到的触诊和/或超声变化；
• 在观察患者期间对放射治疗的非根治性质产生怀疑；
• 初次抽吸活检后缺乏有关肿瘤的足够信息。

重复经直肠多灶性前列腺活检技术与初次活检的不同之处在于，它不仅需要从腺体外周区取组织柱，还需要从移行区取组织柱，因为如果外周区初次活检结果为阴性，则在移行区发现癌症的概率会显著增加。因此，与初次活检相比，重复活检的活检次数有所增加。重复活检通常在首次活检后3-6个月进行。

经直肠前列腺活检最常见的并发症包括肉眼血尿、血精、直肠出血、植物血管反应、发热、急性尿潴留、膀胱和尿道损伤。此外，还存在发生前列腺脓肿和附睾炎的风险。目前尚无证据表明肿瘤细胞沿穿刺针扩散至前列腺组织，也未证实活检过程中肿瘤可能经血行播散。

前列腺癌分化等级（前列腺癌）

腺癌的分化程度也会影响包膜外扩散的发生率。在Gleason总和小于7的手术材料中，检出包膜外扩散的概率为3.7%-16.0%，在Gleason总和≥7的手术材料中，检出包膜外扩散的概率为32%-56%。根据PSA水平和Gleason总和（尤其是在PSA超过10 ng/ml且Gleason总和≥7的患者中）预测前列腺肿瘤外扩散的准确率显著高于MRI，分别为89.7%和63.3%。

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前列腺癌的放射诊断（前列腺癌）

TRUS、CT、MRI 用于前列腺癌的诊断和术前分期，其主要目的有三：确定病变局部扩散的程度（低回声灶、囊外扩散和精囊浸润）、区域淋巴结的状态以及是否存在远处转移。许多研究表明，MRI 和 TRUS 在确定前列腺癌局部扩散程度的准确性方面并无差异。研究表明，TRUS 在研究囊外扩散的存在和定位方面的敏感性仅为 66.0%，在诊断前列腺癌方面的特异性为 46.0%。

直肠线圈MRI检查在临床实践中的应用提高了其诊断囊外扩散的敏感性和特异性。以下人群的选择标准：

• 在 PSA 水平低于 4 ng/mL 且 Gleason 评分为 7 的前列腺活检中获得的阳性柱超过 50.0%：
• PSA 水平 4-10 ng/ml，Gleason 评分 5-7：
• PSA水平10-20 ng/ml，Gleason评分2-7

放射检查方法在诊断区域淋巴结受累方面效率相对较低，限制了其应用。大多数作者认为，对于直肠指检发现局部改变，表现为“软骨密度”淋巴结（囊外扩散概率高）且前列腺活检结果不佳（Gleason评分超过7分，神经周围侵犯）的患者，进行CT和MRI检查以确定区域淋巴结受累情况是合适的。

骨转移的存在和发生率可以清晰地反映预后，早期发现可以提醒医生注意可能出现的并发症。检测骨转移最敏感的方法是闪烁显像。其灵敏度优于体格检查、血清碱性磷酸酶活性测定（70% 的骨转移病例伴有骨碱性磷酸酶同工酶活性升高）和 X 射线照相。PSA 水平较低时，骨转移的检出率较低，如果 PSA 水平低于 20 ng/ml，且无明显症状，且肿瘤为高度和中度分化，则可以避免进行闪烁显像。同时，对于低分化肿瘤和包膜侵犯，无论 PSA 水平如何，均需进行骨闪烁显像。

盆腔淋巴结清扫术

由于临床和放射学方法的敏感性和特异性较低，盆腔淋巴结清扫术（开腹或腹腔镜）是确定区域淋巴结肿瘤扩散范围的“金标准”。因此，根据列线图（Partin表），Gleason评分8-10的患者区域淋巴结受累的概率为8-34%，而对这组患者淋巴结清扫术中切除的淋巴结进行组织学检查，发现肿瘤扩散的概率为55-87%。淋巴结清扫术通常在前列腺癌患者接受各种治疗方法（耻骨后前列腺切除术、会阴前列腺切除术、放射治疗）之前进行。在最终治疗方案之前进行盆腔腹腔镜淋巴结清扫术的标准尚未最终确定。该手术通常适用于Gleason评分超过8的患者，根据直肠指检显示，淋巴结囊外扩散的可能性很高。 PSA超过20ng/ml或根据前列腺癌（前列腺癌）的放射学诊断存在肿大的淋巴结。

值得注意的是，上述指标的预测价值会随着其总体评估的提高而增加。AV Partin 等人在此领域做出了重要贡献，他们分析了数千例患者的前列腺切除术 (RP) 结果，创建了列线图（Partin 表），用于预测患者局限性前列腺癌、囊外扩散、淋巴结和精囊病变的概率。这些表格是基于术前 PSA 值、Gleason 总分、前列腺活检数据以及术后大体标本病理形态学结果的比较而制定的。