气管切开术

气管切开术是一种紧急的外科手术，有时也指在喉部或气管发生呼吸道阻塞并导致窒息时进行的手术。紧急气管切开术的主要目的是挽救患者生命，然后进行插管麻醉、向气管和支气管内注射药物、从声门下间隙及其下方吸出病理内容物等。

气管切开术分为上气管切开术和下气管切开术，具体取决于气管是在甲状腺峡部上方还是下方切开。切开气管的部位应始终位于狭窄部位的下方，否则手术无法达到预期效果。年龄也是一个考虑因素：儿童甲状腺峡部与胸骨之间的距离相对较大，而成人喉部在发育过程中已经完成了生理性向下移位；此外，幼儿的峡部覆盖气管上环，并通过筋膜紧密附着于环状软骨下缘，因此无法将其向下拉以进行上气管切开术；因此，儿童优选下气管切开术，成人优选上气管切开术，因为后者在技术上更为便捷。然而，如果喉部出现严重的炎症现象，特别是喉扁桃体炎、喉部脓肿和蜂窝织炎、软骨膜炎，建议进行下气管切开术，从而远离炎症源。

在紧急情况下，气管切开术通常只需极少的准备工作，有时甚至无需准备，无需麻醉，甚至在病人床边或在野外条件下使用简易工具即可完成。例如，O. Khilov 曾不得不在楼梯平台上用餐叉切开气管，结果成功了。

最便捷的气管切开术是“插管式”，即使用已插管的气管。通常，此类气管切开术适用于插管在气管中停留超过5-7天，且患者仍需人工呼吸或可转为自主呼吸（但无法自然呼吸）的情况。将患者转为“气管切开式”呼吸可预防喉部褥疮，并在必要时方便进行各种干预。

为患者提供副喉呼吸，有两种气管开口方式：气管切开术和气管造口术。气管切开术仅限于打开气管（横向或纵向），以便临时使用气管切开套管或插管。气管造口术用于需要长期或永久使用气管开口的情况，例如即将进行喉部整形手术或因癌症切除喉部后。在后一种情况下，会在气管壁上切开一个直径最大为 10-12 毫米的开口，并将其边缘缝合到皮肤上。这样就形成了一个可供长期使用的气管造口。当不再需要气管造口时，用喂食腿上的皮瓣将其塑性闭合。

进行气管切开术的主要器械是尖头（气管切开）手术刀、两刃或三刃 Trousseau 扩张器、一组不同尺寸的气管切开管（1-7 毫米、2-8 毫米、3-9 毫米、4-10 毫米、5-10.75 毫米、6-11.75 毫米），以及许多辅助器械（单叉钩、钩子、牵开器、Kocher 和 Pean 钳等）。

在进行计划性（常规）气管切开术时，需采取以下准备措施（根据 VK Suprunov，1963 年）。术前一天，医生会给患者服用镇静剂，晚上则服用安眠药。在手术干预前 20 分钟，医生会使用阿托品和苯海拉明作为标准术前用药。通常，患者需仰卧，头部向后仰，并在其肩胛骨高度的背部下方放置一个垫子。如果患者因喉部阻塞而呼吸困难，那么这个体位会急剧增加呼吸困难，在这种情况下，应在切开前立即让患者保持这个体位。用酒精处理皮肤后，用手术刀背面沿中线垂直划痕，以此标记未来切口的线。

麻醉是通过皮下和深层组织注射麻醉溶液来实现的，重点注射喉头和气管部位（20-30毫升0.5-1%奴佛卡因溶液，每1毫升奴佛卡因加入1滴1:1000肾上腺素溶液）。麻醉溶液的注射部位和注射方向如图353 a所示。

上气管切开技术

外科医生站在患者的右侧，助手站在另一侧，手术护士站在助手右侧的手术台上，负责放置手术器械。外科医生用食指和无名指固定喉部，并将中指放在甲状软骨和环状软骨之间的间隙中。这样可以确保喉部牢固固定并保持在正中平面。沿着先前标记的中线在皮肤上切开一个切口；切口从甲状软骨突出处下方开始，成人向下切开4-6厘米，儿童向下切开3-4厘米。切开皮肤、皮下组织和腱膜；用止血钳夹住动脉和静脉出血并用绷带包扎。

正确的顺序是：首先将套管末端从侧面插入气管腔内；待套管末端进入气管后，再将气管切开套管移至垂直位置，同时水平安装套管护罩。

进行上气管切开术时，必须避免损伤环状软骨，因为这可能导致环状软骨软骨膜炎，并最终导致持续性狭窄。如果患者病情允许，最好在切开气管前结扎出血血管，否则应使用气管钳夹。不遵守此规则会导致血液进入气管，从而引起咳嗽、胸腔内压力和动脉压力升高，并增加出血。

下气管切开术

下气管切开术比上气管切开术更为复杂，因为该位置的气管向后偏深，并与密集的静脉血管网络交织。在10-12%的病例中，异常血管（例如甲状腺动脉）会穿过该区域——这是最低且最深的动脉，其损伤会导致难以止血的严重出血。

