慢性胰腺炎的治疗

慢性胰腺炎治疗的目标是使胰腺获得功能性休息、缓解疼痛、抑制胰液分泌、预防并发症的发生。

住院指征

慢性胰腺炎的表现和加重应被视为住院治疗的指征。

慢性胰腺炎的非药物治疗

治疗慢性胰腺炎的基本原则包括强制开具治疗性营养处方，降低脂肪含量并保持生理性蛋白质标准，以确保胰腺的功能休息。

慢性胰腺炎的治疗性营养基于对胰腺的机械、热和化学保护，抑制高发酵血症，减少导管和十二指肠的充血，以及降低胆囊的反射兴奋性。

目前，胰腺炎的营养支持概念已经形成，对“饥饿”饮食、肠外营养（PP）和肠内营养（EN）持续时间的看法也已得到修正。饥饿疗法已被证实会加快脂肪分解速度，引发低蛋白血症、异常蛋白血症、代谢性酸中毒，并加剧胰腺的退行性病变。

营养支持包括完全喂养，以及部分或完全肠外营养和肠内营养。该方法的主要目标是为身体提供高能量物质（碳水化合物、脂质）和塑性物质（氨基酸），以及纠正代谢紊乱和恢复患者的营养状态。早期肠外营养和肠内营养可加速胃肠道的修复过程。营养支持方案会根据患者病情进行调整；建议使用5a号饮食。治疗性营养是各种代谢紊乱的药物治疗，是高质量满足患者能量塑性需求的主要途径。

对于严重的慢性胰腺炎病例，需要进行完全肠外营养——这是在这种情况下提供蛋白质-能量营养支持的唯一途径。现代肠外营养药物能够使氮、能量和水盐代谢恢复正常；这些药物包括蛋白质合成所需的塑性物质供体（氨基酸溶液）、碳水化合物溶液（麦芽葡萄糖）以及脂肪乳剂，这些物质可以促进血液循环中胰腺脂肪酶的固定，并补充必需的ω-3和ω-6脂肪酸的不足。

氨基酸溶液（氨基固醇、氨基醇、多胺等）通过静脉注射给药；儿童每日蛋白质需求量为2-4克/公斤体重。氨基醇溶液的剂量为600千卡，静脉滴注速度为每分钟20-40毫升，每日500-1000毫升；体重≤5公斤的新生儿每日100-200毫升；体重≥5公斤的儿童每日1000毫升。

脂肪乳剂英脱利匹特（Intralipid）或利普芬丁（Lipofundin）10-20%应占膳食热量的5-10%。10%利普芬丁溶液静脉滴注，速度为每分钟20-30次，每日剂量为1-2克/公斤体重（10-20毫升/公斤体重），20%溶液每日剂量为5-10毫升/公斤体重，每日最大剂量为4克/公斤体重。

葡萄糖是肠外营养混合物的主要能量来源。1岁以内的儿童每日葡萄糖需求量达到25-30克/公斤体重。肠外营养液还包含水、电解质、矿物质和维生素。肠外营养的有效性取决于儿童体重的稳定、血清白蛋白和血红蛋白水平的升高以及胃肠道蠕动的恢复。

当疼痛症状和消化不良症状消退后，患儿将通过鼻胃管（置于空肠）或口服配方奶粉转入肠内营养。如果胃肠道的主要功能得以保留，则优先考虑早期肠内营养，这具有诸多优势。如果肠外营养会将胃肠道排除在消化之外，导致消化酶含量下降，并导致其在“小肠-血液-组织”系统中的活性循环停止，那么肠内营养则通过维持体内平衡的机制来调节营养物质进入细胞的速度。

患胰腺炎的儿童可服用“Nutrien”、“Nutrizon”、“Pentamen”等混合剂。这些混合剂的脂肪成分为含中链脂肪酸的甘油三酯，易被胰腺脂肪酶水解，并绕过淋巴系统，被门静脉血管吸收。肠内营养混合剂成分中的中链脂肪酸可降低渗透压，促进宏量营养素的吸收，并减少粪便量。特殊混合剂可制成鸡尾酒或饮料（作为第二顿早餐或下午茶点）。

