帕金森病

帕金森病是一种特发性、缓慢进展性中枢神经系统退行性疾病，其特征是运动减少、肌肉僵硬、静止性震颤和姿势不稳。

诊断基于临床资料。治疗方案为左旋多巴联合卡比多巴及其他药物，难治性病例可进行手术治疗。

帕金森病影响着40岁以上人群约0.4%和65岁以上人群约1%的患病率。平均发病年龄约为57岁。帕金森病在儿童期或青春期发病（青少年帕金森病）的情况较为罕见。

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帕金森病的病因

在帕金森病中，黑质、蓝斑和脑干其他儿茶酚胺能核中的色素神经元数量会因未知原因而减少。黑质中与尾状核和壳核相关的神经元的丢失，也会导致这些结构中的多巴胺含量减少。

继发性帕金森综合征是由于其他退行性疾病、药物或外源性毒素导致基底神经节多巴胺功能丧失或抑制所致。最常见的病因是吩噻嗪、噻吨、丁酰苯、其他多巴胺受体阻断剂或利血平。较少见的病因包括一氧化碳中毒、锰中毒、脑积水、器质性脑损伤（例如，累及中脑或基底神经节的肿瘤和梗死）、硬膜下血肿、肝豆状核变性和特发性退行性疾病（例如，纹状体黑质变性、多系统萎缩）。NMPTP（对甲基-1,2,3,4-四氯吡啶）是一种实验性药物，是在获取哌替啶的尝试失败过程中合成的。肠外给药可导致严重的不可逆帕金森综合征。帕金森病是由于脑炎导致基底神经节受损而引起的。

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帕金森病的症状

帕金森病的症状大多是逐渐出现的，始于单手静止性震颤（类似滚动药丸）。震颤缓慢而剧烈，静息时最为明显，活动时减弱，睡眠时消失，情绪紧张和疲劳时加重。震颤的严重程度按手部、肩部、腿部的顺序依次降低。咀嚼肌、舌头、额头和眼睑可能受到影响，但不会影响发声。随着病情进展，震颤可能会变得不那么明显。

常发生不伴震颤的肌强直。随着肌强直的进展，运动会变得越来越缓慢（运动迟缓），越来越少（运动减少），并且越来越难以发起（运动不能）。肌强直和运动减少会导致肌肉疼痛和虚弱感。面部表情变得像面具一样，嘴巴张开，很少眨眼。起初，患者由于面部表情“缺失”、表情贫乏和迟缓而显得沮丧。言语变得低沉，并伴有特征性的单调构音障碍。运动减少和远端肌肉运动障碍会导致小写症（用非常小的字母书写），并使日常自我护理变得复杂。当患者四肢被动运动时，医生会感觉到有节奏的震颤（齿轮状肌强直）。

姿势变得驼背。起步、转身和停止都困难；步态变得拖沓，步幅短小，手臂弯曲，抬至腰部，行走时不摆动。步幅加快，患者几乎可以奔跑，避免跌倒（碎步）。由于姿势反射丧失，重心转移导致患者容易向前（推进）或向后（后退）跌倒。

痴呆和抑郁症很常见。可能出现直立性低血压、便秘或泌尿问题。吞咽困难很常见，这可能导致误吸。

患者无法在不同运动之间快速切换。感觉和肌力通常保留。反射正常，但由于严重的震颤和僵硬，可能难以诱发。脂溢性皮炎常见。脑后帕金森综合征可能伴有持续性头部和眼球偏斜（眼动危象）、肌张力障碍、自主神经不稳定和人格改变。

帕金森病导致的痴呆

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ICD-10代码

F02.3. 帕金森病中的痴呆（G20）。

重度帕金森病（大脑锥体外系退行性萎缩性疾病；症状包括震颤、肌肉强直、运动减少）患者中，15%-25%会出现此症状。其中，14%-53%的患者会出现明显的认知功能障碍。 

痴呆症的临床表现并不十分典型。除了帕金森病的神经系统症状外，还可能出现人格改变，主要表现为情绪-动机障碍、动机和活动能力下降、情感贫乏、孤立感，以及出现抑郁-疑病症反应的倾向。在鉴别诊断中，应考虑到血管性（多发性梗塞性）痴呆和脑肿瘤也可能出现类似的临床表现。

帕金森病痴呆症的治疗是具体的。

抗帕金森病疗法主要使用左旋多巴胺类药物，以缓解多巴胺缺乏。此外，还需联合使用抗胆碱能药物（金刚烷胺200-400毫克/天，疗程2-4个月）和单胺氧化酶（MAO）-B受体阻滞剂（司来吉兰10毫克/天，疗程较长）。如果帕金森病患者痴呆是由阿尔茨海默病合并症引起的，则禁用具有胆碱溶解作用的抗帕金森病药物。应避免使用易导致神经阻滞性帕金森综合征的药物。需要注意的是，使用抗帕金森病药物治疗时，精神病副作用的发生率很高：意识模糊、伴有恐惧的精神运动性躁动、幻觉障碍。