自环状软骨下缘沿中线向下切开皮肤至颈静脉窝，切开皮肤、皮下组织及腱膜后，在胸骨舌骨肌之间作钝性切口，挑开位于气管上的疏松结缔组织，暴露气管。

切开颈部前面的软组织时，应注意不要损伤甲状腺峡部及其发出的不稳定锥体突。在进行上气管切开术时，应注意峡部的上缘位于第一气管软骨水平，较少情况下位于 II 或 III 级。在儿童中，峡部位置稍高，接触并覆盖环状软骨。峡部覆盖气管的 2-3 个上环，因此，在进行上气管切开术时，应使用钝钩将其分离并向下拉。在进行此阶段的手术时，应考虑到峡部前方被胸骨舌骨肌覆盖，其上方是气管前板，然后是颈筋膜浅板，最后是皮肤。沿着颈部中线，对应于胸骨舌骨肌内侧缘之间的间隙，峡部仅在此处由筋膜和皮肤粘连覆盖。为了分离峡部并将其向下移动以暴露气管上环，先将左右胸骨舌骨肌从筋膜床上游离出来，然后钝性地分开气管上环，再解剖连接峡部和筋膜和皮肤的纤维。这样暴露出来的气管II环和III环，从下向上解剖，刀刃向外刺穿，以免损伤没有软骨的气管后壁（纵向气管切开术）。通过纵向切开软组织，可以在 II 和 III 环之间横向打开气管（根据 VI Voyachek 的纵横气管切开术），同时将手术刀从侧面刺入它们之间的间隙（由致密的纤维组织组成），刀片向上，深度可立即刺入气管腔。这种迹象是通过切口释放空气，伴随粘液和血液飞溅以及咳嗽。这个阶段非常重要，因为在某些气管炎症和感染性疾病中，其粘膜特别容易从软骨膜上剥离，这会造成刺入气管腔的假象，从而导致严重错误 - 将气管切开管插入气管腔而不是气管腔，而是插入气管壁和剥离的粘膜之间。对于气管前壁的气管切开术，助手用钩子将气管向前拉，并严格沿中线握住，然后外科医生通过纵向或横向切口将其打开。

气管切开术的特点、困难和并发症

对于严重喉部狭窄的患者，在患者肩下放置垫子并使其头部急剧后仰，会导致狭窄加重，甚至窒息。在这种情况下，气管切开术需采取坐位：患者头部略微后仰，由助手扶住，主刀医生坐在患者前方的矮椅上。其他操作均按上述方法进行。

有时，如果助手抓住气管及其软组织，将其移到一侧，会难以找到气管。这种情况可能会变得非常危险，尤其是在紧急气管切开的情况下。如果能在1分钟内找到气管，并且患者的呼吸道完全或几乎完全阻塞，则应立即进行以下外科手术之一：

1. 解剖环状软骨弓和环甲韧带；
2. 甲状软骨解剖（甲状软骨切开术）；
3. 对整个喉部进行解剖（喉切开术），然后，当呼吸恢复并且已经进行了必要的复苏措施后，进行典型的气管切开术，并将喉部解剖部分逐层缝合。

如果气管切开术未能绕过急剧肿大的甲状腺，则需在两个先前已使用的止血钳之间穿过其峡部。这种对气管进行的外科手术称为中段气管切开术。

在某些情况下，如果喉部解剖变化允许，可以在气管切开术前进行气管插管并进行人工通气，在患者病情有所改善后，在“插管”上进行气管切开术，然后在“舒适”的条件下进行气管切开术。

气管切开术并发症的发生通常是由于手术操作过晚（所谓的“尸体”气管切开术，即在患者即将或已经发生临床死亡时进行，或发生急性心血管衰竭）。在第一种情况下，需要尽快打开气管，开始人工通气和复苏措施；在第二种情况下，在紧急打开气管并吸氧的同时，需要进行复杂的治疗以维持心脏活动。其他并发症和失误包括气管后壁损伤（大血管）、粘膜剥离以及在气管后壁和气管环之间插入导管，这会大大增加窒息风险。在第一种情况下，无需采取任何措施，因为插入的套管覆盖了损伤，损伤会在愈合过程中自行闭合。在其他情况下，失误会在手术过程中得到纠正。

气管切开术后最常见的并发症是皮下气肿和吸入性肺炎。皮下气肿发生在套管周围伤口边缘缝合过紧，导致套管与气管上的孔不紧密贴合，部分空气会从套管和孔边缘之间进入组织。如果对患者检查不仔细（气管切开术后，接下来的一个小时内每10-15分钟检查一次），肺气肿可能会扩散到身体的其他部位（胸部、腹部、背部），通常不会对患者造成严重后果。然而，肺气肿扩散到纵隔是一个严重的并发症，因为它会压迫大血管、肺部和心脏。

