慢性胰腺炎的诊断

胰腺炎的早期诊断依赖于疼痛危象期间和进一步观察期间实验室和仪器研究方法的综合运用，以明确病因、疾病分期、器官形态特征、导管系统状态、内外分泌功能紊乱程度、并发症诊断、邻近消化器官状态评估和有效治疗策略的选择。

病史

病史包括对儿童不同生命时期的发育特征、营养状况、遗传以及疾病早期症状出现时间的分析。

体格检查

需要评估患者的营养状况、疾病的临床症状和粪便的性质。

实验室研究

• 血液生化：
  • 血清中淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶的活性；
  • 肌酐、尿素、葡萄糖和钙的含量；
  • 转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶活性、急性期蛋白浓度；
  • 胰岛素、C肽、胰高血糖素的含量。
• 临床血液测试。
• 临床尿液分析（淀粉酶、脂肪酶、葡萄糖活性）。

血清中淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶及其抑制剂浓度升高，以及尿液中淀粉酶和脂肪酶浓度升高，反映了胰腺炎症过程的活跃性，提示胰腺炎。淀粉酶属于指示酶。健康儿童的淀粉酶血症水平是一个恒定值。淀粉酶活性指标由肾脏和肾外酶的清除维持，它实际上不依赖于其他产酶器官的功能状态。尿液淀粉酶活性测定是一种信息丰富且便捷的胰腺疾病筛查方法。即使在血液中酶浓度正常的背景下，尿液中淀粉酶活性长期升高也可能提示慢性胰腺炎的复杂病程或假囊肿的形成。在急性胰腺炎中，血液和尿液中的淀粉酶含量会增加10倍或更多。高发酵血症的检测频率取决于疾病的阶段和患者入院的时间。淀粉酶同工酶的研究很有启发，特别是在总淀粉酶活性正常的情况下。

患者血液和尿液中酶活性正常或略有升高并不能排除胰腺慢性病变。在这种情况下，应使用激发试验来诊断慢性胰腺炎：在空腹和刺激后检测血清酶活性。刺激物引入后出现的高发酵血症（“逃逸现象”）可能提示胰腺存在病理过程或胰液流出受阻。已证实，检测血液中弹性蛋白酶活性具有很高的诊断信息量，其升高速度比其他胰腺酶活性变化更快，持续时间更长。

胰腺外分泌功能不全的特征是粪便涂片显微镜检查中中性脂肪（脂肪泻）和未消化的肌纤维（肌泻）增多。在胰腺损伤轻微的情况下，共程序可能不会改变。

目前，粪便弹性蛋白酶-1测定被广泛应用，并被纳入胰腺检查的标准方法中。弹性蛋白酶-1在肠道内不会被破坏，因此服用胰酶不会影响该指标。用于诊断弹性蛋白酶-1的酶联免疫吸附测定法信息量更大，特异性更高（93%），并可用于评估外分泌功能障碍的程度。弹性蛋白酶-1的含量通常为每克粪便200-550微克，中度外分泌功能障碍患者为每克粪便100-200微克。重度外分泌功能障碍患者低于每克粪便100微克。

胰腺功能检查方法

在胰腺状态研究中，功能性方法占据主导地位，最常见的是使用直接测试来评估胰腺外分泌。研究胰腺分泌的直接方法——在基础状态（空腹）和引入各种刺激物后，测定十二指肠分泌物或胰液中胰酶和碳酸氢盐的浓度，从而评估胰腺的储备能力。

胰腺外分泌活性的最完整描述是通过肠道激素（分泌刺激物）促胰液素（1单位/千克）和胰酶素（1单位/千克）的检测来体现的。促胰液素-胰酶素检测是诊断胰腺病变的“金标准”，是确诊慢性胰腺炎的必要条件。

分泌功能障碍可通过胰腺分泌的3种病理类型来表征：

• 高分泌型——胰酶浓度升高，分泌量和碳酸氢盐含量正常或增加。发生在胰腺炎恶化期间，反映了胰腺最初的浅表炎症改变，与腺泡细胞功能亢进有关；
• 胰腺分泌不足型——胰液和碳酸氢盐量正常或减少，酶活性降低，提示胰腺分泌质量不足。常见于慢性胰腺炎，伴有胰腺纤维化改变；
• 阻塞型——胰液量减少，并伴有酶和碳酸氢盐含量。此类分泌物发生于胰管阻塞（狭窄性乳头炎、十二指肠炎、奥狄氏括约肌痉挛、胆总管结石、乏特氏壶腹部阻塞、导管异常等）。

前两种类型可视为过渡型，反映了胰腺炎症变化进展的不同阶段。儿童胰腺酶合成功能受损更为常见，仅在严重胰腺功能不全时才会出现碳酸氢盐含量和分泌减少。

所有列出的分泌病理类型都反映了胰腺不同程度的功能和形态变化，从而确保了差异化的治疗方法。

研究胰腺分泌的间接方法，包括在食物刺激（Lund 试验）后和口服胰腺刺激物后测定十二指肠液中胰酶的活性，由于该技术灵敏度低和评估最终水解产物的复杂性，在儿科实践中尚未普及。

