慢性阻塞性支气管炎 - 治疗

慢性阻塞性支气管炎这类疾病的治疗应是长期的、对症的。由于长期吸烟者以及从事危险行业、吸入空气中粉尘含量较高的人群容易出现慢性肺部阻塞，因此治疗的主要目标是阻止其对肺部的负面影响。

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慢性阻塞性支气管炎：现代治疗方法

在大多数情况下，慢性阻塞性支气管炎的治疗极其复杂。首先，这可归因于疾病发展的主要模式——炎症过程和支气管高反应性导致支气管阻塞和呼吸衰竭的持续进展，以及阻塞性肺气肿形成导致的持续性不可逆性支气管通畅障碍。此外，慢性阻塞性支气管炎治疗效率低下的原因在于患者就诊时间较晚，此时呼吸衰竭和肺部不可逆病变的征兆已经显现。

然而，现代对慢性阻塞性支气管炎的充分综合治疗在许多情况下可以降低导致支气管阻塞和呼吸衰竭增加的疾病进展速度，减少发作的频率和持续时间，提高体力活动的能力和耐受力。

慢性阻塞性支气管炎的治疗包括：

• 慢性阻塞性支气管炎的非药物治疗；
• 使用支气管扩张剂；
• 指定粘液调节疗法；
• 纠正呼吸衰竭；
• 抗感染治疗（疾病恶化期间）；
• 抗炎治疗。

大多数 COPD 患者应根据主治医生制定的个性化治疗方案在门诊接受治疗。

住院指征为：

1. 尽管病程进展顺利，但在门诊仍无法控制的 COPD 病情恶化（持续发烧、咳嗽、脓痰、中毒症状、呼吸衰竭加重等）。
2. 急性呼吸衰竭。
3. 慢性呼吸衰竭患者的动脉低氧血症和高碳酸血症增加。
4. 在 COPD 背景下肺炎的发展。
5. 慢性肺心病患者心力衰竭体征的出现或进展。
6. 需要执行相对复杂的诊断程序（例如支气管镜检查）。
7. 需要使用麻醉进行手术干预。

毫无疑问，康复的主要责任在于患者自身。首先，必须戒掉吸烟的有害习惯。尼古丁对肺组织的刺激作用会使所有试图“疏通”支气管、改善呼吸器官及其组织的血液供应、消除咳嗽和恢复正常呼吸的尝试化为泡影。

现代医学提供两种治疗方案——基础治疗和对症治疗。慢性阻塞性支气管炎的基础治疗包括使用缓解肺部刺激和充血、促进痰液排出、扩张支气管腔和改善血液循环的药物。这些药物包括黄嘌呤类药物和皮质类固醇。

对症治疗阶段，以粘液溶解剂为主要止咳手段，并辅以抗生素，以防止继发感染和并发症的发生。

建议定期进行胸部物理治疗和治疗锻炼，这可以显著促进粘稠痰液的流出和肺部的通气。

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慢性阻塞性支气管炎——非药物治疗

慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者的非药物治疗措施包括无条件戒烟，并在可能的情况下消除其他外部致病因素（例如接触家庭和工业污染物、反复呼吸道病毒感染等）。清洁感染灶（主要在口腔内），恢复鼻呼吸等也至关重要。大多数情况下，慢性阻塞性支气管炎的临床表现（咳嗽、咳痰和呼吸困难）在戒烟后数月内会减轻，FEV1 和其他外部呼吸功能指标的下降速度也会减慢。

慢性支气管炎患者的饮食应均衡，并摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质。尤其重要的是补充抗氧化剂，例如生育酚（维生素E）和抗坏血酸（维生素C）。

慢性阻塞性支气管炎患者的饮食还应增加多不饱和脂肪酸（二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸）的摄入量，这些脂肪酸存在于海鲜中，由于花生四烯酸代谢减少，具有独特的抗炎作用。

如果出现呼吸衰竭和酸碱失衡，建议低热量饮食并限制简单碳水化合物的摄入，因为它们会加速代谢，增加二氧化碳的生成，从而降低呼吸中枢的敏感性。一些数据显示，对于出现呼吸衰竭和慢性高碳酸血症症状的重度COPD患者，低热量饮食的效果与长期低流量氧疗的效果相当。

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慢性阻塞性支气管炎的药物治疗

支气管扩张剂

支气管平滑肌的张力受多种神经体液机制调节。具体而言，支气管扩张是在以下刺激下发生的：

1. 肾上腺素和β2-肾上腺素受体
2. 血管活性肠肽 (VIP) 作用于 NANH (非肾上腺素能、非胆碱能神经系统) 的 VIP 受体。

相反，支气管管腔变窄是伴随刺激而发生的：

1. M-胆碱受体乙酰胆碱，
2. P物质受体（NANH系统）
3. α肾上腺素受体。

此外，许多生物活性物质，包括炎症介质（组胺、缓激肽、白三烯、前列腺素、血小板活化因子 - PAF、血清素、腺苷等）也对支气管平滑肌的张力有明显的影响，主要导致支气管管腔缩小。

