气管插管

麻醉师经常使用插管和拔管等概念。第一个术语“插管”实际上是指将一根特殊的导管插入气管，以确保患者气道畅通。至于拔管，这是一个与插管相反的操作：当不再需要导管时，将其从气管中拔出。

拔管可以在医院或救护车内（医疗机构外）进行。[ 1 ]

程序的適應症

如果不再需要控制呼吸道，则拔除插管时插入的气管导管。这通常在患者主观和客观呼吸功能改善后进行。为了确保操作更舒适、更安全，医生必须确保患者能够自主呼吸，呼吸道通畅，且潮气量充足。一般而言，只要呼吸中枢能够以正常的频率、深度和节律启动吸气，即可拔管。拔管的其他条件包括呼吸肌肌力正常、咳嗽反射正常、营养状况良好、镇静剂和肌松剂清除充分。[ 2 ]

除了恢复患者的病情和呼吸功能外，还有其他适应症。如果气管插管突然被异物（例如粘液和痰液分泌物、异物）堵塞，则需要拔管。拔管后，根据医生的判断，可以重新插管或进行气管切开术。

拔管的另一个指征是，当气管插管不再适合继续存在时，例如病人濒死时。[ 3 ]

製備

拔管准备从仔细规划程序开始，即评估气道状况和一般风险因素。

根据以下标准评估呼吸器官的状况：

• 无呼吸困难；
• 没有呼吸道损伤（肿胀、受伤、出血）；
• 无吸入和阻塞的风险。

一般因素是根据心血管、呼吸、神经和代谢参数进行评估的，同时考虑到手术干预的特点和患者拔管前的状况。[ 4 ]

一般来说，准备工作包括优化患者的一般状况和其他因素：

• 检查血流动力学、呼吸的质量，测量体温，评估新陈代谢和神经系统状态；
• 准备必要的设备和工具；
• 监测身体的所有重要功能。

拔管操作最好在空腹状态下进行。患者通常处于完全清醒状态。[ 5 ]

技術 插管

拔管是指在患者具备独立呼吸的所有先决条件后，拔除插管。拔管操作按以下顺序进行：

• 如果有胃管，则将胃中的全部内容物抽吸出来；
• 仔细消毒鼻腔、口腔、咽喉和气管支气管；
• 放掉袖带中的气，然后逐渐、缓慢地（最好同时吸气）拔出气管插管。

拔管时，应以清晰流畅的动作拔除插管。拔管后，佩戴面罩，并持续供氧，直至病情恢复正常。[ 6 ]

有时拔管手术是无计划进行的 - 例如，对于患有急性反应性精神病的患者，当患者病情不稳定或镇静不足时。

以下情况需紧急拔管：

• 气道压力低或为零；
• 当病人说话时；
• 当气管插管延伸几厘米时（取决于设备的使用年限和初始安装深度）。

以下被认为是需要拔管的不可靠迹象：

• 小管出口（最大20毫米）；
• 表达患者的焦虑；
• 阵发性咳嗽，突然发绀（需要检查心血管参数）。

如果发生非计划性拔管，则应按照以下步骤操作：

1. 如有明显需要拔管的体征，则应放气并拔除气管插管。如有必要，应消毒上呼吸道，然后使用安保袋（最好连接氧气源）或口对口人工通气。待各项指标恢复正常后，再评估是否需要再次插管。
2. 如果发现不可靠的体征，则尝试使用安布袋（Ambu）。阳性表现：胸部和腹部容积随呼吸运动而变化，皮肤呈粉红色，听诊肺部时可听到呼吸杂音。如果出现这些体征，则将气管插管插入所需深度。如果没有阳性表现，则将气管套囊放气并拔除插管。如果出现咳嗽和发绀，则对气管支气管进行消毒，并使用安布袋进行肺部人工通气。

如果需要再次插管，不应在拔管后立即进行。首先，应尝试使用 Ambu 气囊恢复患者呼吸 3-5 分钟。待病情恢复正常后，再决定是否需要再次插管。再次插管应在预充氧后进行。[ 7 ]

拔管标准

当不再需要人工通畅呼吸道时，即可拔除气管导管。根据临床特点，拔管前应已出现呼吸衰竭初期病因的体征减轻，且患者自身应具备正常自主呼吸和气体交换的所有先决条件。[ 8 ]

可以根据以下标准确定一个人是否已准备好拔管：

• 能维持血液正常的氧供应，维持PaO2_与FiO2的比值在150和200_{以上，吸入混合气中}O2的存在不超过40-50%，PEEP值不超过5-8mbar；
• 能维持动脉血环境反应及呼气时二氧化碳水平在可接受的范围内；
• 成功通过自主呼吸测试（30-120 分钟，PEEP 为 5 mbar，低支持压力为 5-7 mbar，气体交换充分，血流动力学稳定）；
• 拔管时自主呼吸频率不超过每分钟35次（成人）；
• 确定呼吸肌强度的标准；
• 最大吸气负压超过20-30毫巴；
• 肺活量超过每公斤10毫升（新生儿为每公斤150毫升）；
• 经膈压力指数小于自主呼吸时最大值的15%；
• 成人呼气瞬间的自主每分钟通气量为10毫升/公斤；
• 胸壁顺应性超过25 ml/cm；
• 呼吸功能低于0.8 J/l；
• 平均血压超过80mmHg。

