前列腺癌的放射治疗

人们认为，前列腺癌放射治疗的长期疗效与手术治疗相同，且不会影响生活质量。自1990年以来，由于接触照射和体积计划的引入，放射治疗的可能性得到了扩展。近年来，专科中心越来越多地采用调节照射强度的方法。

尚未获得放射治疗（外部或接触）和前列腺切除术对局限性前列腺癌的有效性的比较研究。

外科医生和放射科医生参与选择治疗方案。应考虑疾病分期、Yandex Gleason 评分、PSA 水平、预期寿命以及治疗副作用。应向患者提供所有关于诊断和治疗方案的信息。最终决定权在患者手中。与根治性前列腺切除术一样，Gleason 评分被认为是最重要的预后因素。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

前列腺癌放射治疗技术

放射野的体积规划基于患者接受照射部位的CT扫描结果。系统会分配一个临床体积（肿瘤体积），该体积与周围健康组织共同构成治疗体积。多叶准直器会自动调整放射野的形状。可视化的放射野视图可实时比较实际放射野与模拟放射野，并校正超过5毫米的偏差。体积规划有助于提高剂量，从而提高照射效果，且不会增加并发症风险。配备先进多叶准直器和特殊程序的直线加速器可以调节照射强度：准直器叶片的运动使剂量在放射野内均匀分布，形成凹形等剂量曲线。放射治疗（无论采用何种技术）均由放射科医生、剂量师、工程物理学家和程序员共同规划和执行。

前列腺癌放射治疗 T _1-2c N ₀ M ₀

对于肿瘤风险较低的_{T1-2b期患者（} Gleason指数小于6，PSA水平小于10ng/ml），外照射剂量为70-72Gy；增加剂量不会改善结果。

对于中度风险（T _2b、PSA 水平 10-20 ng/ml 或 Gleason 评分 7）患者，将剂量增加至 76-81 Gy 可显著提高 5 年无复发生存率，且不会引起严重的晚期放射反应。随机试验表明，在中度风险组中增加放射剂量是合理的。一项研究比较了 305 名 T _1-3肿瘤患者和 PSA 水平超过 10 ng/ml 的患者使用 70 和 78 Gy（分别采用常规和体积计划）的效果。中位随访时间为 40 个月，5 年无复发生存率分别为 48% 和 75%。另一项试验包括 393 名 T _1b-2b肿瘤患者（在 15% 的病例中，Gleason 评分低于 6，PSA 水平低于 15 ng/ml）。在第一组中，患者接受前列腺质子束照射，剂量为19.8 Gy，随后对更大体积的前列腺进行50.4 Gy的照射。在第二组中，质子束照射剂量增加至28.8 Gy。中位随访时间为4年，第一组的5年无复发生存率显著高于第二组。最佳剂量尚未确定，但建议日常实践中采用78 Gy的剂量。

在高危组（T2c _， Gleason评分大于7分，或PSA水平大于20 ng/mL）中，增加放射剂量可延长无复发生存期，但无法预防盆腔外复发。一项纳入206例患者（PSA水平10-40 ng/mL，Gleason评分至少7分，或肿瘤扩散至包膜外；中位随访期4.5年）的随机试验表明，在6个月的容积计划放射治疗基础上加用激素治疗，可显著提高生存率，降低肿瘤相关死亡风险，并延长开始激素治疗的时间。

前列腺癌_{T3的辅助放射治疗}

对于有囊外侵犯证据或手术切缘阳性的患者，辅助放疗的成功率高于精囊侵犯或淋巴结转移的患者。如果肿瘤扩散至前列腺囊外（pT3），局部复发风险高达10%-50%。如上所述，风险取决于PSA水平、Gleason评分以及切缘肿瘤细胞的存在情况。辅助放疗耐受性良好：3.5%的病例可能出现严重的泌尿道并发症；尿失禁和吻合口狭窄的发生率与未接受放疗的患者相比有所降低。五年无复发生存率为12.2%（对照组为51.8%）。