因此，支气管扩张作用可以通过多种方式实现，目前最广泛使用的方法是阻断M胆碱能受体并刺激支气管β2肾上腺素能受体。因此，M胆碱能药物和β2激动剂（拟交感神经药）用于治疗慢性阻塞性支气管炎。用于治疗慢性阻塞性肺病（COPD）患者的第三类支气管扩张剂包括甲基黄嘌呤衍生物，其作用于支气管平滑肌的机制更为复杂。

按照现代观念，系统性使用支气管扩张剂是慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者基础治疗的基础。支气管阻塞的可逆性越明显，慢性阻塞性支气管炎的此类治疗就越有效。然而，由于显而易见的原因，COPD 患者使用支气管扩张剂的积极作用明显小于支气管哮喘患者，因为 COPD 最重要的发病机制是气道内形成肺气肿导致的进行性不可逆性阻塞。同时，应该考虑到一些现代支气管扩张剂具有相当广泛的作用谱。它们有助于减少支气管粘膜水肿，使粘膜纤毛运输正常化，并减少支气管分泌物和炎症介质的产生。

需要强调的是，对于COPD患者，上述支气管扩张剂功能检查结果通常为阴性，因为单次使用M-抗胆碱能药物甚至β2-拟交感神经药物后，FEV1的增幅不到预期值的15%。然而，这并不意味着必须放弃使用支气管扩张剂治疗慢性阻塞性支气管炎，因为系统性使用支气管扩张剂的积极作用通常最早在治疗开始后2-3个月才会显现。

吸入给药支气管扩张剂

最好使用吸入式支气管扩张剂，因为这种给药途径可以促进药物更快地渗透到呼吸道黏膜，并长期维持足够高的局部药物浓度。后者的效果尤其得益于药物反复进入肺部，这些药物经支气管黏膜吸收后进入血液，并通过支气管静脉和淋巴管进入心脏的相应部位，然后再从那里进入肺部。

吸入给药支气管扩张剂的一个重要优点是对支气管的选择性作用以及显著限制发生副作用的风险。

支气管扩张剂的吸入给药可通过粉吸入器、储雾罐、雾化器等进行。使用定量吸入器时，患者需要掌握一定的技巧，以确保药物更充分地渗透到呼吸道。为此，在平稳呼气后，用嘴唇紧紧咬住吸入器的吸嘴，开始缓慢而深地吸气，按压一次药罐，继续深吸。之后，屏住呼吸10秒钟。如果处方规定使用两剂（吸入），则应至少等待30-60秒，然后重复该操作。

对于老年患者来说，他们可能难以完全掌握定量吸入器的使用技巧，因此使用所谓的储雾器会很方便。储雾器是指在吸入前立即按下储雾罐，将药物以气雾剂的形式喷入特制塑料瓶中。在这种情况下，患者只需深吸一口气，屏住呼吸，将气呼入储雾器的吸嘴，然后再深吸一口气，无需按下储雾罐。

最有效的方法是使用压缩机和超声波雾化器（拉丁语：nebula - 雾），它们将液体药用物质以细分散的气溶胶形式喷洒，其中药物以1至5微米大小的颗粒形式存在。这可以显著减少未进入呼吸道的药用气溶胶的损失，并确保气溶胶能够深入肺部，包括中支气管甚至小支气管，而使用传统吸入器时，这种渗透仅限于近端支气管和气管。

通过雾化器吸入药物的优点是：

• 药用细气雾渗透进入呼吸道的深度，包括中支气管甚至小支气管；
• 吸入操作简单、方便；
• 吸气与吸气无需协调；
• 可以使用大剂量的药物，从而可以使用雾化器来缓解最严重的临床症状（严重的呼吸急促、哮喘发作等）；
• 将雾化器纳入呼吸机和氧疗系统回路的可能性。

在这方面，通过雾化器引入药物主要用于患有严重阻塞综合征，进行性呼吸衰竭，老年人和老年人等的患者。不仅支气管扩张剂，而且粘液溶解剂也可以通过雾化器引入呼吸道。

抗胆碱能药物（M-抗胆碱能药物）

目前，M-抗胆碱能药物被认为是COPD患者的首选药物，因为该疾病中支气管阻塞可逆性成分的主要致病机制是胆碱能支气管构建。研究表明，在COPD患者中，抗胆碱能药物的支气管扩张作用不逊于β2-肾上腺素能药物，且优于茶碱。

这些支气管扩张剂的作用与乙酰胆碱对支气管平滑肌、粘腺和肥大细胞突触后膜受体的竞争性抑制有关。众所周知，胆碱能受体的过度刺激不仅会导致平滑肌张力增加和支气管粘液分泌增加，还会导致肥大细胞脱颗粒，从而释放大量炎症介质，最终加剧炎症过程和支气管高反应性。因此，抗胆碱能药物可抑制由迷走神经激活引起的平滑肌和粘腺的反射反应。因此，它们的作用既可以在刺激因素开始作用之前使用，也可以在已经发生的过程中体现出来。

