对女性生殖器的手术干预

对女性生殖器官的外科手术干预主要通过两种方式进行：经腹部（腹壁）或经阴道。

妇科手术入路方法

经腹部（腹壁）		经阴道（阴道）
剖腹手术	腹腔穿刺术
中位数较低 耻骨上横动脉（根据 Pfannenstiel） 横髂间（根据 Cherny）	腹腔镜检查 开放式腹腔镜检查	前阴道切开术 后阴道切开宫腔镜检查

剖宫产期间可通过腹膜外途径进入子宫下段，发生化脓性并发症的风险很高。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

下正中开腹手术

切口沿耻骨中线向肚脐方向延伸。部分病例为了便于操作及腹腔修复，切口会向左延伸，绕过肚脐。

切开皮肤和皮下脂肪后，外科医生用钳子夹住出血的血管并结扎，或者更合理地说，凝固它们。暴露腱膜后，用手术刀沿1厘米长的纵向将其切开，然后用剪刀沿着切口的整个长度完全切开。用手指沿着整个切口展开直肌，或者切断直肌的一个鞘。

然后切开腹横筋膜，牵开腹膜前组织，暴露腹膜壁层，并用两把镊子将其打开。注意不要用镊子夹住相邻的肠管和网膜。沿切口全长解剖腹膜后，即可界定腹腔。

打开腹腔后，将浸泡在等渗氯化钠溶液中的餐巾（毛巾）插入腹腔，检查盆腔器官并将其与肠管和大网膜分离。

手术完成后，逐层缝合解剖的腹壁，用可吸收缝合材料连续缝线缝合腹膜，从上角开始。

使用相同或单独的缝合线将左右直肌对齐。

纵向切口缝合腱膜尤为重要，因为缝合的彻底性会影响术后愈合和疝气的发生。腱膜修复需使用合成不可吸收线单独缝合。皮下脂肪缝合需使用可吸收缝合线单独缝合。皮肤缝合需使用单独的丝线。

Pfannenstiel 剖腹手术（耻骨上横行剖腹手术）

沿耻骨上皮褶解剖腹壁。暴露后，用手术刀沿中线横向解剖腱膜，切口距中线左右两侧不超过2cm。然后，先向右、再向左钝性分离腱膜，使其与下伏腹直肌分离。应以新月形切口向右和向左延伸解剖腱膜，切口应较陡，以便将来最大程度地进入盆腔器官进行手术。只能用锐器沿中线切断腱膜。这样切断的腱膜应呈楔形，基部距脐环2-3cm。

采用钝性或锐性分离腹直肌，打开腹横筋膜，暴露腹膜壁层。腹腔的打开和界定方法与下正中开腹手术相同。

进行 Pfannenstiel 切口时，必须记住浅腹壁动脉和浅旋髂动脉的解剖和位置，它们位于干预区域，需要特别小心止血，最好采用缝合和结扎。

腹前壁修复如下。腹膜缝合方法与下中线开腹手术相同，腹直肌使用连续扭结或打结缝合线，为避免损伤下腹壁动脉，针头不应插入肌肉深处。缝合腱膜切口时，必须缝合所有四片筋膜。腹直肌和腹斜肌位于伤口外侧。皮下脂肪组织使用可吸收缝合线单独缝合。皮肤修复采用皮内连续缝合或单独丝线缝合。

正确实施的Pfannenstiel切口能够充分接触盆腔器官，从而进行几乎任何规模的干预，并且相较于其他切口，其优势毋庸置疑：它有利于术后对患者进行积极的管理，且术后疝气和肠膨出较少见。目前，此类开腹手术在妇科手术中较为常见，几乎所有医疗机构均有开展。

对于生殖器癌症、化脓性炎症，且瘢痕粘连改变明显的病例，不建议采用这种剖腹手术方法。如果再次进行剖腹手术，切口通常沿原有疤痕进行。

切尔尼开腹手术（横向髂间开腹手术）

这种切口相对于 Pfannenstiel 切口的优势在于，即使皮下脂肪过多，也可以广泛地接触盆腔器官。

在耻骨上方4-6 cm处横向切开皮肤及皮下脂肪。沿同一方向切开腱膜，其边缘向外圆。横切并结扎两侧腹壁下动脉，然后横切双侧腹直肌。切开腹横筋膜后，横向切开腹膜。切口缝合如下：

• 使用可吸收缝合材料从右到左连续缝合腹膜以恢复腹膜；
• 使用可吸收缝合材料对腹直肌进行单独的 U 形缝合；
• 腱膜、皮下脂肪和皮肤的缝合方法与 Pfannenstiel 切口相同。

剖腹手术并发症及预防

所有类型的开腹手术均存在损伤膀胱尖的风险。术前强制引流尿液以及在解剖壁层腹膜时进行仔细的视觉控制，可以预防此类并发症。

耻骨上横切口可能发生的一个危险并发症是损伤股三角底部的大血管。股动脉和股静脉以及腰腹股沟神经穿过此处的血管陷窝。这些血管占据了陷窝外侧三分之二的区域，内侧三分之一的区域称为股环，充满脂肪组织和淋巴管。为了预防这些并发症，切口应始终位于腹股沟韧带上方。

横切口的并发症之一是血肿形成。下腹壁动脉结扎不充分或其分支损伤非常危险，尤其是在切尔尼切口的情况下。在这种情况下，漏出的血液很容易沿着腹膜前组织蔓延，几乎不会遇到任何阻力。因此，血肿的体积可能相当大。只有正确的手术技巧以及通过缝合和结扎血管进行最彻底的止血，才能避免这种并发症。

[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]

妇科手术并发症

妇科患者手术治疗过程中出现并发症的性质取决于：

• 操作类型；
• 肿瘤的大小、位置；
• 进行干预的解剖区域的血液供应特征。

腹部手术治疗子宫及附件肿瘤时，可能损伤输尿管，输尿管与阔韧带基底部的子宫动脉相交；分离膀胱时，特别是当肌瘤结节位于子宫前表面时，可能损伤膀胱；术中止血不充分，可能造成宫旁血肿。

术后早期，结扎线从大血管滑落时，可能会发生内出血；膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘，以及上述泌尿系统器官受伤或被缝合线卡住时，尤其是使用合成的不可吸收缝合线时。小骨盆和腹腔内明显的粘连，在分离粘连和粘连处时，可能会造成肠道损伤。

在阴道手术中，如果介入过程中止血不当，则存在损伤膀胱和直肠壁的风险，以及术后阴道壁和/或会阴血肿的风险。

近年来出现的新型医疗技术使得利用腹腔镜技术进行腹部妇科手术成为可能。在妇科实践中，腹腔镜手术的实施步骤与经开腹手术的实施步骤基本相同。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]