患者必须保持意识清醒，并遵从医生的特定要求和指令。为了测试患者是否准备好拔管，需要进行类似盖尔四联征的测试：要求患者与医生握手、抬起并托住头部、用手指触摸鼻尖，并屏住呼吸。[ 9 ]

拔管方案是一套诊断和战术算法，包括对患者临床状况、手术特点的全面评估、选择最佳通气方案和药物支持、确定是否准备好拔除气管插管以及优化自主呼吸。

从生理角度来看，最合理的指标是反映呼吸频率和呼吸量（频率和容量指数）的指标，以及呼吸器官的适应性、最大吸气努力和氧合程度的指标。[ 10 ]

禁忌程序

专家表示，拔管并无绝对禁忌症。为了使部分患者获得充分的气体交换，可能需要采取以下措施：

• 无创通气；
• 长时间空气通气 (CPAP)；
• 吸入氧气浓度增加的混合物；
• 再次插管。

拔管后，呼吸反射可能会立即或稍后出现抑制，对此需做好准备。必须预防可能的误吸。[ 11 ]

拔管是指在意识清醒的患者体内拔除气管导管，通常伴有咳嗽（或运动反应）。此时，患者心率加快，中心静脉压和动脉压升高，眼压和颅内压也升高。如果患者患有支气管哮喘，可能会出现支气管痉挛。在拔管前一分半钟给予1.5毫克/千克利多卡因，可以预防并发症的发生。

如果存在吸入或气道阻塞的风险，则禁止在深度麻醉下拔除导管。[ 12 ]

手術後的後果

拔管结果难以提前确定，但必须考虑到，过早或错误地操作都可能对患者造成致命影响。某些后果的发生可能性很大程度上取决于医生的资质以及其他背景因素。通常，患者体内的其他病变以及继发性疾病会成为不良后果的“元凶”。[ 13 ]

为了改善预后，有必要在拔管前后建立患者监护。对于终末期患者，由于患者再次插管的可能性仍然很高，因此监护尤为重要。

拔管的临床方案应包括仔细监测操作后患者的所有生命体征和功能，快速识别和应对呼吸窘迫，以及在必要时快速重新插管或气管切开术。[ 14 ]

气管拔管是全身麻醉恢复的关键阶段。这是一个复杂的过程，可能比最初的插管过程更容易引发并发症。在拔除气管导管的过程中，原本可控的情况变得难以掌控：专家需要应对生理变化、有限的时间以及其他不利因素，即使对于经验丰富的麻醉师来说，这通常也并非易事。

值得注意的是，拔管后并发症绝大多数较为轻微。然而，在某些情况下，医生必须应对严重后果，包括脑缺氧甚至死亡。[ 15 ]

拔管后喉痉挛

喉痉挛是拔管后上呼吸道阻塞最常见的原因。喉痉挛的临床表现严重程度不一，可表现为轻微的喘鸣音呼吸，也可表现为完全性呼吸道阻塞。这种并发症通常在儿童时期被发现，当时正值呼吸系统外科手术干预的背景下。[ 16 ]

拔管后喉痉挛最常见的原因是唾液分泌物或血液刺激，尤其是在使用浅麻醉的情况下。在这种情况下，患者无法有效抑制反射反应或咳嗽。通过让患者侧卧并确保其休息直至完全清醒，可以降低拔管后喉痉挛的发生率。此外，静脉注射硫酸镁（剂量为15毫克/千克，持续20分钟）和利多卡因（剂量为1.5毫克/千克）可以预防该并发症。[ 17 ]

手術後的並發症

为了预防并发症，必须在拔管前确定患者的风险程度。众所周知，插管越容易，拔管后发生并发症的概率就越低。

对于手术时间长、创伤大、失血量大的手术，需要采取特殊的方法。在明显困难的情况下，医生会采取逐步拔除气管插管的方法。

该手术成功的基本因素之一是消除残留的肌肉松弛。[ 18 ]

以下情况有较高的并发症风险：

• 通气、插管困难；
• 颈椎、颞下颌关节活动受限或这些部位不稳定；
• 患者患有病态肥胖，并有阻塞性睡眠呼吸暂停（根据病史）；
• 存在术后出血、血肿压迫喉部的风险，或存在喉部或咽部神经纤维受损的情况；
• 插管是“盲目”进行的；
• 大面积绷带可能会阻碍空气流通 - 例如颈部、头部和面部区域。