还应该记住，抗胆碱药物的积极作用主要表现在气管和大支气管水平，因为在这里可以发现胆碱受体的最大密度。

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记住：

1. 抗胆碱药物是治疗慢性阻塞性支气管炎的首选药物，因为该疾病中的副交感神经紧张是支气管阻塞唯一可逆的成分。
2. M-抗胆碱药物的积极作用是：
   1. 降低支气管平滑肌的张力，
   2. 减少支气管黏液分泌和
   3. 减少肥大细胞脱颗粒的过程并限制炎症介质的释放。
3. 抗胆碱药物的积极作用主要表现在气管和大支气管水平。

对于COPD患者，通常使用吸入式抗胆碱药物——即所谓的季铵盐化合物，它们难以穿透呼吸道黏膜，并且几乎不会引起全身副作用。其中最常见的是异丙托溴铵（爱妥乐）、氧托溴铵、异丙托碘铵和噻托溴铵，这些药物主要用于定量气雾剂。

吸入后5-10分钟即可产生支气管扩张作用，约1-2小时后达峰值。碘化异丙托溴铵的作用持续时间为5-6小时，溴化异丙托溴铵（爱妥乐）的作用持续时间为6-8小时，氧托溴铵的作用持续时间为8-10小时，噻托溴铵的作用持续时间为10-12小时。

副作用

M-胆碱阻滞剂的不良副作用包括口干、咽喉痛和咳嗽。M-胆碱阻滞剂的全身副作用（包括对心血管系统的心脏毒性）几乎不存在。

异丙托溴铵（Atrovent）为定量气雾剂。处方剂量为每日3-4次，每次2吸（40微克）。即使短期吸入Atrovent，也能显著改善支气管通畅度。长期使用Atrovent对慢性阻塞性肺病（COPD）尤其有效，可有效减少慢性支气管炎发作次数，显著改善动脉血氧饱和度（SaO2），并使COPD患者的睡眠恢复正常。

对于轻度 COPD，可以考虑吸入爱全乐或其他 M-抗胆碱能药物，通常在病情恶化期间，疗程不应少于 3 周。对于中度和重度 COPD，应持续使用抗胆碱能药物。长期使用爱全乐治疗时，应避免出现药物耐受性和快速耐受性。

禁忌症

M-抗胆碱药物禁用于青光眼患者。前列腺腺瘤患者开具此类药物时应谨慎。

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选择性β2-肾上腺素能激动剂

β2-肾上腺素能受体激动剂被认为是最有效的支气管扩张剂，目前广泛用于治疗慢性阻塞性支气管炎。我们讨论的是选择性拟交感神经药，它选择性地刺激支气管的β2-肾上腺素能受体，而对支气管中含量很少的β1-肾上腺素能受体和α受体几乎没有影响。

α-肾上腺素受体主要存在于血管平滑肌、心肌、中枢神经系统、脾脏、血小板、肝脏和脂肪组织中。在肺部，α-肾上腺素受体数量相对较少，主要位于呼吸道远端。除了心血管系统、中枢神经系统和血小板的明显反应外，α-肾上腺素受体的刺激还会导致支气管平滑肌张力升高，支气管黏液分泌增加，以及肥大细胞释放组胺。

β1肾上腺素能受体广泛存在于心肌的心房和心室、心脏传导系统、肝脏、肌肉和脂肪组织以及血管中，而在支气管中几乎不存在。这些受体的刺激会导致心血管系统产生明显的反应，表现为正性肌力、变时性和变传导性，而呼吸道则不会引起任何局部反应。

最后，β2-肾上腺素受体存在于血管平滑肌、子宫、脂肪组织以及气管和支气管中。需要强调的是，支气管树中β2-肾上腺素受体的密度明显超过所有远端肾上腺素受体的密度。儿茶酚胺刺激β2-肾上腺素受体时，伴随以下反应：

• 松弛支气管平滑肌；
• 肥大细胞释放组胺减少；
• 激活粘膜纤毛运输；
• 刺激上皮细胞产生支气管松弛因子。

根据刺激 α、β1 和/或 β2 肾上腺素受体的能力，所有拟交感神经药可分为：

• 作用于 α 和 β 肾上腺素受体的通用拟交感神经药：肾上腺素、麻黄碱；
• 刺激β1和β2肾上腺素受体的非选择性拟交感神经药：异丙肾上腺素（novodrin、isadrin）、奥西那林（alupept、astmopent）、六氢肾上腺素（ipradol）；
• 选择性作用于 β2-肾上腺素受体的选择性拟交感神经药：沙丁胺醇 (Ventolin)、非诺特罗 (Berotec)、特布他林 (Bricanil) 和一些延长形式。

