诊断慢性肾上腺功能不全

慢性肾上腺功能不全的诊断是根据既往病史、疾病的临床表现、肾上腺皮质功能的研究结果，同时考虑到内分泌系统其他器官的状态。

该病的病史特点是病程长，秋春季节健康状况恶化，对晒伤的敏感性增加，体重下降，食欲下降，体力活动后迅速疲劳，头晕和昏厥。

根据Addison病临床症状频率的分析，最有参考价值的体征是乏力、无力、体重减轻、低血压、黄褐斑和精神障碍的组合。色素沉着过度常提示原发性肾上腺功能不全。

肾上腺结核的诊断依据是其他器官中结核病灶的活动性或非活动性病灶，或肾上腺中钙化灶的检测结果。肾上腺结核病灶常合并泌尿生殖系统病变。如果其他器官未出现结核病灶，结核菌素试验可用于排除或确诊肾上腺慢性感染。由于肾上腺结核感染发展缓慢，肾上腺功能不全的症状会在数年内逐渐出现，直至肾上腺皮质几乎完全破坏，才可在临床上检测到。

计算机断层扫描和超声心动图检查可诊断结核病、肾上腺内钙化、肿瘤、转移瘤和真菌病。经皮肾上腺穿刺活检可更准确地诊断肾上腺病变，例如伴有肾上腺功能不全或寄生虫感染（包虫病）的肾上腺原发性T细胞淋巴瘤。

自身免疫性Addison病的诊断基于肾上腺自身抗体的检测。为了检测患者血液中的肾上腺自身抗体，常用补体结合反应、被动血凝反应、沉淀反应以及灵敏度最高的间接免疫荧光法。该方法基于抗原（肾上腺组织）与抗体（患者血清）相互作用形成抗原抗体复合物，该复合物进一步与抗丙种球蛋白（用荧光染料标记）相互作用，在肾上腺切片上产生特异性荧光。如果检测到该复合物，则反应为阳性。

采用间接免疫荧光法检测胰岛素依赖型糖尿病患者及其亲属的肾上腺皮质细胞自身抗体，结果发现其皮质醇和醛固酮水平正常，促肾上腺皮质激素（ACTH）升高。该结果提示其他自身免疫性疾病患者可能存在潜在的肾上腺皮质功能减退症。及时检测自身抗体有助于肾上腺皮质功能障碍的早期诊断。

诊断原发性肾上腺功能不全，可以使用间接和直接方法来研究肾上腺皮质的功能状态。肾上腺皮质功能的间接指标包括水负荷试验、葡萄糖负荷后的血糖曲线、血浆中钾和钠含量的测定以及Thorne试验。直接方法包括测定血液和尿液中促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质类固醇（皮质醇、醛固酮）的含量。

罗宾逊-鲍尔-开普勒水分试验是基于Addison病患者体内水分滞留的情况。这与抗利尿激素分泌增加有关。如果患者没有肾脏疾病、心力衰竭或肝硬化，并且可以通过预先口服可的松或肌肉注射50毫克氢化可的松来预防液体滞留，则水负荷试验阳性足以确诊慢性肾上腺功能不全。

空腹血糖低、富含碳水化合物的膳食和葡萄糖负荷后自发性低血糖是大多数肾上腺皮质功能不全患者的特征。I型糖尿病患者在胰岛素治疗期间频繁出现低血糖并伴有意识丧失，应怀疑存在Addison病的症状。他们的血清中常发现肾上腺皮质抗体。

皮质类固醇分泌不足的患者的特征是血清中钾含量降低、钠含量升高，以及钠/钾比值降低，但即使在未经治疗的患者中，这些指标也仅在危象前状态才能清晰地检测到。L. Soffer 和 GA Zefirova 详细描述的 Thorne 嗜酸性粒细胞减少试验被认为是一种间接测定肾上腺皮质功能的方法。

诊断Addison病更准确的方法是直接研究垂体-肾上腺系统的功能状态。这些方法包括测定患者血浆中促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇和醛固酮的含量，以及研究患者在服用ACTH前后尿液中17-OCS和17-KS的排泄情况。血浆中ACTH水平升高是原发性肾上腺功能不全的重要诊断体征。ACTH分泌节律紊乱：ACTH水平在早晨和夜间均升高。然而，通过长期服用促皮质素进一步刺激ACTH不会导致激素分泌增加。

