慢性胰腺炎 - 诊断

由于胰腺的解剖位置特殊，与胃肠道其他器官功能联系密切，且缺乏简便可靠的研究方法，慢性胰腺炎的诊断存在较大困难。

粪便检查方法的重要性并未消失，尤其是在反复进行（3-4-5次或更多，间隔时间较短）的情况下，检查结果更加可靠。根据粪便检查结果，可以判断消化过程的状态，这在很大程度上取决于胰腺的功能。在胰源性消化系统疾病中，脂肪消化功能受损最为严重（因为完全由胰腺脂肪酶引起），因此，在这些情况下，粪便检查主要发现脂肪泻，其次是肌性腹泻和淀粉泻。

测定血清和尿液中胰腺酶的方法已广泛应用于实际医学中诊断胰腺疾病。

这些方法的主要优点是相对简单且劳动密集。

胰酶通过几种方式进入血液：首先，从腺体的分泌管和导管，其次，从腺泡细胞进入间质液，然后从那里进入淋巴和血液（所谓的酶逃逸现象），第三，酶的吸收发生在小肠的近端。

当胰腺分泌物流出受阻、胰管内压力升高，导致分泌细胞死亡时，血液和尿液中的酶水平就会升高。慢性胰腺炎加重的征兆只能是尿液中淀粉酶活性的显著升高（数十倍），因为在其他腹部器官的急性疾病中，该指标也会轻微或中度升高。许多作者非常重视血清中酶的测定，更常研究淀粉酶的水平，较少研究胰蛋白酶、胰蛋白酶抑制剂和脂肪酶。

应该记住，尿液中的淀粉酶含量取决于肾功能的状态，因此，在可疑的情况下，伴有肾功能受损和慢性胰腺炎加重的迹象，需要确定所谓的淀粉酶-肌酸清除率（或系数）。

在评估慢性胰腺炎的胰腺状况时，研究外分泌功能非常重要，其紊乱的程度和性质可用于评估疾病的严重程度。

迄今为止，最常用的方法仍然是十二指肠探查，使用各种胰腺分泌刺激剂：促胰液素、胰酶素或蓝藻素（tacus）。慢性胰腺炎患者，尤其是重症患者，碳酸氢盐和所有酶均会降低。

为了研究空腹血糖水平正常时的胰腺内分泌功能，需要进行葡萄糖耐量试验。如果空腹血糖水平升高，则需要进行所谓的血糖谱研究。

X射线检查在胰腺炎的诊断中被广泛应用。有时，即使在腹腔普通影像上，也能发现胰腺内通常较小的钙化区域（原坏死区的钙化区域、胰腺导管内的结石）。

在十二指肠人工降压条件下进行的十二指肠造影术可以检测出胰头肿大和 BSD 的变化，至今仍具有诊断价值。

十二指肠造影时胰头损伤X光图像的特征性体征：

• 十二指肠袢展开增加，
• 其下降部分内壁上的凹痕，
• 弗罗斯特伯格征 - 十二指肠降部内部轮廓变形，呈数字 3 的镜像，
• 十二指肠内壁呈双重轮廓（“culio 症状”）且内轮廓锯齿状。

与胰腺炎不同，胰头肿瘤表现为十二指肠内轮廓有限区域出现凹陷，肠壁僵硬、溃疡。

为了更详细地了解胆总管末端区域（BSD）、胆总管末端以及胰管的状态，可以使用内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)。该技术技术复杂且不安全：1-2% 的病例会导致严重并发症，因此应仅用于严重疾病（例如肿瘤的鉴别诊断），但它非常重要，尤其是在需要鉴别诊断慢性胰腺炎和胰腺癌时。文献显示，ERCP 可为 94% 的慢性胰腺炎病例、75-88.8% 的 BSD 狭窄病例以及 90% 的恶性病变提供可靠信息。

根据胰腺造影，慢性胰腺炎的症状包括主导管轮廓变形、管腔不均匀、狭窄和扩张（珠状）、侧管改变、小导管（一级和二级）阻塞并形成囊性扩张、腺体节段对比不均匀以及主导管排空受损（加速 - 少于 2 分钟，减慢 - 超过 5 分钟）。

使用十二指肠纤维镜经导管将3-6毫升造影剂注入胰管。应避免注射过量，因为这会增加胰管内压力，从而加重胰腺炎，直至发生坏死。

对于诊断复杂的病例，需要进行选择性血管造影。尽管这种方法信息量巨大，但由于检查复杂，临床应用非常有限，主要用于与肿瘤病变以及严重疼痛的慢性胰腺炎进行鉴别诊断。目前，已发现了一些慢性胰腺炎的基本血管造影征象：动脉和静脉管腔不均匀狭窄、动脉破裂；由于胰腺增大和周围组织发生粘连而导致的动脉和静脉移位；胰腺血管模式的强化或弱化；造影剂在胰腺内积聚；部分或整个器官肿大。对于胰腺囊肿，血管造影显示一个完全没有血管的区域。