目前，通用和非选择性拟交感神经药物实际上并不用于治疗慢性阻塞性支气管炎，因为它们明显的 α 和/或 β1 活性会引起大量副作用和并发症。

当今广泛使用的选择性β2-肾上腺素能受体激动剂几乎从未引起心血管系统和中枢神经系统的严重并发症（震颤、头痛、心动过速、心律失常、动脉高血压等），而这些并发症是非选择性、尤其是通用型拟交感神经药物的特征。然而，需要注意的是，各种β2-肾上腺素能受体激动剂的选择性是相对的，并不完全排除β1-肾上腺素能受体激动剂的活性。

所有选择性β2-肾上腺素能激动剂均分为短效药物和长效药物。

短效药物包括沙丁胺醇（ventolin、非诺特罗（berotek）、特布他林（brikanil）等。此类药物通过吸入给药，被认为是主要用于缓解急性支气管阻塞发作（例如，支气管哮喘患者）和治疗慢性阻塞性支气管炎的首选药物。其作用在吸入后5-10分钟开始（在某些情况下更早），最大作用在20-40分钟后出现，作用持续时间为4-6小时。

该类药物中最常见的是沙丁胺醇 (Ventolin)，它被认为是最安全的β-肾上腺素能激动剂之一。这些药物最常通过吸入使用，例如使用螺旋吸入器，剂量为 200 mmHg，每天不超过 4 次。尽管沙丁胺醇具有选择性，但即使吸入使用，一些患者 (约 30%) 仍会出现震颤、心悸、头痛等不良全身反应。这是因为大部分药物会沉积在上呼吸道，被患者吞咽并被吸收到胃肠道的血液中，从而引起所描述的全身反应。反过来，后者与药物中存在最小反应性有关。

非诺特罗（berotek）的活性略高于沙丁胺醇，半衰期也更长。然而，其选择性比沙丁胺醇低约10倍，这解释了该药物的耐受性较差。非诺特罗的处方剂量为吸入剂，每次200-400微克（1-2次吸入），每日2-3次。

长期使用β2-肾上腺素受体激动剂会产生副作用，例如心动过速、期外收缩、冠心病患者心绞痛发作频率增加、体循环动脉压升高以及其他由药物选择性不完全引起的副作用。长期使用这些药物会导致β2-肾上腺素受体敏感性降低，并产生功能性阻断，从而可能导致病情恶化，并急剧降低先前治疗慢性阻塞性支气管炎的疗效。因此，对于慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者，建议尽可能偶尔（而非规律）使用此类药物。

长效β2-肾上腺素能激动剂包括福莫特罗、沙美特罗（Sereven）、Saltos（缓释沙丁胺醇）等。这些药物的药效持续时间较长（吸入或口服后最长可达12小时），这是因为它们会在肺部蓄积。

与短效β2-激动剂不同，已上市的长效药物起效缓慢，因此主要用于长期持续（或疗程）支气管扩张治疗，以防止支气管阻塞进展和病情恶化。一些研究人员认为，长效β2-肾上腺素能受体激动剂也具有抗炎作用，因为它们可以降低血管通透性，并通过抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放组胺、白三烯和前列腺素来阻止中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的活化。建议将长效β2-肾上腺素能受体激动剂与吸入性糖皮质激素或其他抗炎药物联合使用。

福莫特罗具有显著的支气管扩张作用持续时间（长达8-10小时），包括吸入使用。该药物的处方剂量为12-24微克，每日2次，每次吸入，或20、40和80微克的片剂。

Volmax（沙丁胺醇缓释片）是一种口服缓释沙丁胺醇制剂。该药每日3次，每次1片（8毫克）。单次服用后药效持续9小时。

沙美特罗（Serevent）也是一种相对较新的长效β2拟交感神经药，作用持续时间为12小时。就支气管扩张作用而言，它的效果优于沙丁胺醇和非诺特罗。该药物的一大特点是其选择性极高，比沙丁胺醇高出60多倍，从而最大程度地降低了发生全身副作用的风险。

沙美特罗的处方剂量为50微克，每日2次。对于严重的支气管阻塞综合征病例，剂量可增加2倍。有证据表明，长期使用沙美特罗治疗可显著降低COPD急性发作的发生率。

慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者使用选择性 β2-肾上腺素能激动剂的策略

在考虑使用选择性 β2-肾上腺素能药物治疗慢性阻塞性支气管炎的可行性时，应强调几个重要情况。尽管这类支气管扩张剂目前广泛用于治疗 COPD 患者，并被视为这些患者的基础治疗药物，但应注意，在实际临床实践中，它们的使用会遇到重大的、有时是无法克服的困难，主要与大多数药物存在明显的副作用有关。除了心血管疾病（心动过速、心律失常、全身动脉压升高趋势、震颤、头痛等）外，长期使用这些药物会加重动脉低氧血症，因为它们会促进肺部通气不良部位的灌注增加，进一步破坏通气-灌注关系。长期使用β2-肾上腺素能激动剂还会伴有低碳酸血症，这是由于细胞内外钾的重新分布引起的，并伴有呼吸肌无力加剧和通气功能恶化。

