女性复发性膀胱炎 - 病因和发病机制

超过 95% 的单纯性尿路感染是由单一微生物引起的。最常见的病原体是革兰氏阴性肠道细菌，通常是大肠杆菌（占 70% 至 95%）。其次是腐生葡萄球菌（占所有单纯性尿路感染的 5% 至 20%），这种菌在年轻女性中分离率略高。女性复发性膀胱炎的病原体中，克雷伯菌属和奇异变形杆菌的感染较少见。在 1% 至 2% 的单纯性尿路感染病例中，病原体是革兰氏阳性菌（B 组和 D 组链球菌）。结核分枝杆菌和罕见的淡色密螺旋体也可引起膀胱炎。然而，在 0.4% 至 30% 的病例中，患者尿液中未检测到致病菌群。泌尿生殖系统感染（沙眼衣原体、解脲支原体、淋病奈瑟菌、人型支原体、阴道毛滴虫）无疑是女性尿道炎和膀胱炎的病因之一。有科学证据表明，例如，解脲支原体通常与其他致病性（机会性）微生物相互作用，炎症过程的发展取决于其播散的程度。在这方面，有数据表明，约 80% 的性活跃年龄健康女性的泌尿生殖器官被解脲支原体定植，在某些情况下，解脲支原体似乎能够发挥致病性，这一点至关重要。解脲支原体感染作为一种传导媒介，促进泌尿生殖器官被机会性微生物（内源性和外源性）污染，并促使后者发挥致病性。

无并发症的尿路感染的特点是复发，90% 的病例与再感染有关。已证实，50% 的女性膀胱炎发作后一年内会复发，27% 的年轻女性会在 6 个月内复发，50% 的患者每年复发超过三次。如此高的复发率可以通过以下因素解释：

• 女性身体的解剖和生理特征 - 尿道短而宽，靠近自然感染宿主（直肠，阴道）；
• 经常伴随妇科疾病、阴道炎症过程、导致阴道菌群失调和其中致病菌群增殖的激素紊乱；
• 遗传易感性；
• 引起尿道和膀胱感染过程的革兰氏阴性微生物利用菌毛和绒毛粘附于上皮细胞的能力；
• 性交频率和所用避孕方法的特点。

最完整的膀胱炎分类被认为是 AV Lyulko 分类，该分类考虑了病因和发病机制、炎症过程的流行程度、疾病的临床表现以及膀胱壁的形态变化。

根据女性复发性膀胱炎发病机制的特点：

• 基本的：
• 次要的。
• 化学；
• 热的;
• 有毒的;
• 药品;
• 神经源性；
• 辐射;
• 更年期；
• 术后；
• 寄生：
• 病毒性的。

下游：

• 辛辣的;
• 慢性（潜伏性、复发性）。

根据炎症过程的普遍程度：

• 扩散：
• 局灶性（宫颈炎、三角炎）。

根据形态变化的性质和深度：

• 辛辣的：
  • 卡他性；
  • 出血性的；
  • 造粒：
  • 纤维蛋白：
  • 溃疡性；
  • 坏疽的；
  • 蜂窝织炎。
• 慢性的：
  • 卡他性；
  • 溃疡性；
  • 息肉；
  • 囊性；
  • 结壳；
  • 坏死的。

建议对慢性膀胱炎进行以下分类。

• 慢性潜伏性膀胱炎：
  • 慢性潜伏性膀胱炎，潜伏期稳定（无症状、实验室和细菌学数据，仅通过内窥镜检查发现炎症过程）；
  • 慢性潜伏性膀胱炎，罕见恶化（急性炎症激活，每年不超过一次）;
  • 潜伏性慢性膀胱炎，经常发作（每年两次或两次以上，如急性或亚急性膀胱炎）。
• 慢性膀胱炎（持续性）本身 - 实验室和内窥镜数据呈阳性，在没有侵犯膀胱储存功能的情况下症状持续存在。
• 间质性膀胱炎（IC）是一种持续性疼痛综合征，临床症状明显，有时伴有膀胱储存功能下降。

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间质性膀胱炎

间质性膀胱炎是一种独立的疾病类型，需要单独考虑。

女性膀胱感染和膀胱炎发生率更高的原因之一被认为是她们排尿的特殊性：排空膀胱时尿液的旋转流体动力学可能伴有膀胱感染（尿道膀胱反流）。

据俄罗斯研究人员介绍，高达59%患有慢性非特异性下尿路炎症的女性有膀胱下梗阻的体征。在大多数情况下，梗阻区位于膀胱颈和尿道近端。有研究表明，纤维上皮息肉会引发膀胱内出血（IVO），导致长期膀胱炎女性出现继发性膀胱憩室、输尿管肾积水和慢性肾盂肾炎。衣原体和支原体可引起急性和慢性膀胱炎，并伴有粘膜增生性改变。实验证明，将尿素脲引流菌（U. urealiticum）引入大鼠膀胱可引发炎症过程，并伴有鸟粪石膀胱结石的形成和粘膜损伤（主要是增生性损伤）。此外，泌尿生殖系统感染在女性复发性膀胱炎和非阻塞性肾盂肾炎病因中的作用已得到实验和临床证实。一些数据显示，83%的肾盂肾炎患者和72%的复发性膀胱炎患者通过PCR检测出泌尿生殖系统感染。女性膀胱上行感染的概念已得到众多国内外研究人员的证实。