皮下气肿通常在使用绷带后立即出现，其表现为颈部前壁皮肤肿胀，并在触诊时出现特征性捻发音。在这种情况下，需要拆除绷带，部分松开缝线，然后以松开的状态重新包扎绷带。

气管切开术的一个严重并发症是气胸，它是由于壁层或脏层胸膜、肺泡或支气管破裂而发生的。这种并发症可能发生在气管切开术操作不当的情况下，在这种情况下，会出现瓣膜机制 - 吸气容易，呼气困难。气胸是由于肺、气管或支气管的紧密性受到破坏而导致空气在胸腔内积聚。如果在吸气过程中空气被吸入胸腔，而在呼气过程中由于缺陷的关闭而导致空气排出受阻（止回阀机制），就会发生瓣膜（张力性、瓣膜性）气胸。气管切开术引起的气胸可分为自发性气胸和创伤性气胸。自发性气胸的主要症状是突发性胸痛，即由于胸腔内积气或肺塌陷而引起的肺部受压而引起的缺气感。有时会出现紫绀和心动过速，极少数情况下还会出现血压下降。体格检查时，可发现半侧胸部在呼吸时出现下垂。幼儿有时会发现患侧胸部膨出。患侧无明显语颤，可闻及箱式叩诊音，呼吸音减弱或听不见。最终诊断需通过X光检查（可检测到胸腔内积气，从而可发现肺塌陷）进行。疼痛时可使用吗啡、奥硝唑；并进行氧疗。如果瓣膜性气胸导致患者病情进行性加重（呼吸困难加剧、发绀、血压急剧下降等），则需要紧急沿锁骨中线第二肋间隙进行胸腔穿刺，抽出胸腔内的空气。此类患者应送往胸外科接受专科治疗。

通过在切开气管前仔细止血并开具抗生素处方，可以预防吸入性肺炎的发生。罕见并发症包括头臂动脉干出血（几分钟内即可致命）、手术过程中或术后气管切开套管压疮造成的损伤，或感染导致血管壁糜烂。

在没有其他需要特殊帮助的病理情况的情况下，气管切开患者的护理很简单。定期清洁内管，滴入蛋白水解酶以液化干燥的粘液分泌物，必要时使用与氢化可的松混合的抗生素，以减轻术后粘膜水肿。在某些情况下，如果气管有大量分泌物，则用细橡胶导管抽吸。很少需要更换外管，主要在术后最初几天。更换外管时，患者的体位与手术时相同，插入管子前，用钩子撑开伤口，用 Trousseau 扩张器撑开气管切开口。应该记住，没有插管的气管切开开口能够在几分钟内快速闭合，因此应立即取出外管并更换新的外管，这在下气管切开的情况下尤其重要，因为气管切开开口位于较深的伤口中。

手术结束时，会使用特制绷带，将两根长纱布带穿过气管切开插管护罩的四个耳状物，绕颈打结，侧面带有“蝴蝶结”。护罩下方放置所谓的“裤子”——几条纱布巾折叠在一起，中间剪开一半，将插管放入其中。将第二条纱布巾折叠成多层，放在这块纱布巾的上端下方。然后在气管切开插管的开口上方放置纱布绷带。之后，将一条医用油布制成的“围裙”放在护罩下方，并在其中剪开一个用于插管的开口，以防止护罩内的分泌物浸湿绷带。“围裙”用系带固定在颈部，系带固定在其上端，系法与气管切开插管相同。

气管切开术周围皮肤的护理至关重要，即使采取了适当的措施，皮肤也经常容易出现浸渍和炎症。敷料应始终保持干燥，并在敷用或更换敷料前，涂抹厚厚的锌软膏（混合皮质类固醇和抗生素，如果出现脓疱并发症）来润滑皮肤。

拔管——移除气管切开套管——在气管切开患者的治疗中至关重要。拔管需在喉部和气管持续恢复通畅后进行，具体情况取决于患者在导管外口关闭或拔除后仍能长时间自由呼吸，且患者嗓音洪亮，并有相应的喉镜检查数据。

正如 VF Undrits (1950)、AI Kolomiychenko (1958) 等人指出的，对于喉部和气管的急性疾病，只要通过适当的治疗措施稳定地消除导致喉部狭窄的阻塞物（异物或炎性水肿），通常可以在数小时或数天后拔管。只有喉部和气管深层组织受损（插管时间过长和存在异物、喉部支撑骨架的创伤和破坏、软骨膜炎等）才会阻止早期拔管。正如 AI Kolomiychenko (1958) 指出的，有时，尤其是在儿童中，由于某些功能性疾病（痉挛症等），拔管会很困难：拔管后，孩子立即开始窒息，抗议对他来说不太方便的气道。这种安装反射可以通过定期暂时限制喉管呼吸来抑制，之后患儿会感到轻松，并感觉到喉管拔除。对于导致喉部持续性病变的慢性疾病（肿瘤、硬化性浸润、乳头状瘤病、瘢痕性病变、麻痹等），早期拔管是不可能的，而到了晚期，拔管难度也或多或少会加大。

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