然而，支气管阻塞综合征患者长期使用β2-肾上腺素能激动剂的主要缺点是会自然产生快速耐受——即支气管扩张作用的强度和持续时间的降低，随着时间的推移，这会导致反弹性支气管收缩，并显著降低表征气道通畅性的功能参数。此外，β2-肾上腺素能激动剂会增强支气管对组胺和乙酰胆碱（乙酰胆碱）的高反应性，从而加剧副交感神经的支气管收缩作用。

从上述内容可以得出几个重要的实际结论。

1. 鉴于β2-肾上腺素能激动剂在缓解急性支气管阻塞发作方面的高效性，其在 COPD 患者中的使用主要在病情恶化期间进行。
2. 建议使用现代长效高选择性拟交感神经药物，例如沙美特罗（Serevent），尽管这并不排除偶尔（非定期）使用短效β2-肾上腺素能激动剂（例如沙丁胺醇）的可能性。
3. 对于 COPD 患者，尤其是老年患者，长期规律地使用 β2-激动剂作为单一疗法，不能推荐作为永久的基本疗法。
4. 如果 COPD 患者仍需要减少支气管阻塞的可逆性成分，且传统 M 抗胆碱能药物单一疗法不能完全有效，则建议改用现代复方支气管扩张剂，包括 M 胆碱能抑制剂与 β2-肾上腺素能药物联合使用。

复方支气管扩张剂

近年来，复方支气管扩张剂在临床实践中的应用日益广泛，包括用于慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者的长期治疗。这类药物的支气管扩张作用是通过刺激外周支气管的β2-肾上腺素受体，并抑制大中支气管的胆碱能受体来实现的。

Berodual 是最常见的复方气雾剂，含有抗胆碱能药异丙托溴铵（Atrovent）和β2-肾上腺素能激动剂非诺特罗（Berotec）。每剂 Berodual 含有 50 微克非诺特罗和 20 微克 Atrovent。这种组合能够以最小剂量的非诺特罗发挥支气管扩张作用。该药物既可用于缓解急性哮喘发作，也可用于治疗慢性阻塞性支气管炎。常用剂量为每日 3 次，每次 1-2 剂。药物起效时间为 30 秒，最大药效持续 2 小时，药效持续时间不超过 6 小时。

Combivent 是第二种复方气雾剂，含有 20 微克抗胆碱能药物异丙托溴铵（Atrovent）和 100 微克沙丁胺醇。Combivent 每日使用 1-2 次，每日 3 次。

近年来，抗胆碱药物与缓释β2-激动剂（例如爱妥罗与沙美特罗）的联合使用已经积累了积极的经验。

这两组支气管扩张剂的组合相当常见，因为组合药物比两种成分单独使用具有更强效和持久的支气管扩张作用。

M-胆碱能抑制剂与β2-肾上腺素能受体激动剂的复方药物，由于拟交感神经药剂量相对较小，副作用风险极低。由于复方药物的这些优势，当爱全乐单药治疗效果不佳时，可推荐用于慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者的长期基础支气管扩张治疗。

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甲基黄嘌呤衍生物

如果服用胆汁溶解剂或联合支气管扩张剂无效，可以加用甲基黄嘌呤类药物（茶碱等）来治疗慢性阻塞性支气管炎。这些药物已被成功应用于治疗支气管阻塞综合征患者数十年。茶碱衍生物具有非常广泛的作用谱，远远超出了单独的支气管扩张作用。

茶碱抑制磷酸二酯酶，导致cAMP在支气管平滑肌细胞中积聚。这促进了钙离子从肌原纤维向肌浆网的转运，从而伴随平滑肌的松弛。茶碱还能阻断支气管嘌呤受体，从而消除腺苷的支气管收缩作用。

此外，茶碱还能抑制肥大细胞脱颗粒及其炎症介质的释放，改善肾脏和脑血流量，增加利尿作用，增强心脏收缩的强度和频率，降低肺循环压力，改善呼吸肌和膈肌的功能。

茶碱类短效药物具有明显的支气管扩张作用；它们用于缓解支气管阻塞的急性发作，例如，用于支气管哮喘患者，以及用于慢性支气管阻塞综合征患者的长期治疗。

优茶林（茶碱和乙二胺的化合物）以2.4%浓度的10毫升安瓿溶液形式供应。优茶林溶于10-20毫升等渗氯化钠溶液中，静脉注射，给药时间需超过5分钟。快速给药可能导致血压下降、头晕、恶心、耳鸣、心悸、面部潮红和发热。静脉注射优茶林药效持续约4小时。静脉滴注可延长药效持续时间（6-8小时）。

