女性复发性膀胱炎 - 治疗
該文的醫學專家
最近審查:04.07.2025
女性复发性膀胱炎的治疗应综合治疗(病因和发病机制),主要目的是消除下尿路感染频繁复发的原因。
膀胱炎是一种传染病,因此,没有病原体就不会发生感染。
目前,已开发出基于病因学证据的保守治疗女性复发性膀胱炎的方案。病因学治疗方法包括手术治疗女性复发性膀胱炎,旨在纠正解剖学改变并消除尿动力学障碍的病因。
对于膀胱颈组织出现明显增生性改变的女性,复发性膀胱炎需进行外科手术治疗,以消除梗阻并恢复正常解剖结构:尿道切开术、膀胱颈电切术(TUR)。药物治疗前联合进行尿道内切开术和膀胱颈电切术有助于提高疗效。对于伴有慢性膀胱炎的膀胱颈和近端尿道假息肉病,首选经尿道膀胱颈和近端尿道电汽化术,以消除病因,并作为综合治疗的重要组成部分,该疗法已使疗效提高1.98倍。
如果发现尿道异位,建议进行尿道转位手术矫正尿道位置,并分离尿道粘连。
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女性复发性膀胱炎的抗菌治疗
女性复发性膀胱炎的病因治疗是抗菌治疗。
抗菌药物的选择应基于微生物学研究数据。对于急性单纯性膀胱炎,应优先考虑短期抗菌治疗(3-5天);对于慢性复发性膀胱炎,为了彻底清除病原体,抗生素治疗疗程至少应为7-10天。
根据欧洲和美国泌尿协会关于治疗泌尿道感染的建议,对于患有急性膀胱炎的成年非孕妇女性,标准经验性抗菌治疗包括复方新诺明(磺胺甲恶唑+甲氧苄啶)或甲氧苄啶(在该地区耐药率未超过10-20%的情况下)。在对这些药物有耐药性的情况下,首选药物是口服氟喹诺酮类药物,连服三天,呋喃妥因(连服七天),磷霉素和氨丁三醇(单剂量3克)。儿童处方抑制剂保护的青霉素和第一至第三代头孢菌素(口服),孕妇处方第一至第三代头孢菌素,磷霉素氨丁三醇(单剂量),呋喃妥因(妊娠中期)。所有上述药物均在门诊口服。对于复发性尿路感染,应根据细菌学检查中分离出的病原体及其对抗生素的敏感性,进行抗菌治疗。
在国际ARESC研究中,磷霉素、氨丁三醇、呋喃妥因和环丙沙星被认为是病原菌敏感性超过90%的药物。因此,根据最新研究,经验性治疗通常使用3克磷霉素和氨丁三醇、呋喃妥因(疗程5天)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星、诺氟沙星,疗程3天)。全身性氟喹诺酮类药物(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星)被认为是治疗复发性尿路感染的首选药物。它们对大肠杆菌和其他革兰氏阴性泌尿系统感染病原菌具有极高的活性,并在组织和血清中达到高浓度。
UTIAP-1 和 UTIAP-11 研究(2004 年)发现大肠杆菌对氨苄西林和复方新诺明具有较高的耐药性,因此不推荐使用这些药物治疗泌尿道感染。复方新诺明仅在大肠杆菌耐药率不超过 20% 的地区才被允许使用。如果没有关于当地抗生素耐药性的信息,则不应使用该药物。
非氟喹诺酮类药物——吡哌酸和奥索利酸,由于病原体耐药性高,已失去其主要治疗作用。它们被定位为在恢复期治疗无并发症尿路感染的药物。
如果检测到性传播感染,则会开具一个疗程的抗菌治疗,包括大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类药物,旨在根除病原体。之后会进行对照细菌学研究。