慢性胰腺炎的药物治疗

胰腺炎急性发作期，缓解疼痛至关重要，常联合使用镇痛药和解痉药。安乃近钠口服，2-3岁儿童50-100毫克：4-5岁100-200毫克；6-7岁200毫克。8-14岁250-300毫克，每日2-3次，肌肉注射或静脉注射50%溶液0.1-0.2毫升/10公斤，但每日不超过2克。对乙酰氨基酚口服，6-12个月儿童0.0025-0.05克；2-5岁0.1-0.15克；6-12岁0.15-0.25克，每日2-3次； 12岁以上——每次0.5克，每日2-3次。罂粟碱的给药方式为口服、皮下注射、肌肉注射和静脉注射。6个月至1岁儿童——10毫克；1-2岁——20毫克；3-4岁——30毫克；5-6岁——40毫克；7-10岁——50毫克；10-14岁——100-200毫克/天。1-6岁儿童口服屈他维林，每次0.001-0.02克，每日1-2次；6-12岁儿童口服屈他维林，每次0.02克，每日1-2次。1-4岁儿童将2%的药物溶液肌肉注射或静脉注射，每次0.5毫升：5-6岁——0.75毫升；7-9岁——1.0毫升； 10-14 岁——每天 1-3 次，每次 1.5 毫升。

M-抗胆碱药物也用于缓解疼痛。Platyphylline 的处方剂量为口服、皮下注射或肌肉注射，每次 0.2-3 毫克，具体剂量取决于年龄：单次最高剂量为 0.01 克，每日 0.03 克。丁溴东莨菪碱的处方剂量为：6 岁以下儿童口服，每次 10 毫克，每日 3-5 次；6 岁以上儿童口服，每次 1-20 毫克，每日 3-5 次，皮下注射、肌肉注射或静脉注射：3 岁以下儿童每次 5 毫克，每日 3-4 次；3-6 岁儿童每次 10 毫克，每日 3-4 次；6 岁以上儿童每次 20 毫克，每日 3 次。

为了使胰腺恢复功能并抑制胃液分泌，可使用抗分泌药物：选择性H2-组胺受体阻滞剂_、质子泵抑制剂。这些药物建议每日1-2次或每晚服用一次，持续2-3周。雷尼替丁儿童口服、肌注或静脉注射剂量为2-8毫克/千克，每日2-3次（每日剂量不超过300毫克），疗程为14-21天。法莫替丁儿童口服剂量为7岁以下每日20毫克，7岁以上每日20-40毫克，疗程为14-21天。奥美拉唑口服或静脉注射剂量为20毫克/天，疗程为7-10天。

通过服用促进排便活动的药物，可以纠正胃、十二指肠和胆管的运动功能。多潘立酮口服，5岁以上儿童每次5毫克，每日2次；10岁以上儿童每次10毫克，每日2次，连服7-10天。西沙必利口服，1岁以下儿童每次1-2毫克，每日2次；1-5岁儿童每次2.5毫克；6-12岁儿童每次5毫克；12岁以上儿童每次5-10毫克，每日3次，连服7-14天。

胰腺炎急性发作期间，抑制胰腺高发酵血症的主要药物是奥曲肽，它是内源性生长抑素的类似物。奥曲肽的给药可快速缓解疼痛，显著抑制胰腺、胃、肝脏和小肠的分泌，抑制胃肠蠕动，降低导管内高压，抑制生物活性物质（促胰液素、胆囊收缩素、胰酶素、盐酸、胃蛋白酶）的分泌。奥曲肽的抗炎作用与稳定细胞膜、阻断细胞因子生成以及前列腺素的产生有关。该药物的作用持续时间为10-12小时，通过皮下和静脉给药，7岁以下儿童每次25-50微克，7岁以上儿童每次50-100微克，每天2-3次，持续5-10天。

胰酶被广泛用于缓解剧烈疼痛综合征。其镇痛作用是由于蛋白水解酶（胰蛋白酶）进入十二指肠后，促胰液素和胆囊收缩素的分泌受到抑制，胰液分泌受到抑制，胰腺导管和实质内的压力降低，从而减轻疼痛强度。

慢性胰腺炎的酶替代疗法旨在消除脂肪、蛋白质和碳水化合物消化障碍。在儿科实践中，优先选择具有耐盐酸特性的酶制剂，这些酶制剂因其耐酸外壳而具有耐盐酸的特性，每剂脂肪酶活性至少为25,000单位，在pH值5-7范围内具有最佳活性，能够与食物均匀快速地混合，其微胶囊直径不超过2毫米，能够在十二指肠中快速释放酶。最有效的微粒酶是Creon和Pancitrate。