初始血浆皮质醇、醛固酮含量以及每日尿液中17-OCS含量的检测结果并不总是能够准确反映肾上腺皮质的功能，因为在肾上腺皮质部分受损的患者中，这些指标可能正常。因此，更可靠的肾上腺皮质功能研究正在通过刺激试验进行。

短期和长期促肾上腺皮质激素（ACTH）测试用于确定肾上腺皮质激素分泌障碍的性质和程度。药物通过肌肉注射和静脉注射。短期测试中，ACTH药物Synacthen（瑞士Sandos公司）通过静脉注射。长期刺激肾上腺皮质时，需肌肉注射锌促皮质素混悬液或Synacthen-depot。短期静脉注射测试可通过测定血浆中皮质醇和醛固酮的水平来确定肾上腺皮质对压力的反应，并区分糖皮质激素和盐皮质激素不足。在快速静脉注射25单位（0.25毫克）溶于5毫升生理盐水的Synacthen后，分别在30分钟和60分钟进行测定。一般认为，在肾上腺皮质功能正常的情况下，药物作用下血浆皮质醇和醛固酮浓度的最低增幅应至少为200%。如果激素水平在此项测试中没有升高，则表明肾上腺皮质缺乏可用的储备。测试结果显示皮质醇和醛固酮水平正常升高并不能排除肾上腺皮质功能不全，因为该测试无法揭示潜在的储备。

为了测定肾上腺皮质的潜在储量，采用延长肾上腺刺激的试验，使用肌肉注射延长促肾上腺皮质激素制剂：锌促皮质素混悬液和促肾上腺皮质激素长效制剂。在锌促皮质素混悬液试验中，药物以30-40单位每天肌肉注射，持续3-5天。在促肾上腺皮质激素试验中，注射一次，也进行肌肉注射。在给药前以及肾上腺皮质刺激的第1、3、5天测定尿液中的17-OCS含量。在健康人中，尿液中17-OCS的排泄量增加到初始水平的300-700％。在完全性原发性肾上腺功能不全中，血液和尿液中的17-OCS水平会较低，并且在刺激前后相同。相对性肾上腺功能不全时，17-OCS 的初始含量可能正常或降低，在刺激的第一天增加到健康人的水平，但在第 3 天 17-OCS 的含量仍保持在同一水平。因此，虽然肾上腺皮质保留了可用的激素分泌储备，但缺乏潜在储备。相反，在继发性肾上腺功能不全时，ACTH 刺激的第一天激素分泌可能没有增加，而在接下来的 3-5 天内其含量可能达到正常值。诊断慢性肾上腺功能不全的一个重要点是正确评估在 ACTH 测试中获得的数据。有必要考虑激素的初始水平和负荷测试后激素的增加程度（百分比）。

医生在诊断皮质功能减退症时必须充分意识到自己的责任，因为需要终生使用皮质类固醇进行替代疗法，并且如果出现错误诊断，则无法取消治疗，因为在接受皮质类固醇治疗其他疾病的患者中观察到促肾上腺皮质激素分泌受到抑制以及继发性肾上腺功能不全的发生。

应鉴别原发性肾上腺功能不全和继发性肾上腺功能不全，以及伴有色素沉着、低血压和胃肠道疾病的疾病。

继发性垂体性肾上腺功能不全的特征是皮肤苍白，以及由于垂体促激素分泌减少而导致其他内分泌腺功能不全的体征。最常见的症状是甲状腺功能减退、性腺功能低下和生长发育不良。与原发性肾上腺功能不全相比，在长期刺激下，促肾上腺皮质激素水平和潜在储备会降低。

自身免疫性多发性内分泌腺功能不全与垂体功能不全之间的鉴别诊断要困难得多。在这些情况下，在自身免疫性疾病的诊断中，确定患者血液中器官特异性自身抗体至关重要。

糙皮病、皮肌炎、硬皮病、黑色素瘤转移、肝硬化、肝色素沉着症以及使用含砷、银、金和铋药物治疗的患者均会出现皮肤色素沉着过度。既往病史和肾上腺皮质功能研究结果使我们能够排除所有这些疾病。需要注意的是，色素沉着存在遗传性、民族性以及个体对阳光的敏感性。低血压的鉴别诊断很简单，只需通过实验室检查即可完成。

厌食症和胃肠道疾病常见于患有胃病、妊娠、肾炎、神经性厌食症和神经衰弱的患者。这类患者通常无色素沉着。肾上腺皮质功能检查有助于排除Addison病。

如果出现频繁的低血糖，应与功能性高胰岛素血症和器质性高胰岛素血症进行鉴别诊断。

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