如果术后1个月PSA水平低于0.1 ng/ml，且检测到包膜或精囊侵犯（pT ₃ N ₀），且肿瘤细胞位于切缘，则需进行辅助放射治疗。治疗应在排尿恢复正常和伤口愈合后（3-4周后）立即开始。另一种选择是动态观察并结合放射治疗（PSA水平超过0.5 ng/ml时）。由于PSA水平超过1 ng/ml，放射治疗的效果会显著降低。切除前列腺床的放射剂量至少应为64 Gy。放射治疗通常在术后立即进行。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

_{T 3-4} N ₀ M ₀和 T _1-4 N ₁ M ₀肿瘤的放射治疗

遗憾的是，尽管早期诊断成功，但此类肿瘤在俄罗斯的发病率高于发达国家。由于微转移风险高，放射野不仅应包括肿大的淋巴结（N ₁），还应包括外部未改变的盆腔淋巴结（N ₀）。在这种情况下，单独使用放射治疗效果不佳，因此，鉴于前列腺癌的激素依赖性，放射治疗通常与激素治疗相结合。

大量研究证实了联合治疗的优势：降低远处转移的风险（由于微转移的破坏），增加对原发性肿瘤的影响 - 新的转移的潜在来源（通过在放射的背景下增加细胞凋亡）。

盆腔淋巴结预防性放射治疗

盆腔淋巴结转移会使预后恶化，但20世纪70年代和80年代进行的随机试验并未证实其预防性放射治疗的有效性。淋巴结放射暴露不会影响局部复发和生存风险。Partin列线图和特殊公式可用于评估淋巴结转移的风险；

转移风险（％）= 2/3 PSA +（Gleason评分6）x 10。

腹腔镜检查或开腹手术期间也可进行淋巴结活检。

辐射强度的调节

辐射强度调节可将剂量增加至80 Gy，且剂量在肿瘤内均匀分布，且不会对健康组织造成额外损伤。纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心在应用调节方面经验最丰富：1996年至2001年期间，772名患者接受了81-86.4 Gy剂量的放射治疗。中位观察期为2年（6-60个月），患中度放射性直肠炎的风险为4%，患膀胱炎的风险为15%；低危、中危和高危组的三年无复发生存率分别为92%、86%和81%。该方法可以增加放射剂量，从而缩短治疗时间（例如，70 Gy的剂量可在5.5周内分28次进行，每次剂量为2.5 Gy）。

前列腺癌放射治疗的并发症

放射后并发症的发生概率取决于所选剂量、照射技术、受照射组织的体积以及健康组织对放射线的耐受性（放射敏感性）。通常会出现急性副作用（在照射后3个月内）和晚期放射并发症（在照射后1个月至1年内发生）。急性反应（直肠炎、腹泻、出血、排尿困难）会在照射结束后2-6周内消失。

在接受放射治疗之前，患者都会被告知泌尿道和胃肠道 (GIT) 晚期放射并发症以及勃起功能障碍的风险。在 1987 年至 1995 年进行的欧洲肿瘤研究与治疗组织 (EORTT) 试验中，415 名患者（90% 为 T3-4 肿瘤_）接受了 70 Gy 的放射治疗；377 名患者 (91%) 出现晚期并发症。86 名患者 (23%) 出现中度并发症（泌尿道和胃肠道变化；下肢淋巴淤滞）：72 名患者为中度并发症，10 名患者为重度并发症，4 名患者 (1%) 为致命并发症。总体而言，尽管报告了致命结果，但严重的晚期并发症很少见，发生率不到 5%。

一项患者调查显示，采用体积计划和强度调节的放射治疗导致阳痿的几率低于手术。最近的一项荟萃分析显示，外照射放射治疗、保留海绵状神经的前列腺切除术和标准手术一年后维持勃起的概率分别为55%、34%和25%。在分析随访期超过两年的研究时，这些数字分别下降到52%、25%和25%，也就是说，放射治疗与手术之间的差距有所扩大。

[ 10 ], [ 11 ]