由于各种原因、泌尿生殖系统感染以及合并妇科疾病，生殖器官黏膜屏障功能受损，导致细菌在这些区域定植，并为尿道外口（通常是远端）形成感染灶创造条件。考虑到女性生殖器官合并感染性疾病，可以推测存在抗感染因子失代偿的可能性，并为包括尿素脲（U. urealiticum）在内的微生物入侵膀胱创造条件。

细菌侵入膀胱并不被认为是炎症过程发展的主要条件，这一点已被临床和实验研究证实。女性膀胱具有显著的抵抗力，这是由于健康女性体内有多种持续有效活性的抗菌机制所致。尿路上皮会产生并分泌一种粘多糖物质到表面，覆盖细胞表面并形成一层保护层，起到抗粘附的作用。这层保护层的形成是一个激素依赖性过程：雌激素影响其合成，孕酮影响上皮细胞对其的分泌。正常情况下，尿液具有抑菌作用，这是由于尿液的pH值较低、尿素浓度和渗透压较高。此外，尿液中可能含有特异性或非特异性的细菌生长抑制剂IgA、G和sIgA。

然而，细菌粘附于尿路上皮细胞是泌尿道感染发展的重要致病因素之一。它通过两种方式实现：

• 通过联合的糖萼与宿主细胞共存（持久性）；
• 糖萼受损并与细胞膜接触。

粘附性微生物通常无法检测到，因为它们不会在培养基中形成菌落。因此，它们在复发性感染发展中的作用被低估了。致尿道大肠杆菌菌株含有决定细菌粘附能力的蛋白质结构（粘附素、菌毛蛋白）。微生物通过菌毛相互结合，并转移遗传物质——质粒，所有毒力因子都通过质粒运输。致尿道大肠杆菌菌株的粘附素（菌毛和非菌毛）有所不同。不同类型的粘附素（P、S、AFA）对不同类型的上皮具有趋向性。携带粘附素P的大肠杆菌菌株与尿道移行上皮和鳞状上皮紧密生长，并表现出对肾实质的趋向性。一种致尿道大肠杆菌菌株可以合成基因不同的粘附素。细菌保护特性的多样性决定了微生物在人体泌尿生殖系统中持续存在的可能性。大生物体的遗传因素决定了复发性泌尿道感染的易感性以及黏膜上针对各种微生物的特异性受体的存在。

对于在性交过程中出现“尿道阴道化”的女性，尿道上皮层可能受损，这为肠道和阴道菌群的定植创造了条件。为了排除尿道外口位置异常，患者应接受妇科医生的检查。临床检查还包括评估阴道前庭粘膜、尿道外口的状况，并通过奥唐奈尔试验（将手的食指和中指插入阴道口，向外侧伸展，同时向阴道后壁施加压力）确定其形态。同时，还要评估处女膜环残留物的僵硬程度，性交过程中处女膜环残留物会导致尿道在阴道内移位，以及处女膜环的扩张程度（处女膜环是下尿路持续感染的一个因素，会导致慢性膀胱炎的发生和复发）。通过触诊评估尿道和尿道旁组织的状况。

在 15% 的病例中，尿频尿痛可能是由阴道炎引起的。

抗菌治疗的不合理性和不合理性是导致病程慢性化、免疫调节机制紊乱的因素，重复使用同一组抗生素容易导致耐药菌株的形成。

膀胱炎的发生往往与外科手术后膀胱插管有关。应特别注意在没有充分指征的情况下频繁进行膀胱插管操作的危险性。膀胱内操作（例如，用导尿管取尿液进行细菌学分析）也可能导致慢性膀胱炎，这种疾病由医院内多种微生物群落引起，难以治疗。

慢性膀胱炎可发生在膀胱肿瘤、中枢性麻痹、尿道狭窄、结核病和既往损伤的背景下。

慢性膀胱炎的病理过程通常涉及膀胱壁所有三层，导致膀胱壁急剧增厚。膀胱的生理容量显著降低。与急性膀胱炎类似，病变部位位于膀胱Lieto三角和膀胱底部，主要集中在膀胱口和膀胱颈周围。