单侧悬垂足：原因、症状和诊断

单侧足下垂可能源于外周或中枢，因此有必要考虑导致该病症的各种原因。“外周还是中枢”这个基本问题并不总是容易解决。许多患者因椎间盘突出而接受了保守治疗甚至手术治疗，但实际上他们是由于缺血性中风或交叉腿瘫痪导致的中枢性单侧轻瘫。

一、周边设备：

1. 压迫性神经病（盘腿瘫痪）。
   1. 腿部外表面的炎症或肿瘤性病变以及膝关节的贝克囊肿。
      1. 腓神经外伤。
   2. 因肌肉注射不正确而导致的医源性麻痹。
      1. 椎间盘突出（L5 神经根病）。
2. 糖尿病和酒精性神经病。
3. 胫前动脉综合征。

二、中央：

1. 缺血性梗塞和脑肿瘤。
2. 发作后轻瘫。

以下症状有助于区分中枢性病变和周围性病变：

伸肌张力增高导致的环行（腿部圆周运动）提示中枢性瘫痪，患者入院时即可观察到。腿部过度抬高提示周围性瘫痪。

反射水平：中枢运动通路受损时，跟腱反射增强；反射减弱或消失提示外周反射弧紊乱。腓神经受累或病变局限于L5神经根时，反射改变不显著。中枢性足下垂时，跖伸反射可能消失或不明显。

更难评估的是：

肌张力通常正常，但不符合预期模式。肌张力增高提示中枢受累，肌张力降低提示外周受累。急性足下垂患者通常不会出现肌肉萎缩。

感觉障碍的分布情况（如有）。基本规律是，单侧“长袜”型感觉障碍更典型地表现为中枢性病变，而非众所周知的外周节段性感觉障碍。

当然，肌电图和神经传导速度测试非常有帮助。然而，很多情况下，无需额外检查就能找到或提出解决方案。

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一、周围性足下垂

如果确定病变属于周围性病变，则为了确定病变部位，需要评估足下垂和趾下垂是否为孤立性病变，还是其他肌肉是否存在无力。同一问题也可以换一种表述方式：病变是否局限于腓神经或延伸至胫神经。因此，即使在肌电图检查之前，也可以确定由一个腰椎神经根或两个相邻神经根支配的肌肉病变，但这需要详细的检查和解剖学知识。评估疾病的发病情况（急性或渐进性）也非常有用（见下文）。

鉴别诊断包括以下情况：

压迫性神经病

“盘腿瘫痪”。这是一种腓神经（包括浅支和深支）的压迫性神经病，伴有感觉障碍，例如刺痛感、感觉异常和感觉减退。虽然其病因是习惯盘腿而坐的人膝盖下方的腓神经反复受到压迫，但肌无力通常起病急。需要详细询问病史。长时间强迫下蹲也会导致同样的症状。神经传导速度测试可通过发现损伤部位的传导阻滞来确诊。

有些患者易患压迫性麻痹，这种疾病可能具有家族性（“压迫性麻痹”）。有必要询问是否存在类似的急性短暂性肌无力病例，例如尺神经损伤引起的肌无力。为了避免遗漏这些罕见病例，有必要明确家族史，建议检查其他神经的传导速度，以发现传导速度普遍减慢的情况。如有可能，还应检查患者的亲属。

小腿外侧的炎症性或肿瘤性病变以及膝关节贝克氏囊肿。腓神经可能受到小腿外侧炎症性或肿瘤性病变的影响（例如格林-布隆丹-瓦尔特综合征腓总神经压迫性缺血性神经病；郁金香球茎挖掘者职业性瘫痪）。该综合征通常表现为小腿和足部外侧疼痛、神经支配区域感觉减退以及腓总肌群无力。膝关节神经瘤或贝克氏囊肿是另一种罕见的神经损伤原因。诊断的第一步是通过神经系统检查和神经传导速度测试来确定病变位于腓骨头附近的位置。X光和超声检查通常是必需的，但这些辅助检查只有在临床确诊后才能正确应用。

腓神经外伤

任何类型的膝关节损伤或腓骨近端骨折都可能导致腓神经损伤，这类病例的诊断很容易。相比之下，石膏固定造成的神经压迫损伤常常被医生忽视，因为医生往往没有注意到患者主诉的足背第一和第二趾之间感觉异常和疼痛，或第一趾伸展无力（腓神经病变）。

因肌肉注射不当导致医源性麻痹。另一个医源性损伤的例子是臀区肌肉注射不当。坐骨神经分为主要分支腓神经和胫神经，有时位置较高，导致只有腓神经受到影响。约10%的患者在注射期间或注射后不会出现感觉异常或疼痛，并且无力症状的出现可能会延迟。有一种简单的方法可以区分腰椎神经根损伤和坐骨神经走行障碍。腰椎神经根不携带交感神经纤维来支配汗腺。它们离开脊髓的位置不低于L-2水平，仅在骨盆处与坐骨神经汇合，并在那里进入外周。坐骨神经或其分支支配的区域没有出汗，这清楚地表明存在外周损伤。

椎间盘突出

单侧足下垂可能是椎间盘突出症的后果。该病的发病并非总是突然且伴有疼痛，背部肌肉紧张和拉塞格征阳性并非必然。如果仅第五腰椎神经根受累（L5神经根病），即使出现上述所有症状，膝反射也可能保留。然而，第五腰椎神经根支配的肌肉与腓神经支配的肌肉并不相同。这些情况可以通过全面检查和解剖学知识来区分。

糖尿病和酒精性神经病变

最后，值得一提的是，有些病例是多发性神经病，患者仅出现单侧足下垂，而其他神经的损伤则表现为亚临床症状。这种情况常见于糖尿病和慢性酒精中毒患者。在这种情况下，至少会出现双侧跟腱反射减弱。

肌肉盒综合征（胫前动脉综合征）

该综合征的名称源于足部和足趾长伸肌（胫前伸肌和趾总伸肌）的缺血性损伤。这些肌肉位于胫骨前表面背侧和绷紧筋膜腹侧形成的狭窄通道内。这些肌肉负荷过重会导致水肿。由于筋膜限制了空间，肿胀会导致毛细血管受压，最终导致肌肉缺血性坏死以及胫前神经缺血性损伤。肌肉过度紧张时（例如在踢足球或长时间行走时），也会出现类似的机制（肌肉组织肿胀和缺血）。

检查时，患者胫前区域出现疼痛性肿胀，随后出现伸展无力，并在数小时内加剧直至完全无力。足背动脉通常无搏动。必须在出现肌肉麻痹之前确诊，因为只有手术治疗才有效——广泛解剖筋膜以减压。

腰丛病也会导致足下垂。

II. 中央型足下垂

所描述的几种皮质和皮质下病变可能表现为足下垂。

缺血性梗死和脑肿瘤

急性发作意味着缺血性梗死的发生，而慢性发作则是脑肿瘤的典型特征。血压水平可能会产生误导，因为高血压患者也可能患上原发性或转移性脑肿瘤。另一方面，头痛和认知障碍可能仅在脑肿瘤生长晚期才会出现。因此，应始终考虑这两种情况，并在可能的情况下进行神经影像学检查。考虑到治疗方案，这种措施完全合理。

发作后轻瘫

在尚未确诊癫痫发作（部分性或全身性）的情况下，任何短暂性肌无力都可能是阵发性后遗症。在这些情况下，血清肌酸激酶水平通常会升高。癫痫发作期间或发作后若出现局灶性体征，应仔细检查脑内是否存在占位性病变或血管性病变。有必要在脑电图上寻找癫痫活动。