拔管后最常见的潜在并发症是：

• 血流动力学紊乱；
• 喉痉挛；
• 咳嗽、喘息、呼吸嘈杂（喘鸣）；
• 呼吸停止（呼吸暂停）；
• 声带受损；
• 喉部组织肿胀；
• 肺水肿；
• 缺氧；
• 願望。

最大的风险是由于缺乏快速进行再次插管并确保插管过程中正常的气体交换的能力。[ 19 ]

孩子拔管后为什么会呼吸困难？

拔管并发症之一可能是喉头水肿，这会成为幼儿上呼吸道阻塞的一个严重因素：它会在拔管后六小时内显现。声门上水肿会使会厌向后移位，导致吸气时声门阻塞。如果声带后方存在杓状软骨后水肿，则会导致吸气时声带外展受限。声门下水肿会使喉腔横截面变窄。[ 20 ]

拔管后水肿的其他危险因素包括：

• 紧密配合的管子；
• 插管创伤；
• 插管时间较长（超过一小时）；
• 插管期间咳嗽、头部和颈部运动。

成年患者在长时间经喉插管后也会出现类似的情况。

如有喉头水肿，建议使用湿化、加热、富氧混合气。肾上腺素可通过雾化器给药，地塞米松和氦氧混合气也可使用。在困难情况下，可使用较小直径的导管进行再次插管。

拔管后呼吸困难可能是由于血肿形成和组织压迫所致。在这种情况下，应立即重新插管并进行最终止血。[ 21 ]

另一个原因是粗暴操作、插入或拔除气管插管时的机械损伤等导致呼吸道损伤。阻塞症状可能急性发作，也可能后期以吞咽疼痛或声音改变的形式出现。

拔管后呼吸困难的一个不太常见的原因是手术中迷走神经损伤导致声带麻痹。如果双侧麻痹，则存在拔管后阻塞的风险，因此应立即重新插管。

手術後小心

拔管后并发症的风险不仅在拔除气管插管后立即存在，而且在整个恢复期都存在。因此，确保主治医生和麻醉师对患者状况给予最大程度的关注和监测至关重要。

患者转送至术后病房期间，需佩戴氧气面罩。医护人员将全程护理，直至所有呼吸反射恢复正常且生理参数恢复正常。每位患者均由护士和麻醉师持续监护。[ 22 ]

患者麻醉苏醒后，专科医生会评估其意识水平、呼吸频率、心脏活动、血压、体温和外周血氧饱和度。二氧化碳图检查可及早发现气道阻塞。

拔管后的警告信号：

• 呼吸系统疾病，表现为喘鸣、躁动；
• 术后并发症（病理性引流分泌物、移植灌注、出血及血肿、呼吸道水肿）；
• 纵隔炎和其他呼吸道病变的发展。[ 23 ]，[ 24 ]

纵隔炎是气道穿孔的后果，例如插管困难。并发症表现为胸部和颈部疼痛、吞咽困难、吞咽疼痛、发热、摩擦音。[ 25 ]

创伤性损伤最常见于喉部、咽部和食道。有时可出现气胸和肺气肿。

呼吸道受刺激的患者应取直立位，并按医嘱吸入足够流量的湿化氧气。建议监测呼出气二氧化碳浓度。由于可能存在喉部功能障碍（即使意识清醒），患者不应进食，并应排除可能干扰静脉循环的因素。确保患者深呼吸并排痰通畅至关重要。如果患者患有阻塞性睡眠呼吸暂停，可通过安装鼻咽通气道来维持呼吸道通畅。

为减轻拔管后炎症性水肿，可开具糖皮质激素（每六小时100毫克氢化可的松，至少两次）。如出现呼吸道阻塞，可通过雾化器给予1毫克肾上腺素。氦氧混合气也有积极作用。[ 26 ]

额外的药物支持包括镇痛和止吐治疗。

评论

拔管后恢复自主呼吸通常不会出现特别问题。然而，部分患者呼吸功能恢复较为困难，需要采取重症监护措施。

自主呼吸的激活是一个复杂的过程，需要对个体临床病例进行多阶段评估。评估内容包括呼吸能力机制、通气充分性和组织氧供应。此外，还需考虑所用疗法的性质、患者的一般状况和心理状态以及其他现有问题。

拔管的成功很大程度上取决于医务人员的技能：正确解读患者对尝试激活独立呼吸功能的反应非常重要。

患者在重症监护病房的住院时间以及长期插管引起的并发症发生率取决于拔管时机。根据研究，大多数患者能够相对较快地恢复自主呼吸。极少数患者难以激活自主呼吸功能，这延长了住院时间并增加了发生不良反应的风险。

早期拔管具有以下好处：减少护理需求、降低气道损伤风险、增加自主呼吸时的心输出量和肾脏灌注。