尽管现代抗菌和化疗药物可以通过长期低剂量预防性用药快速有效地抑制尿路感染复发并降低其发病率,但抗菌治疗仍存在许多问题。治疗尿路感染的另一种方法是通过口服免疫治疗药物来刺激患者自身对抗致病菌群的免疫机制。其中一种免疫治疗药物是通过对某些大肠杆菌菌株的碱性水解物进行分馏而获得的冻干蛋白提取物。大肠杆菌细菌裂解物 (uro-Vaxom) 以胶囊形式提供,每粒胶囊含有 6 毫克标准化级分。使用该药物刺激非特异性免疫防御机制是一种可接受的替代方法,其效果与低剂量长期化学预防一样有效,后者被认为是预防尿路感染的普遍接受的方法。该药物的服用方法为:每日空腹服用一粒胶囊,持续3个月;之后,每月每日空腹服用一粒胶囊,持续10天(疗程为6个月)。建议在接受特定治疗后服用该药物。
在考虑治疗女性复发性膀胱炎时,必须注意使用多价噬菌体,这对于对多种抗菌药物过敏或存在多重耐药病原体的患者尤为重要。尽管缺乏关于化脓性噬菌体使用的安慰剂对照研究,但这些药物的临床有效性毋庸置疑。
草药利尿剂可用于预防尿路感染复发,并用于门诊随访治疗。Canephron H1 是一种复合草药,包含矢车菊(龙胆科)、独活草(伞形科)和迷迭香(唇形科)。它具有多种功效:利尿、解痉、抗炎、抗氧化、抗菌和保护肾脏。该药物可增强抗菌疗法的疗效,并延长慢性尿路感染的无复发期。每日三次,每次 50 滴或两粒糖衣片,持续 2-3 个月。
除一般治疗方法外,还可滴注氢化可的松混悬液、肝素钠等与膀胱壁糖胺聚糖结构相似的粘多糖,有助于恢复膀胱壁的完整性,稳定肥大细胞。
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女性复发性膀胱炎的治疗原则
对于频繁复发且无并发症的泌尿道感染患者(6个月内发作超过两次,1年内发作超过三次),应进行预防性治疗。预防性抗菌治疗主要有4种方法:
- 长期预防性使用低剂量氟喹诺酮类药物(诺氟沙星200毫克,环丙沙星125毫克,培氟沙星800毫克/周),或呋喃妥因(50-100毫克),或复方新诺明(240毫克),或磷霉素和氨丁三醇(3克),每十天一次,持续3个月。妊娠期间,建议使用头孢氨苄(125毫克/天)或头孢克洛(250毫克/天)。
- 对于复发性单纯性尿路感染患者,建议在性交后服用该药。这种预防性方案可减少药物剂量、不良反应的发生率以及耐药菌株的产生。
- 对于复发率极低且无法就医的单纯性尿路感染患者,建议自行服用抗菌药物。为确认病原体已清除,建议在停药后1-2周进行尿液细菌学检查。
- 对于绝经后女性,若无禁忌症(例如存在激素依赖性肿瘤),建议在尿道周围或阴道内使用含雌激素的激素乳膏。这类患者的治疗应包括使用局部激素药物(排除内生殖器官的激素依赖性肿瘤后),例如雌三醇(阴道内注射),以恢复雌激素水平。每日使用栓剂或乳膏,持续数周,之后每晚隔日使用一枚栓剂,持续一周,之后过渡到维持疗程(每周两次,持续一年或更长时间)。应进行动态观察,以便及时诊断内生殖器官的激素活性疾病。
- 严格遵守侵入性泌尿外科手术的适应症,并在进行手术前强制使用抗生素预防。
当排除性传播感染、生殖器炎症性疾病和尿道外口位置异常等危险因素时,性交后膀胱炎的药物预防是有效的。
慢性膀胱炎很少是一种独立的疾病。因此,需要采取综合的诊断方法(明确病因)、治疗方法(包括病因和发病机制)和预防方法。
