与年龄有关的屈光变化

为了理解与年龄有关的屈光变化的本质，必须考虑到眼睛的光学装置相对于视网膜的屈光力主要取决于前后轴的长度和调节装置的状态。

在与年龄有关的屈光变化的总体趋势中，可以区分出两个阶段：眼睛的远视（静态屈光减弱） - 在幼儿期和30至60岁期间，以及近视的两个阶段（静态屈光增加） - 在生命的第二和第三个十年以及60岁以后。

首先，有必要详细研究远视和近视屈光与年龄相关的变化模式。远视患者对这种调节变化最为敏感。如上所述，远视患者的调节机制始终处于开启状态，即在检查近处和远处物体时都处于开启状态。远视总量由潜在远视（由调节张力补偿）和明显远视（需要矫正）组成。由于调节装置的年龄相关疾病，这些成分的比例会发生变化：随着年龄的增长，明显远视的严重程度会增加。换句话说，屈光不正不会加重或出现（这是患者主观评估这些变化的方式），而是会表现出来。同时，眼睛主要解剖和光学元件的参数（前后轴长度、角膜屈光度）不会发生变化。

近视发展机制截然不同，临床实践中经常观察到近视进展现象。该过程的主要解剖基础是眼球前后轴长度的逐渐增加。

近视可以是先天性的，在学龄前儿童中即可出现，但最常发生在学龄阶段，并且随着学龄的增加，患有近视的学生数量也会增加，近视程度也往往会加重。到成年时，约有五分之一的学龄儿童由于近视而在一定程度上限制了他们的职业选择。近视的加重可能导致严重的不可逆的眼部病变和严重的视力丧失。

ES Avetisov（1975）指出了近视发展机制的三个主要环节：

1. 近距离视觉工作——调节能力减弱；
2. 遗传倾向；
3. 巩膜减弱——眼压升高。

前两个环节在近视发展的初期就已开始起作用，但各自的参与程度可能有所不同。第三个环节通常处于潜在状态，在近视发展阶段才显现出来，并促使近视进一步发展。近视屈光的形成可能就是从这个特定的环节开始的。

随着调节能力的减弱，近距离的视觉工作量增加，眼睛将难以承受。在这种情况下，身体会被迫改变眼睛的光学系统，使其适应近距离工作，而无需承受调节压力。这主要通过在眼睛生长和屈光形成过程中延长眼睛的前后轴来实现。不利于视觉工作的卫生条件对近视发展的影响仅限于使调节变得更加复杂，并促使眼睛过于靠近视觉工作对象。在这种发展机制下，近视通常不超过3.0屈光度。

调节功能减弱可能是由于先天性形态缺陷、睫状肌训练不足或全身疾病的影响。睫状肌供血不足也是调节功能减弱的原因之一。其功能下降会导致眼部血液动力学进一步恶化。众所周知，肌肉活动是血液循环的强大激活剂。

近视的遗传类型有两种：常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传。这两种遗传类型的频率差异很大。第二种类型在近亲结婚比例较高的群体中尤为常见。常染色体显性遗传的近视发病年龄较晚，病程较轻，而且通常不会达到很高的程度。常染色体隐性遗传的近视具有表型多态性、发病较早、进展和并发症倾向较大、常合并多种先天性眼病，并且下一代的近视病程比上一代更为严重。

当巩膜因纤维生成障碍而变弱时（这种障碍可能是先天性的，也可能是由身体的一般疾病和内分泌变化引起的），会导致眼球对生长刺激的反应不足，并在眼压的影响下逐渐伸展。在没有巩膜无力的情况下，眼压本身（即使升高）不会导致眼球伸展。不仅静态眼压重要，而且动态眼压也很重要，即身体或头部运动时眼内液体的“紊乱”。行走或进行任何与视觉控制相关的工作时，这些运动主要沿前后方向进行。由于眼前部存在一个“调节环”形式的障碍物，因此“紊乱”期间的眼内液体主要影响眼球后壁。此外，一旦眼球后极呈现出更凸的形状，根据流体动力学定律，它就成为阻力最小的地方。

眼球过度伸长主要对脉络膜和视网膜产生负面影响。这些组织分化程度更高，可塑性不如巩膜。它们的生长存在生理极限，超过该极限，这些膜就会发生拉伸变化，并导致营养障碍，而这恰恰是高度近视并发症发生的根源。眼部血液动力学的降低也会导致营养障碍的发生。

先天性近视的发病机制已得到明确。根据其成因，可分为三种类型：

• 先天性近视，是由于屈光解剖学和光学成分之间的差异造成的，这种差异是由于眼轴相对较长，而其光学介质（主要是晶状体）的屈光力相对较强所致。如果巩膜没有无力，这种近视通常不会加重：在生长发育过程中，随着眼球的伸长，晶状体的屈光力会代偿性下降；
• 由于巩膜薄弱、弹性增强而导致的先天性近视。此类近视进展迅速，是预后最不利的近视类型之一；
• 先天性近视伴有各种眼球畸形。此类病例中，由解剖和光学异常引起的近视屈光不正，与各种眼部病理改变和发育异常（斜视、眼球震颤、眼球膜缺损、晶状体半脱位和部分混浊、视神经部分萎缩、视网膜退行性病变等）相结合。随着巩膜的弱化，此类近视可能会加重。

至于60岁以上人群屈光度向近视转变的问题，并非所有作者都注意到了这一点。这种转变究竟是自然的年龄相关趋势，还是由于接受检查的人群中早期白内障患者数量相对较多（众所周知，早期白内障的特征是晶状体肿胀，屈光力增强）所致，目前仍未得到解答。

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