近年来，缓释茶碱类药物被广泛应用于治疗慢性阻塞性支气管炎和支气管哮喘。与短效茶碱类药物相比，缓释茶碱类药物具有显著优势：

• 减少服药频率；
• 药物剂量的准确性提高；
• 保证更稳定的治疗效果；
• 预防因体力消耗而引起的哮喘发作；
• 这些药物可以成功地用于预防夜间和早晨的窒息发作。

长效茶碱具有支气管扩张和抗炎作用。它们能显著抑制吸入过敏原后出现的哮喘反应的早期和晚期，并具有抗炎作用。长期使用长效茶碱治疗慢性阻塞性支气管炎可有效控制支气管阻塞症状并改善肺功能。由于该药物缓慢释放，其作用持续时间更长，这对于治疗即使使用抗炎药物治疗慢性阻塞性支气管炎仍持续存在的夜间症状至关重要。

长效茶碱制剂分为两类：

1. 第一代药物作用时间长达12小时，每日两次。这些药物包括：西奥多（Theodur）、西奥达（Theotard）、西奥佩克（Theopec）、杜洛菲林（Durophyllin）、文塔克斯（Ventax）、西奥加德（Theogarde）、西奥比德（Theobid）、斯洛比德（Slobid）、尤菲林缓释片（Euphyllin SR）等。
2. 第二代药物作用时间约为24小时，每日一次。这些药物包括：Theodur-24、Unifil、Dilatran、Euphylong、Filocontin等。

遗憾的是，茶碱类药物的起效浓度范围非常狭窄，仅为15微克/毫升。剂量增加会导致大量副作用，尤其是在老年患者中：

• 胃肠道疾病（恶心、呕吐、厌食、腹泻等）；
• 心血管疾病（心动过速，心律失常，直至心室颤动）;
• 中枢神经系统功能障碍（手震颤、失眠、激动、抽搐等）；
• 代谢紊乱（高血糖、低钾血症、代谢性酸中毒等）。

因此，在使用甲基黄嘌呤（短效和长效）时，建议在开始治疗慢性阻塞性支气管炎时、每 6-12 个月以及改变剂量和药物后测定血液中的茶碱水平。

COPD患者使用支气管扩张剂最合理的顺序如下：

慢性阻塞性支气管炎支气管扩张剂治疗顺序及剂量

• 如果出现轻微且不稳定的支气管阻塞综合征症状：
  • 吸入 M-抗胆碱药物（atrovent），主要用于疾病的急性期；
  • 如果有必要 - 吸入选择性β2-肾上腺素能激动剂（偶尔 - 在病情恶化期间）。
• 对于更持久的症状（轻度至中度）：
  • 持续吸入 M-抗胆碱药物（atrovent）；
  • 如果无效 - 持续使用联合支气管扩张剂（berodual、combivent）;
  • 如果效果不够，还可以使用甲基黄嘌呤。
• 如果治疗无效且支气管阻塞恶化：
  • 考虑用高选择性缓释β2-肾上腺素能激动剂（沙美特罗）代替贝洛杜拉或康必妥，并将其与 M-抗胆碱能药物结合使用；
  • 修改药物输送方法（分配器、雾化器），
  • 继续服用甲基黄嘌呤、胃肠外茶碱。

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粘液溶解剂和粘液调节剂

改善支气管引流是慢性阻塞性支气管炎治疗的首要任务。为此，应考虑任何可能对身体产生的影响，包括非药物治疗。

1. 多喝温热的液体有助于降低痰液的粘度，增加支气管黏液的溶胶层，有利于纤毛上皮的功能。
2. 每天2次振动按摩胸部。
3. 体位性支气管引流。
4. 具有催吐反射作用机制的祛痰药（紫草、松油醇、吐根等）刺激支气管腺体并增加支气管分泌物量。
5. 改善支气管引流的支气管扩张剂。
6. 乙酰半胱氨酸（氟粘蛋白）由于痰中粘多糖二硫键断裂而导致痰液粘稠。具有抗氧化作用。促进参与解毒过程的谷胱甘肽合成。
7. 氨溴索（Lazolvan）通过支气管黏液中酸性黏多糖的降解和杯状细胞产生中性黏多糖，刺激低粘度气管支气管分泌物的形成。增加表面活性剂的合成和分泌，并阻止表面活性剂在不利因素作用下的分解。增强抗生素向支气管分泌物和支气管黏膜的渗透，提高抗菌治疗的有效性并缩短治疗持续时间。
8. 羧甲司坦使支气管分泌物的酸性和中性唾液粘蛋白的数量比例正常化，降低痰液的粘度。促进粘膜再生，减少杯状细胞的数量，特别是在终末支气管中。
9. 溴己新是一种粘液溶解剂和粘液调节剂。它能刺激表面活性剂的产生。