已批准用于不同年龄段儿童的酶制剂有Creon 10,000和Creon 25,000。酶的剂量需根据个体情况选择，直至达到治疗效果，同时要考虑临床和实验室参数的动态变化。病情缓解后，患者转为胰酶维持治疗。Creon 10,000（脂肪酶2500-3333单位）口服，1岁以下儿童每120毫升母乳或配方奶粉服用1/4-1/3粒胶囊，每日最大剂量不超过每公斤体重10,000单位；1岁以上儿童及成人每餐服用1-2粒胶囊，小吃时服用1/2-1粒胶囊，每日最大剂量不超过每公斤体重15,000-20,000单位。胰酶口服，1 岁以下儿童每次 0.1-0.15 克；1-2 岁 - 0.2 克，3-4 岁 - 0.25 克；5-6 岁 - 0.3 克；7-9 岁 - 0.4 克；10-14 岁 - 0.5 克，每天 3-6 次。

已证实，当任何外源性酶被引入十二指肠时，反馈机制会阻断胰酶的产生，减少胰液分泌，降低导管内压力，并减轻疼痛。消化酶剂量合适的标准是儿童体重增加、胀气减少以及粪便和相关指标恢复正常。

为了达到替代疗法的最大疗效，建议使用抑制胃液中盐酸作用的抗酸剂。建议使用含铝和镁化合物的非吸收性抗酸剂（Almagel、Maalox、Phosphalugel）。不宜使用碳酸钙和氧化镁，这些药物会加重脂肪泻。磷酸铝口服处方：6个月以下儿童，每次4克（1/4袋或1茶匙），每日最多6次；6个月以上儿童，每次8克（1/2袋或2茶匙），每日最多4次；6岁以上儿童，每次16-32克（1-2袋），每日2-3次，饭后1小时服用，疗程14-21天。氢氧化铝的处方为：7 岁以下儿童口服氢氧化铝，每次 5 毫升，每日 3 次；7 岁以上儿童口服氢氧化铝，每次 10-15 毫升，每日 3 次（饭后 1 小时和晚上）。

慢性胰腺炎重症加重时，给予患者血凝块、葡萄糖盐溶液、10-20%白蛋白溶液（FFP）。白蛋白为10%溶液，每日100毫升静脉滴注，共3-5次。FFP为每日100-200毫升静脉滴注，共3-5次。为预防继发感染，应予抗菌治疗，以防囊肿、瘘管、腹膜炎及其他并发症的发生。阿莫西林/克拉维酸口服：1岁以下儿童0.187-0.234克；1-7岁儿童0.375-0.468克； 7-14岁儿童：每次0.750-0.936克，分3次静脉注射，1个月至12岁儿童每日剂量为90毫克/公斤体重；12岁以上儿童：每次3.6-4.8克/天。头孢噻肟：肌肉注射和静脉注射，每日剂量为50-100毫克/公斤体重，分2-4次给药。

在胰腺外分泌功能不全的情况下，纠正脂溶性维生素（A、D、E、K）以及维生素C和B族维生素的含量在发病机制上是合理的。慢性胰腺炎治疗的有效性取决于疼痛和消化不良症状的动态变化、血液和尿液中酶活性的正常化、共同程序指标、粪便弹性蛋白酶含量以及儿童体重的增长。

慢性胰腺炎的外科治疗

当存在胃十二指肠胆胰区器官发育异常、破坏性胰腺炎以及慢性胰腺炎各种并发症时，均需手术治疗。

进一步管理

慢性胰腺炎患者的病情应长期监测；观察时间取决于胰腺炎的类型、病程以及内外分泌功能受损的程度。温泉疗养，包括在温泉疗养院进行，是慢性胰腺炎综合治疗的一个重要环节。

预报

对于儿童胰腺炎，综合治疗可以稳定病情，并弥补胃肠道功能受损。对于病情严重的患者，如果存在十二指肠、胆管、胰腺结构异常、遗传性病变以及并发症，预后可能较差。正确的康复计划能够有效阻止慢性胰腺炎的进展，提高患儿的生活质量以及医疗和社会适应能力，从而取得良好的治疗效果。