白斑病是可见黏膜(口腔、泌尿器官、宫颈等)上的白色斑点。对白斑区域的形态学检查可发现移行上皮化生为复层鳞状上皮(有时伴有角质化)。自从首次描述膀胱白斑病以来,人们提出了各种关于其起源的理论:胚胎发育缺陷、特定感染(结核病、梅毒)的影响、维生素 A 缺乏。这些假设现在已被推翻。长期以来,膀胱白斑病起源的炎症理论被接受,PA Herzen(1910)也支持该理论。然而,国外形态学家的著作表明,上皮化生伴有皮下组织水肿和血管扩张,但没有明显的炎症。许多作者将膀胱白斑与其他部位病变类比,视为癌前病变,然而,目前尚无关于膀胱白斑向癌症转变的可靠观察。根据现代研究,膀胱白斑是一种病理过程,其特征是复层鳞状上皮主要功能受损(缺乏糖原形成和角化,而这些在正常情况下是不存在的)。
以上数据证实了泌尿生殖系统感染(沙眼衣原体、解脲支原体、淋病奈瑟菌、生殖支原体、阴道毛滴虫、I型和II型单纯疱疹)在女性尿道炎和膀胱炎病因中的作用。同时,已有研究表明,泌尿生殖系统感染的病原体会对泌尿道组织造成异常的炎症损伤,这与非特异性微生物群(大肠杆菌等)引起的损伤不同。科学论文表明,感染渗透到尿路上皮后,会持续出现各种形式的营养不良性损伤:棘层细胞的空泡性、气球样和网状营养不良,以及小灶性棘层松解症和海绵状囊泡的形成。鳞状细胞化生灶常与无增生征象的移行上皮相结合,但更常与增生性尿路上皮相结合。在增生性和非增生性移行上皮中,可观察到浅层伞状细胞的分离和脱落。已有研究表明,在伴有或不伴有菌尿的持续性排尿困难和尿急患者中,膀胱镜活检可检测到不同程度的鳞状细胞化生,并伴有黏膜下纤维化。值得注意的是,患者未见菌尿,但形态学改变明显。感染是尿路上皮损伤和化生形成的病因,而感染的进一步改变独立于感染而发生,并导致持续性排尿困难。鳞状细胞化生患者上皮通透性增加,在膀胱生理性充盈的情况下,尿路上皮无法进行适应性重建,导致尿液成分扩散至间质,出现尿频疼痛、耻骨上部疼痛、尿道疼痛等。膀胱白斑病的主要发病机制被认为是泌尿生殖系统感染导致膀胱壁正常糖胺聚糖层被破坏。即使经过一系列特定的抗菌治疗后病原体被清除,临床症状仍会持续存在。
因此,鉴于原发性无并发症尿路感染和在无症状泌尿生殖系统感染的背景下发生的炎症性泌尿系统疾病结构中经常复发的慢性过程的比例不断增加,后者在无并发症尿路感染发病机制中的病因作用需要进一步研究和制定针对此类患者的治疗策略。
有资料显示,2005年至2007年间,70名16至40岁、患有复发性尿路感染和持续性排尿困难的女性患者接受了检查。所有患者均接受了尿液常规分析和细菌学检查。为了诊断性传播感染,研究人员对宫颈和尿道两个生物群落进行了PCR血清学诊断研究。所有患者均接受了阴道检查和奥唐奈尔试验。54名病程超过两年的女性接受了膀胱镜检查。44名(63%)患者的尿液细菌学检查检测到微生物生长,其中30份(43%)样本分离出大肠杆菌。 PCR 方法在 51 名(73%)患者中检测到 STI 病原体:解脲脲原体(细小生物型)-24 名(34%),沙眼衣原体,I 型、II 型单纯疱疹 -16 名(23%);其余患者被发现患有混合感染。在阴道检查中,24 名患有复发性尿路感染的女性查出尿道外口阴道异位。在接受膀胱镜检查的患者中,4) 26 名被诊断患有膀胱颈和膀胱三角白斑,形态学表现为上皮鳞状细胞化生和糖胺聚糖层破坏。两名女性查出鳞状细胞乳头状瘤,三名接受检查的女性发现膀胱颈假息肉。
尽管膀胱白斑的内镜图像颇具特征性(“融雪状”),但仍需通过组织学确诊。应与鳞状细胞乳头状瘤进行鉴别诊断,在少数情况下,还需与膀胱癌进行鉴别诊断。