CT在胰腺炎的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。CT扫描可准确识别胰腺肿瘤和炎症过程，准确率高达85%。对于慢性胰腺炎，CT的敏感性为74%。

近年来，胰腺超声检查已广泛应用于临床。值得强调的是，这是少数不费力且不会给患者带来负担的检查方法之一。基于超声确诊的慢性胰腺炎与最终临床诊断的符合率高达60%-85%。

胰腺病变的主要超声征象是结构变化，回声信号强度低（由于实质水肿）或增强（由于实质纤维重组）；大小变化（有限或弥漫）；轮廓变化，可能模糊（由于炎症、水肿）、不均匀、锯齿状（慢性炎症、肿瘤）或轮廓分明（囊肿、脓肿、肿瘤）。

仪器检查方法对于确定胰腺损伤的性质和程度至关重要。每种方法都有各自的诊断能力，并提供一定的信息。因此，患者的检查应基于这些方法的综合应用。

诊断应从简单易行的检查开始，例如超声检查、人工降压下十二指肠造影。应考虑到超声和CT提供的信息几乎相同。如果超声能清晰地显示胰腺，则CT检查不适用。对于诊断不明的病例，如疑似胆总管（BSD）和胆总管末端存在体积性病变，则应将内镜胆管造影（ERCP）和选择性血管造影纳入检查计划。

实验室检查

强制检查方法

• 全血细胞计数：血沉增加，白细胞增多，病情加重时左移。
• 一般尿液分析：存在胆红素，假瘤（黄疸）变体中不存在尿胆素；恶化期间α-淀粉酶增加，硬化形式减少，外分泌功能受损（正常28-160 mg / dl）。
• 生化血液检查：病情加重时，α-淀粉酶（正常16-30g/hcl）、脂肪酶（正常22-193U/l）、胰蛋白酶（正常10-60μg/l）、γ-球蛋白、唾液酸、血清粘蛋白、因黄疸型结合部分引起的胆红素含量增加；内分泌功能紊乱（硬化型）时，葡萄糖含量增加；硬化型病程延长时，白蛋白水平降低。
• 胰腺外分泌功能的研究：

十二指肠内注入30ml 0.5%盐酸溶液前后十二指肠内容物酶（脂肪酶、α-淀粉酶、胰蛋白酶）、碳酸氢盐碱度测定：每10分钟收集6份，正常情况下，前两份加入盐酸后酶浓度降低，第3-4份开始升高，第6份达到或超过初始水平。慢性胰腺炎伴外分泌功能不全时，所有部分的酶和碳酸氢盐碱度均明显下降。该测试使用双通道胃十二指肠管进行，分别抽吸胃和十二指肠内容物；

Lasus 试验：尿液高氨基酸尿症检测。胰腺外分泌功能不全时，小肠吸收的氨基酸生理比例（该比例是肝脏利用氨基酸所必需的）被打乱；结果，氨基酸无法被吸收，尿液中排出量增加。该试验方法如下：将 30 毫升 2% 硫酸锌溶液加入 30 毫升尿液中，24 小时后，尿液显微镜检查可发现尿沉渣中有黑灰紫色或淡黄色的多晶型晶体；

糖化酶检测：测定50克葡萄糖负荷前和负荷后3小时血液中的α-淀粉酶水平。血液中α-淀粉酶浓度升高超过25%提示胰腺病变；

普罗泽林试验：在给予1ml 0.06％普罗泽林溶液前以及给予后两小时内每0.5小时测定尿液中α-淀粉酶的含量（正常值为28-160g/hl）。给予普罗泽林后尿液中α-淀粉酶水平升高1.6-1.8倍，2小时后恢复正常。轻度和中度慢性胰腺炎，初始α-淀粉酶水平正常，给予普罗泽林后升高2倍以上，2小时后仍未恢复正常。复发型加重时，初始α-淀粉酶浓度高于正常值，给予普罗泽林后升高更多，2小时后仍未恢复正常。硬化型，初始α-淀粉酶水平低于正常值，刺激后不升高。

促胰液素-胰酶素试验：测定十二指肠基础内容物中碳酸氢盐的碱度和α-淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶的浓度，然后依次静脉注射促胰液素1.5U/kg体重（本品可刺激胰液中富含碳酸氢盐的液体部分分泌，给药后30分钟内抽出十二指肠内容物）；注射胰酶素1.5U/kg体重（本品可刺激胰腺酶的分泌），20分钟内抽出十二指肠内容物。注射促胰液素后，碳酸氢盐的量通常比基础增加10-11倍，注射胰酶素后20分钟内酶的量（流速）增加如下：α-淀粉酶增加6-9倍，脂肪酶增加4-5倍，胰蛋白酶增加7-8倍。在慢性胰腺炎的初期，指标会增加（高分泌型），而之后通常会减少（低分泌型）。