仪器研究

胰腺的仪器检查方法包括经腹超声、内镜超声、CT、MRI、内镜逆行胰胆管造影。腹腔普通X线摄影（用于诊断胰腺投影钙化）和上消化道造影检查（评估胃十二指肠胆胰复合体各器官的解剖和位置关系的阶段之一）至今仍具有重要意义。

胰腺超声检查是诊断胰腺形态学变化的主要方法，可以确定胰腺大小、回声密度、低回声和高回声结构的变化以及导管系统的状态。复发性慢性胰腺炎的胰腺轮廓通常不均匀，实质组织致密，并含有高回声区域（纤维化或微钙化）。通常可诊断囊肿。反复超声检查可以评估治疗效果、发现并发症并确定预后。胰腺炎的超声症状取决于病理过程的程度和分期。

已开发出一种利用生理负荷定性评估胰腺形态结构的新方法（专利号：2163464，2001）。该方法计算的是进食负荷后胰腺大小总和与空腹状态下这些指标总和的比值。标准早餐后胰腺线性大小总和的增加小于5%提示慢性胰腺炎的可能性很高。如果胰腺大小增加6-15%，则可诊断为反应性胰腺炎。如果该比值超过16%，则提示胰腺餐后反应正常。

内镜逆行胰胆管造影术可详细检查胰管系统和胆管。在胰胆管造影图中，可以看到胰腺导管发育的各种异常、狭窄和扩张等不均匀的轮廓、造影剂延迟或导管排空加速、导管内钙沉积以及胰腺实质钙化。同时可诊断胆管的变化。

内镜超声检查可以检查十二指肠以发现糜烂、溃疡或憩室，检查壶腹部以诊断乳头炎，并评估胆管和胰管的状况。

CT和磁共振胆胰管造影的主要适应症是复杂的慢性胰腺炎和怀疑胰腺和邻近消化器官的体积变化。

鉴别诊断

诊断儿童慢性胰腺炎的一个必要且复杂的阶段是排除许多具有相似症状的疾病：囊性纤维化、胃和十二指肠糜烂性和溃疡性病变、胆道疾病（胆结石、胆管炎、发育异常）。与小肠疾病、严重吸收不良综合征（乳糜泻、双糖酶缺乏症、慢性肠炎等）的鉴别诊断存在困难。通过一致执行诊断方案，确认胰腺病理，可以做出最终诊断。慢性胰腺炎的特点是疼痛综合征、外分泌功能不全、炎症-营养不良过程（淀粉酶、弹性蛋白酶和其他测试阳性）和胰腺结构改变（超声、CT、内镜逆行胰胆管造影等）。

双胰腺炎、反应性胰腺炎和慢性胰腺炎的鉴别诊断

符号	胰腺功能障碍	反应性胰腺炎	慢性胰腺炎
定义	无形态学改变的可逆性功能障碍	胃十二指肠或胆道疾病背景下的间质性OP	随着纤维化和外分泌功能不全的发展，炎症-退化过程
疼痛	不稳定，溢出	强烈，在肚脐上方和左侧，辐射到左侧和背部	疼痛复发或轻微持续性疼痛
疼痛	上腹部、季肋部、梅奥-罗布森点	区域： Shoffara、Guber-gritsa； 得分：卡查、梅奥-罗布森	区域：Chauffard、Gubergrits；卡赫、梅奥-罗布森的观点
消化不良症	恶心、胀气、嗳气	恶心、呕吐、胀气，有时出现短期腹泻	多粪，大便糊状、有光泽，有时腹泻和便秘交替出现
共同编程	规范	正常或间歇性脂肪泻	脂肪泻伴中性脂肪，较少伴有脂肪泻
血液和尿液淀粉酶	持续升高	增加	可能升高或正常
超声波	胰腺部分肿大（可能是正常的）	胰腺肿大，轮廓模糊，回声减弱	胰腺回声增强，形状、大小、轮廓改变，Wirsung 管扩张
EGDS	十二指肠炎、乳头炎的症状	十二指肠炎、乳头炎的症状	有以下可能的选择

与其他专家会诊的指征

如果慢性胰腺炎患者病情严重，出现持续性腹痛综合征或出现并发症，则需要咨询儿科外科医生或内分泌科医生。如果胰腺内出现体积性病变，则需要咨询儿科肿瘤科医生。为了确认胰腺炎的遗传性，建议咨询遗传科医生。

如果同时患有其他器官和系统的疾病，则需要咨询相关专业的医生（肺科医生、内分泌科医生、肾病科医生、神经科医生等）。

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