阿米巴病 - 病因和发病机制

阿米巴病的病因

引起阿米巴病的病原体是溶组织内阿米巴，该病原体属于原生动物界、肉足亚型、根足纲、阿米巴目、溶组织内阿米巴科。

溶组织阿米巴原虫的生活史包括两个阶段：营养期（滋养体）和休眠期（囊肿）。小型营养期（管腔型，或称微小型）尺寸为7至25微米。细胞质很少被划分为外质和内质。这种无致病性的共生型生活在人类结肠腔内，通过内吞作用摄取细菌，具有移动性，并进行营养繁殖。组织型（20-25微米）存在于宿主受感染的组织和器官中。它具有椭圆形的细胞核、边界清晰的玻璃状外质和颗粒状内质，具有很强的移动性，并形成宽而钝的伪足。大型营养期（大型型）由组织型形成。变形虫体呈灰色圆形，体型较大（移动时可达60微米或更大），外质浅色，内质呈颗粒状，浑浊且颜色较深；消化液泡内含有被吞噬的红细胞。因此，变形虫也被称为“红细胞吞噬体”。变形虫在穿过大肠时，会进入囊前阶段，然后发育成囊体。囊体呈圆形或椭圆形（10-15微米），具有光滑的双轮廓膜。未成熟囊体含有一个或两个细胞核，成熟囊体含有四个细胞核和核体。

孢囊对环境因素具有抵抗力：在20°C的温度下，它们可在土壤中存活数天，在冬季（-20°C）条件下可存活长达3个月。由于孢囊对水处理厂使用的消毒剂（氯、臭氧）具有抵抗力，因此活孢囊最终可能会进入饮用水中。高温对孢囊来说是致命的；干燥和加热后，孢囊会迅速死亡。营养形态在外部环境中不稳定，没有流行病学意义。

当人感染时，阿米巴包囊会随水或食物进入口腔，然后进入肠道。在小肠远端，囊膜在肠道酶的作用下溶解。四个单核阿米巴从成熟的包囊中出现，这些包囊每2小时分裂一次。随后的分裂使它们进入营养期（见上文）。已知阿米巴种群中有两种类型的阿米巴：潜在致病的溶组织阿米巴菌株和对人类无致病性的不等氏阿米巴菌株，它们形态相同，只能通过DNA分析来区分。

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阿米巴病的发病机制

溶组织阿米巴原虫从腔内状态转为组织寄生的原因尚不完全清楚。人们认为溶组织阿米巴原虫的主要毒力因子是半胱氨酸蛋白酶，而不同阿米巴原虫则缺乏这种酶。以下因素在侵袭性阿米巴病的发展中起着重要作用：侵袭强度、肠道内容物理化环境的变化、免疫缺陷、饥饿、应激等。在孕妇、哺乳期妇女和艾滋病毒感染者中，侵袭性阿米巴病的发病率相对较高。阿米巴原虫转为组织寄生很可能伴随着其他病原微生物的特性的获得，例如粘附性、侵袭性、影响宿主防御机制的能力等。已证实滋养体通过一种特殊的凝集素——半乳糖-N-乙酰半乳糖胺——附着在上皮细胞上。

溶组织阿米巴原虫被发现含有溶血素、蛋白酶，某些菌株还含有透明质酸酶，这些酶在阿米巴破坏上皮屏障的过程中起着重要作用。该寄生虫的滋养体能够引起中性粒细胞接触性裂解，释放单氧化物，从而加速组织溶解过程。阿米巴对单核细胞和巨噬细胞有抑制作用，从而促进其存活。它们能够特异性地阻断肠道细胞产生IL（IL-1β、IL-8），分解补体（C3 _）、IgA、IgG，从而影响寄生虫侵入部位的炎症过程。在阿米巴溶细胞素和蛋白水解酶的作用下，肠壁粘膜和相邻层会受到破坏。阿米巴病的主要表现是结肠黏膜形成小面积坏死，并发展为溃疡。溃疡发展不同步。溃疡不仅沿周围（由于黏膜下层）扩展，而且向深处扩展，达到结肠壁的肌膜甚至浆膜。深部坏死过程导致腹膜粘连，并可引起穿孔性腹膜炎。阿米巴溃疡最常位于盲肠区域。其次是直肠和乙状结肠，阑尾和回肠末端，发生率依次降低。一般而言，由于肠道病变是节段性的且通常进展缓慢，因此中毒综合征的表现较弱。典型的阿米巴溃疡与周围组织界限分明，边缘不平整。溃疡底部有坏死性肿块，由纤维蛋白组成，内含阿米巴滋养体。炎症反应较弱。溃疡中心坏死、溃疡边缘凹陷隆起、周围反应性充血和出血性改变是肠阿米巴病溃疡的典型特征。由于纤维组织增生导致缺损修复的再生过程，肠道可能出现狭窄。慢性阿米巴病有时会在肠壁形成阿米巴瘤——一种主要位于升段、盲段或直肠的肿瘤样生长物。阿米巴瘤由成纤维细胞、胶原蛋白和细胞因子组成，含有相对较少的阿米巴原虫。

阿米巴变形虫侵入肠壁血管后，随血流传播至其他器官，并在那里形成脓肿。脓肿最常发生在肝脏，其次是肺、脑、肾和胰腺。脓液呈胶状，呈淡黄色；大型脓肿的脓液呈红棕色。单个脓肿通常位于肝右叶，靠近横膈膜或肝脏下表面。大型脓肿的外层由相对健康的组织构成，其中含有阿米巴滋养体和纤维蛋白。慢性脓肿通常有厚厚的包膜，内容物呈淡黄色，并伴有腐臭味。肝脓肿消融后突破横膈膜，可引发化脓性胸膜炎。在肺部，脓肿大多数情况下位于右肺的下叶或中叶。