预期治疗结果：

• 减少运动障碍；
• 提高患者和照顾他的人的生活质量。

轻度和中度痴呆症的康复措施包括职业治疗、心理治疗和认知训练。与其他类型的痴呆症一样，与患者家属合作并为患者的照护者提供心理支持尤为重要。

病程主要取决于神经系统疾病的严重程度。出现痴呆症时，预后会显著恶化。

帕金森病的诊断

诊断基于临床资料。特征性静息震颤、运动迟缓或肌强直提示帕金森病。帕金森病中的运动迟缓应与皮质脊髓束损伤引起的运动减慢和痉挛相鉴别。后者主要表现为远端肌肉麻痹（无力或瘫痪），并伴有伸肌跖反射（巴宾斯基征）。皮质脊髓束损伤引起的痉挛伴有肌张力增高和深腱反射；肌肉被动拉伸时，肌张力与张力成正比增加，然后突然降低（折刀现象）。

帕金森病的诊断需要其他特征性症状（例如，眨眼次数减少、表情减少、姿势反射受损、特征性步态障碍）的确诊。单纯性震颤而无其他特征性症状则提示帕金森病的早期阶段或其他诊断。老年人的自发运动减少或步态小（风湿性）可能是由抑郁症或痴呆症引起的；这类病例可能难以与帕金森病鉴别。

帕金森病的病因取决于患者的病史和脑影像学检查。创伤性脑损伤、中风、脑积水、药物和毒素暴露以及其他退行性神经系统疾病病史都很重要。

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帕金森病的治疗

帕金森病药物

传统上，第一种药物是左旋多巴，但许多人认为早期使用会加速副作用的发展并降低对药物的敏感性；如果可能的话，他们倾向于不最初开左旋多巴，而是使用抗胆碱能药物、金刚烷胺或多巴胺激动剂。

左旋多巴是多巴胺的前体，它能穿过血脑屏障进入基底神经节，并在那里脱羧生成多巴胺。同时服用脱羧酶抑制剂卡比多巴可阻止左旋多巴的分解代谢，从而减少其剂量，最大程度地减少副作用。

左旋多巴对运动迟缓和肌强直最有效，同时也能显著减少震颤。在轻度病例中，左旋多巴可以使患者恢复到几乎正常的状态，并使卧床不起的患者转为门诊治疗。

左旋多巴的主要中枢副作用包括噩梦、直立性低血压、嗜睡、运动障碍、幻觉或谵妄，尤其在患有痴呆症的老年人中。外周副作用包括恶心、呕吐、多汗、腹部痉挛和心动过速。随着治疗的持续，发生运动障碍的剂量会降低。有时，导致帕金森病症状减轻的最低剂量也会导致运动障碍。

卡比多巴/左旋多巴有多种比例，包括10/100、25/100、25/250、25/100、25/250和缓释50/200毫克片剂。初始治疗以25/100毫克片剂，每日3次服用。每4-7天增加剂量，直至达到最大疗效或出现副作用。通过逐渐增加剂量并在餐中或餐后服用药物（高蛋白饮食可能会影响左旋多巴的吸收）可以最大限度地减少副作用。如果出现外周副作用，则应增加卡比多巴的剂量。通常，左旋多巴需要每日400-1000毫克，每2-5小时分次服用。有时，每日剂量需要增加至2000毫克2。

有时，尽管左旋多巴会导致幻觉或谵妄，但仍必须使用左旋多巴来支持运动功能。精神病有时可以口服喹硫平或氯氮平治疗。它们几乎不会加重帕金森病的症状，或者其加重程度小于其他精神安定剂（如利培酮、奥氮平）。不应开具氟哌啶醇。喹硫平的起始剂量为每天 1-2 次，每次 25 毫克，如果耐受，则每 1-3 天增加 25 毫克，最高可达每天 800 毫克。氯氮平的起始剂量为每天 1 次，每次 12.5-50 毫克，然后增加至每天 2 次，每次 12.5-25 毫克，并每周监测临床血液分析，持续 6 个月，之后每 2 周进行一次血液分析。

1. 左旋多巴与脱羧酶抑制剂苄丝肼和儿茶酚甲基转移酶 (KOMT) 抑制剂的组合也被使用。
2. 使用联合药物苄丝肼/左旋多巴时也采用了类似的策略。

左旋多巴治疗2-5年后，大多数病例会出现运动波动（“开关”现象），这可能是左旋多巴治疗的结果，也可能是原发疾病所致。因此，每次服药后的改善时间缩短，并且可区分从严重运动不能到无法控制的多动症的阶段。传统上，当出现此类波动时，左旋多巴会以最低有效剂量开具，并将两次服药之间的间隔缩短至1-2小时。或者，可以加用多巴胺激动剂，开具左旋多巴/卡比多巴（200/50毫克）和司来吉兰。