• 胰腺内分泌功能研究——葡萄糖耐量试验：在长期疾病过程中，耐受性会降低，尤其是在硬化型中。
• 粪细胞炎：软膏状稠度、未消化的纤维、腹泻、脂肪泻、淀粉泻，伴有严重的外分泌功能不足。

一些医生建议使用碘脂醇试验作为慢性胰腺炎的筛查试验。该试验基于脂肪酶分解碘脂醇的能力，从而释放碘化物，碘化物通过尿液排出。试验步骤如下。患者早上 6 点排尿，然后口服 5 毫升 30% 碘脂醇溶液，用 100 毫升水送服。然后收集 4 份尿液：1、1.5、2 和 2.5 小时后。从每份尿液中取 5 毫升尿液，用 1 毫升 10% 硫酸溶液氧化，加入 1 毫升2%硝酸钠溶液和氯仿，充分摇匀。氯仿中红色（游离碘）出现的强度和速度作为脂肪酶活性的指标，通过 1-4 个点进行半定量标记。在胰腺脂肪酶活性正常的情况下，观察到以下结果：1部分+或±；2部分++或+；3部分+++或++；4部分++++或+++。

脂肪酶活性不足，从而导致胰腺功能不足，表现为染色强度显著降低。

• 胰酶素测试。健康人胰腺外分泌功能受到刺激时，血清胰酶水平不会超过正常上限。胰腺病变会导致酶过度渗入血液，因此，酶活性增加和大量生成会导致酶血症水平升高。这是血清胰酶素检测的基础。清晨空腹从患者静脉抽取10毫升血液，通过同一针头注射胰酶素，剂量为每公斤体重2单位，浓度为每毫升5单位。给药速度为5分钟20毫升。注射胰酶素后，立即以相同剂量注射促胰液素，剂量为每公斤体重2单位。刺激后1和2小时，从患者静脉抽取10毫升血液。在所获得的三份血液中测定胰蛋白酶、其抑制剂、脂肪酶和淀粉酶。

与基线相比，酶水平增加 40% 被视为阳性测试结果。

仪器数据

胰腺超声检查。慢性胰腺炎的特征性症状是：

• 胰腺结构不均匀，回声增强区域；
• 腺体钙化和胰管结石；
• Wirsung 管扩张不均匀；
• 胰头增大和压缩，形成该疾病的假肿瘤形式；
• 胰腺轮廓不均匀；
• 胰腺增大/减小；
• 胰腺回声弥漫性增强；
• 呼吸时腺体位移有限，触诊时腺体僵硬；
• 在腺体投射区域进行超声控制触诊时出现疼痛；
• 慢性胰腺炎早期胰腺超声检查无明显改变。

X射线检查（低血压情况下的十二指肠造影）使我们能够检测到以下特征性体征：

• 普通 X 光片上胰腺钙化（慢性钙化性胰腺炎的征兆）；
• 十二指肠弓展开或狭窄（由于胰头增大）；
• 十二指肠降部内壁凹陷；弗罗斯特伯格征 - 十二指肠降部内轮廓变形，呈数字 3 的镜像；后壁双重轮廓（“胡须症状”），十二指肠内轮廓锯齿状；
• 胃后空间扩大（表明胰腺体增大）；
• 造影剂回流至胰管（受压十二指肠造影）。

内镜逆行胰胆管造影揭示了慢性胰腺炎的以下症状：

• Wirsung 管道膨胀不均匀、破裂、轮廓变形；
• 胰管结石；
• 腺节对比不均匀；
• 主胰管排空障碍。

胰腺计算机断层扫描和磁共振成像显示尺寸的减小或增大，腺体密度的变化，钙化，假性囊肿。

胰腺放射性同位素扫描使用用硒-75标记的蛋氨酸 - 其特征是其尺寸的增加或减少，同位素的弥散不均匀积累。

慢性胰腺炎的鉴别诊断

消化性溃疡病：特征性病史、与食物摄入相关的疼痛、病情加重的季节性、无腹泻。

胆结石和胆囊炎：特征为右季肋部疼痛，放射至右上、后方、右肩胛骨下方，右季肋部触痛，伴有克尔综合征、奥特纳综合征和墨菲综合征。需进行超声检查和胆囊造影以发现结石。

小肠和大肠炎症性疾病：特征为胰腺内外分泌功能无明显异常。鉴别诊断需进行X光检查、大肠内镜检查（如有指征，也包括小肠内镜检查）、粪便细菌学检查。

腹部缺血综合征：上腹部收缩期杂音，主动脉造影显示腹腔干或肠系膜上动脉改变或阻塞。

胰腺癌：在超声、选择性血管造影、CT、腹腔镜检查及活检中观察到特征性变化。

与其他专家会诊的指征

• 外科医生：是否需要手术治疗。
• 肿瘤科医生：当检测到胰腺癌时。
• 内分泌科医生：内分泌功能不全和糖尿病的发展。

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