慢性阻塞性支气管炎的抗炎治疗

由于慢性支气管炎的形成和发展基于支气管的局部炎症反应，因此包括 COPD 患者在内的患者的治疗成功主要取决于抑制呼吸道炎症过程的能力。

遗憾的是，传统的非甾体抗炎药（NSAIDs）对COPD患者无效，不能阻止疾病临床表现的进展和FEV1的持续下降。据推测，这是由于NSAIDs对花生四烯酸代谢的作用非常有限且单一，而花生四烯酸是最重要的炎症介质——前列腺素和白三烯的来源。众所周知，所有NSAIDs都通过抑制环氧合酶来减少前列腺素和血栓素的合成。同时，由于花生四烯酸代谢的环氧合酶途径的激活，白三烯的合成增加，这可能是NSAIDs对COPD无效的最重要原因。

糖皮质激素的抗炎作用机制有所不同，它们刺激抑制磷脂酶A2活性的蛋白质的合成。这导致前列腺素和白三烯的来源——花生四烯酸的产生受限，这解释了糖皮质激素在体内各种炎症过程中（包括COPD）表现出的高效抗炎活性。

目前，糖皮质激素被推荐用于治疗慢性阻塞性支气管炎，而其他治疗方法已被证明对慢性阻塞性支气管炎无效。然而，只有20-30%的慢性阻塞性肺病患者能够通过这些药物改善支气管通畅程度。更常见的情况是，由于糖皮质激素的诸多副作用，患者不得不放弃系统性使用。

为了确定COPD患者是否应该长期持续使用皮质类固醇，建议进行试验治疗：20-30mg/天，以0.4-0.6mg/kg（以泼尼松龙为基础）的剂量服用3周（口服皮质类固醇）。皮质类固醇对支气管通畅有积极作用的标准是支气管扩张剂试验中对支气管扩张剂的反应增加FEV1预期值的10%或FEV1增加至少200ml。这些指标可以作为长期使用这些药物的依据。同时，应该强调的是，目前对于COPD中使用全身和吸入皮质类固醇的策略尚无普遍接受的观点。

近年来，新型抗炎药芬司匹利（Erespal）已成功用于治疗慢性阻塞性支气管炎及一些上下呼吸道炎症性疾病。该药能有效作用于呼吸道黏膜。该药能够抑制肥大细胞释放组胺，减少白细胞浸润，减少渗出和血栓素的释放，并降低血管通透性。与糖皮质激素类似，芬司匹利通过阻断激活磷脂酶A2所必需的钙离子转运来抑制磷脂酶A2的活性。

因此，非司匹利可减少多种炎症介质（前列腺素、白三烯、血栓素、细胞因子等）的产生，发挥明显的抗炎作用。

芬司匹利是一种安全且耐受性良好的药物，推荐用于慢性阻塞性支气管炎的急性加重期和长期治疗。在疾病急性加重期，该药物的剂量为每日两次，每次80毫克，持续2-3周。在稳定期（相对缓解期），该药物的剂量应相同，持续3-6个月。有报道称，芬司匹利耐受性良好，且疗效显著，至少持续治疗一年。

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纠正呼吸衰竭

通过使用氧气疗法和呼吸肌训练可以纠正呼吸衰竭。

医院和家中长期（每天最多 15-18 小时）低流量（每分钟 2-5 升）氧气治疗的适应症为：

• 动脉血 PaO2 下降 < 55 mm Hg；
• 静息状态下 SaO2 下降 < 88% 或标准 6 分钟步行测试中 SaO2 下降 < 85%；
• 在存在其他情况（右心室衰竭引起的水肿、肺心病的体征、心电图上存在 P-肺源性心脏病或红细胞增多症且血细胞比容超过 56%）的情况下，PaO2 降至 56-60 mm Hg

为了训练 COPD 患者的呼吸肌，医生会制定各种个性化的呼吸练习。

对于出现严重进行性呼吸衰竭、动脉低氧血症加重、呼吸性酸中毒或缺氧性脑损伤迹象的患者，需要进行插管和机械通气。

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慢性阻塞性支气管炎的抗菌治疗

在慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期，不建议使用抗生素治疗。仅在慢性支气管炎加重期，出现化脓性支气管炎的临床和实验室体征，并伴有体温升高、白细胞增多、中毒症状、痰量增加和痰中出现脓性成分时，才可使用抗生素。在其他情况下，即使在疾病加重期和支气管阻塞综合征加重期，抗生素对慢性支气管炎患者的益处尚未得到证实。

上文已指出，慢性支气管炎的加重最常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌或铜绿假单胞菌与莫拉菌（吸烟者）共同感染引起。对于患有严重慢性阻塞性肺病的老年、体弱患者，支气管内容物中可能以葡萄球菌、铜绿假单胞菌和克雷伯菌为主。相反，在年轻患者中，支气管炎症的病原体通常是细胞内（非典型）病原体：衣原体、军团菌或支原体。