通过形态学确诊后,即可进行治疗。白斑的病因治疗被认为是根除性传播感染病原体。
遗憾的是,受损的尿路上皮无法修复,单靠抗菌疗法也无法改善临床症状。可能需要持续治疗以修复受损的糖胺聚糖层。目前,针对此类患者,正在进行外源性糖胺聚糖类似物(肝素钠、透明质酸、硫酸软骨素、戊聚糖多硫酸钠等)膀胱内给药的临床试验。初步数据证明了该治疗方法的高效性。仅当治疗无效或存在假息肉时,才进行经膀胱电切术 (TUR)。
复发性尿路感染的治疗
- 女性复发性膀胱炎的病因治疗。
- 矫正解剖异常。对于在尿道外口“阴道化”的背景下患上慢性膀胱炎的患者,建议在慢性病程加重的情况下进行尿道转位和尿道粘连分离。
- 性传播感染的治疗。首选药物:大环内酯类(交沙霉素、阿奇霉素、麦迪霉素)、四环素类(强力霉素)、氟喹诺酮类(莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星)。
- 性交后预防。
- 治疗炎症和菌群失调的妇科疾病。
- 纠正卫生和性因素。
- 纠正免疫紊乱。使用非特异性免疫调节剂(二氧甲基四氢嘧啶0.5克,每日3次,疗程20-40天)。
- 女性复发性膀胱炎的局部治疗。膀胱内输注粘多糖(25,000单位肝素钠,每日一次,持续10天)。粘多糖的结构类似于膀胱壁的糖胺聚糖,有助于恢复膀胱的完整性并稳定肥大细胞。
- 利尿剂和草药组合药物(Kanefron)被用作预防尿路感染复发的方法以及门诊后续治疗阶段的方法。
- 女性复发性膀胱炎的病因治疗是抗菌治疗。
- 持续时间长达7-10天。
- 选择药物时必须考虑到分离的病原体对抗菌药物的敏感性。
- 处方具有杀菌作用的抗生素:
- 对于无并发症的下尿路感染(如果排除性传播感染),使用磷霉素、氨丁三醇、氟喹诺酮类药物(诺氟沙星)和呋喃妥因;
- 在存在性传播感染的情况下,首选药物是大环内酯类(交沙霉素、阿奇霉素、麦迪霉素)、四环素类(强力霉素)、氟喹诺酮类(莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星)。
- 当检测到生殖器疱疹时,对女性复发性膀胱炎的抗病毒治疗:阿昔洛韦,伐昔洛韦,泛昔洛韦。
- 使用 Uro-Vaxom 进行免疫生物治疗。
最有前景的药物之一是Lavomaks(替洛龙),这是一种口服有效的合成低分子干扰素诱导剂。该药物具有免疫调节和抗病毒作用。Lavomaks的免疫调节作用数据表明,它适用于治疗各种伴有免疫缺陷状态的感染性和非感染性疾病,尤其是慢性复发性膀胱炎。该药物的免疫调节活性还体现在增强细胞免疫通路的活性上。
作为综合治疗的一部分,药物 Lavomaks 可以促进膀胱炎临床症状更快消失。
在慢性膀胱炎的治疗中加入 Lavomaks 药物有助于减少复发的频率。
该药物不发生生物转化,不会在体内蓄积。
用于治疗膀胱炎的Lavomaks处方方案如下:第一天,每次0.125克,每日两次;之后,每48小时一次,每次0.125克。疗程为1.25克(10片)。之后,预防性用药,每周一次,每次0.125克,持续6周。预防性疗程为0.75克。
治疗疱疹感染时,Lavomaks 的处方方案如下:前两天每次 0.125 克,48 小时后每次 0.125 克。疗程剂量为 2.5 克。
治疗衣原体感染,方案如下:前两天每日0.125克,48小时后减量至1.25克。