对于帕金森病早期阶段的单药治疗，每日1-3次口服100毫克金刚烷胺对50%的病例有效；该药物可进一步增强左旋多巴的疗效。该药物可增强多巴胺能活性和抗胆碱能作用。单药治疗数月后，金刚烷胺通常会失效。与神经安定剂联合使用时，金刚烷胺可缓解帕金森病的病程。金刚烷胺的副作用包括腿部水肿、症状性青斑和意识混乱。

多巴胺激动剂直接激活基底神经节的多巴胺受体。口服溴隐亭1.25-50毫克，每日两次；培高利特0.05毫克，每日1次至1.5毫克，每日3次；罗匹尼罗0.25-8毫克，每日3次；普拉克索0.125-1.5毫克，每日3次。单独使用时，这些药物很少能维持数年以上，但可能在疾病的各个阶段都有效。早期将这些药物与小剂量左旋多巴合用，可延缓异动症和“开关”现象的发生，这可能是因为多巴胺激动剂刺激多巴胺受体的时间比左旋多巴更长。这种刺激方式更符合生理学，能更好地保护受体。多巴胺激动剂在晚期左旋多巴反应减弱或出现“开关”现象时有效。副作用（例如镇静、恶心、直立性低血压、意识障碍、谵妄、精神病）限制了多巴胺激动剂的使用。降低左旋多巴的剂量可减轻多巴胺激动剂的副作用。培高利特罕见地会引发纤维化（胸膜、腹膜后或心脏瓣膜）。

司来吉兰是一种选择性B型单胺氧化酶（MAOB）抑制剂，可抑制大脑中分解多巴胺的两种主要酶之一。有时，在轻度开关现象的情况下，司来吉兰有助于延长左旋多巴的作用。如果早期作为单药治疗使用，司来吉兰可以将左旋多巴的需求延迟约1年。通过在疾病早期激活残留的多巴胺或通过减少多巴胺的氧化代谢，司来吉兰可以减缓疾病进展。与阻断同工酶A和B的非选择性MAO抑制剂不同，每天口服两次5毫克的剂量不会导致食用含酪胺的奶酪后出现高血压危象。虽然司来吉兰本身几乎没有副作用，但它会增强左旋多巴的副作用（例如运动障碍、精神病性影响、恶心），因此需要减少其剂量。

雷沙吉兰是一种新型MAOB抑制剂，不会代谢为苯丙胺，似乎在疾病的任何阶段均有效且耐受性良好。雷沙吉兰是否仅具有对症作用或/和神经保护作用尚不清楚。

抗胆碱能药物可在疾病早期和晚期作为单药治疗，以支持左旋多巴的作用。其中包括口服苯扎托品0.5毫克（夜间服用）至2毫克（每日3次）和苯海索2-5毫克（每日3次）。具有抗胆碱能作用的抗组胺药可有效治疗震颤（例如，口服苯海拉明25-50毫克，每日2-4次，口服奥芬那君50毫克，每日1-4次）。抗胆碱能药物（例如苯扎托品）可缓解因使用精神安定剂引起的帕金森病症状。具有抗胆碱能作用的三环类抗抑郁药（例如，睡前口服阿米替林10-150毫克）与左旋多巴合用有效。抗胆碱能药物的剂量增加非常缓慢。抗胆碱药物的副作用，尤其对老年人来说令人不快，包括：口干、尿潴留、便秘、视力障碍；由于出汗减少而导致的精神错乱、谵妄和体温调节受损。

儿茶酚-O-甲基转移酶 (COMT) 抑制剂（例如恩他卡朋、托卡朋）可抑制多巴胺分解，因此与左旋多巴合用有效。左旋多巴、卡比多巴和恩他卡朋可合用。左旋多巴每剂配伍恩他卡朋 200 毫克，每日一次，但每日剂量不得超过 1600 毫克（例如，如果左旋多巴每日使用 5 次，则恩他卡朋每日配伍 1 克）。托卡朋因对肝脏有毒性，很少使用。

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帕金森病的手术治疗

如果病情在现代疗法下仍持续恶化，则需要考虑手术治疗。首选方法是高频电刺激丘脑底体。对于左旋多巴引起的运动障碍，可进行苍白球后腹侧节段的立体定向破坏术（苍白球切开术）。如果运动迟缓、“开关”现象以及左旋多巴引起的运动障碍持续时间不超过4年，手术可显著减轻相关症状。对于明显的震颤，刺激丘脑内侧腹侧核可能有效。目前正在进行一项可能增加脑内多巴胺含量的治疗方法的实验——胚胎多巴胺神经元移植。

帕金森病的物理治疗

目标是尽可能增加帕金森病患者的日常活动。规律的锻炼计划或物理治疗有助于改善患者的身体状况，并教会他们应对策略。由于帕金森病、抗帕金森病药物以及活动量减少，便秘较为常见，因此应遵循高纤维饮食。膳食补充剂（例如车前子）和温和的泻药（例如，每日一次，口服 10-20 毫克比沙可啶）可能有所帮助。