慢性阻塞性支气管炎的治疗通常始于经验性抗生素治疗，并考虑导致支气管炎发作的最常见病原体谱。仅在经验性抗生素治疗无效时，才根据体外菌群敏感性选择抗生素。

用于治疗慢性支气管炎加重的一线药物包括氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林），这些药物对流感嗜血杆菌、肺炎球菌和莫拉氏菌均有效。建议将这些抗生素与β-内酰胺酶抑制剂（例如克拉维酸或舒巴坦）联合使用，以确保这些药物对产内酰胺酶的流感嗜血杆菌和莫拉氏菌菌株具有高效活性。需要注意的是，氨基青霉素对细胞内病原体（衣原体、支原体和立克次体）无效。

第二代和第三代头孢菌素是广谱抗生素。它们不仅对革兰氏阳性菌有效，也对革兰氏阴性菌有效，包括产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌菌株。大多数情况下，该药物通过肠外给药，但在轻度至中度病情加重时，可以口服第二代头孢菌素（例如头孢呋辛）。

大环内酯类药物。新型大环内酯类药物，尤其是阿奇霉素，每日只需服用一次，对治疗慢性支气管炎患者的呼吸道感染非常有效。阿奇霉素的处方剂量为每日500毫克，疗程为三天。新型大环内酯类药物可作用于肺炎球菌、流感嗜血杆菌、莫拉菌以及细胞内病原体。

氟喹诺酮类药物对革兰氏阴性和革兰氏阳性微生物均有高效作用，尤其是“呼吸道”氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、环氟沙星等），这类药物对肺炎球菌、衣原体和支原体有较强的活性。

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慢性阻塞性支气管炎的治疗策略

根据国家联邦计划“慢性阻塞性肺病”的建议，慢性阻塞性支气管炎的治疗方案有两种：急性加重期治疗（维持治疗）和慢性阻塞性肺病急性加重期治疗。

在缓解期（非COPD急性加重期），应特别重视支气管扩张剂的治疗，并强调个体化选择支气管扩张剂的重要性。同时，在COPD第一期（轻度严重程度），不建议系统性使用支气管扩张剂，仅建议根据需要使用速效M-抗胆碱能药物或β2-激动剂。建议从疾病的第二期开始系统性使用支气管扩张剂，并优先考虑长效药物。建议在疾病的各个阶段每年接种流感疫苗，其有效性较高（80-90%）。对于非急性加重期使用祛痰药，我们持保留态度。

目前尚无药物能够改善慢阻肺 (COPD) 的主要特征：肺功能逐渐丧失。慢阻肺药物（尤其是支气管扩张剂）只能缓解症状和/或降低并发症的发生率。在重症病例中，康复措施和长期低强度氧疗尤为重要，同时应尽可能避免长期使用全身性糖皮质激素，而应改用吸入性糖皮质激素或芬司匹利。

在 COPD 急性加重期间，无论其原因如何，各种发病机制在疾病症状综合体形成中的重要性都会发生变化，感染因素的重要性会增加，这通常决定了对抗菌药物的需求，呼吸衰竭加重，并且可能发生肺心病失代偿。治疗 COPD 急性加重的主要原则是强化支气管扩张剂治疗和根据指征使用抗菌药物。强化支气管扩张剂治疗是通过增加剂量和改变给药方式来实现的，例如使用储雾罐、雾化器，以及在严重阻塞的情况下进行静脉给药。皮质类固醇的适应症正在扩大，短期全身给药（口服或静脉注射）变得越来越可取。在重度和中度急性加重中，通常需要使用纠正血液粘度升高的方法 - 血液稀释。对失代偿性肺心病进行治疗。

慢性阻塞性支气管炎——民间疗法

一些民间疗法有助于缓解慢性阻塞性支气管炎。百里香是治疗支气管肺部疾病最有效的草药。它可以制成茶、煎剂或浸泡剂。您可以在家中种植百里香，或者为了节省时间，也可以在药店购买成品。百里香的冲泡、浸泡或煎煮方法在药房包装上均有说明。

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百里香茶

如果没有这样的说明，那么你可以使用最简单的配方——用百里香泡茶。做法是：取1汤匙切碎的百里香草本，放入瓷茶壶中，倒入沸水。每日3次，每次100毫升，饭后饮用。

松芽汤

有效缓解支气管充血，服用第五天即可减少肺部喘息。制作这种汤剂并不难。您无需自行采集松芽，任何药店都有售。

最好优先考虑那些在包装上标注了具体配方以及服用松芽汤剂可能产生的所有正面和负面影响的制造商。请注意，患有血液病的人不应服用松芽。

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神奇的甘草根

药物混合物可以以药水或药盒的形式提供。这两种形式都可以在药房购买。药水以滴剂形式服用，每次20-40滴，饭前一小时服用，每日3-4次。

胸腔收集物被制成泡剂，每日2-3次，每次半杯。泡剂应在饭前服用，以便草药的药效充分发挥作用，并有时间随着血液流动“到达”问题器官。

运用现代和传统医学药物治疗，加上坚持不懈和对彻底康复的信心，将有助于战胜慢性阻塞性支气管炎。此外，还应注意健康的生活方式、规律的作息、服用复合维生素和高热量食物。