慢性肾功能衰竭 - 治疗

慢性肾衰竭的保守治疗分为对症治疗和病因治疗。其任务包括：

• 抑制慢性肾衰竭的进展（肾保护作用）；
• 减缓左心室肥大的形成（心脏保护作用）；
• 消除尿毒症中毒、激素和代谢紊乱；
• 消除慢性肾衰竭的感染并发症。

该药物最适合用于慢性肾衰竭的单一治疗；它具有肾脏保护和心脏保护作用，代谢中性，无副作用。

慢性肾衰竭保守治疗的主要方向是纠正氮和水电解质稳态，治疗动脉高血压和贫血。

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纠正体内平衡和代谢紊乱

低蛋白饮食（LPD）可消除尿毒症中毒症状，减轻氮质血症、痛风症状、高钾血症、酸中毒、高磷血症和甲状旁腺功能亢进，稳定残余肾功能，抑制终末期尿毒症的发展，改善健康状况和血脂状况。低蛋白饮食在慢性肾衰竭早期以及进展缓慢时效果更显著。低蛋白饮食限制动物蛋白、磷和钠的摄入，可维持血清白蛋白水平，保持营养状态，增强药物治疗（血管紧张素转换酶抑制剂）的肾脏和心脏保护作用。另一方面，使用具有合成代谢作用的促红细胞生成素（EPO）药物治疗有助于长期坚持低蛋白饮食。

选择低蛋白饮食作为治疗慢性肾衰竭的优先方法之一取决于肾病的病因和慢性肾衰竭的分期。

• 在慢性肾衰竭早期（肌酐低于0.25毫摩尔/升），可以适度限制蛋白质摄入（每公斤体重1.0克），且热量摄入至少为每公斤体重35-40千卡。在这种情况下，植物大豆蛋白（含量高达85%）是首选，这种蛋白富含植物雌激素和抗氧化剂，磷含量低于肉类、鱼类和牛奶蛋白——酪蛋白。在这种情况下，应避免食用转基因大豆制品。
• 对于肌酐水平为0.25-0.5 mmol/l的慢性肾衰竭患者，建议在保持相同热量摄入（35-40 kcal/kg）的情况下，进一步限制蛋白质（0.6-0.7 g/kg）、钾（最高2.7 g/天）和磷（最高700 mg/天）的摄入。为了安全使用低蛋白饮食，预防营养状况紊乱，建议使用必需氨基酸的酮类类似物[酮甾醇，剂量为0.1-0.2 g/(kg x 天)]。
• 对于严重慢性肾衰竭（肌酐超过 0.5 mmol/l），蛋白质和能量摄入应维持在每公斤体重 0.6 克蛋白质，35-40 千卡/公斤体重，但钾摄入量应限制在 1.6 克/天，磷摄入量应限制在 400-500 毫克/天。此外，还需补充全系列必需酮类/氨基酸[酮固醇 0.1-0.2 克/(公斤体重 x 天)]。“酮固醇”不仅可以降低高滤过和甲状旁腺激素 (PTH) 的生成，消除负氮平衡，还可以降低胰岛素抵抗。
• 对于伴有痛风性肾病和2型糖尿病（NIDDM）的慢性肾衰竭患者，建议采用低蛋白、降脂饮食，并辅以具有心脏保护作用的食品添加剂。该饮食富含多不饱和脂肪酸（PUFA）：海鲜（Omega-3）、植物油（Omega-6）、大豆制品、食物胆固醇吸附剂（麸皮、谷物、蔬菜、水果）、叶酸（5-10毫克/天）。克服尿毒症胰岛素抵抗的重要方法是进行一系列有助于恢复正常体重的体育锻炼。同时，促红细胞生成素（EPO）疗法可以提高患者对体育活动的耐受性（见下文）。
• 为了减少磷的摄入，除了动物蛋白外，还要限制豆类、蘑菇、白面包、紫甘蓝、牛奶、坚果、大米和可可的摄入。如果有高钾血症倾向，则应避免食用干果（杏干、枣干）、脆皮、油炸和烤土豆、巧克力、咖啡和干蘑菇；限制果汁、香蕉、橙子、西红柿、花椰菜、豆类、坚果、杏子、李子、葡萄、黑面包、煮土豆和米饭。
• 慢性肾衰竭患者饮食中严格限制含磷酸盐产品（包括乳制品）会导致营养不良。因此，除了低蛋白饮食并适度限制磷酸盐摄入外，还应使用与胃肠道磷酸盐结合的药物（碳酸钙或醋酸钙）。钙的额外来源是必需的酮酸/氨基酸（以钙盐的形式）。如果在这种情况下达到的血磷水平不能完全抑制甲状旁腺激素（PTH）的过量产生，则有必要在治疗中添加维生素 D ₃的活性代谢物——骨化三醇，并纠正代谢性酸中毒。如果低蛋白饮食无法完全纠正酸中毒，则应口服柠檬酸盐或碳酸氢钠，以将血磷水平维持在 20-22 mEq/l 以内。

1克食物含有5克蛋白质

产品	份量，克
面包	60
米	75
谷物（荞麦、燕麦）	55-75
鸡蛋（一个）	50
肉	二十五
鱼	二十五
干酪	三十
奶酪	15-25
猪油（脂肪）	300
牛奶	150
酸奶油、奶油	200
黄油	500
土豆	300
豆子	二十五
新鲜豌豆	75
新鲜蘑菇	150
巧克力	75
冰淇淋	150

肠道吸附剂（聚维酮、水解木质素、活性炭、氧化淀粉、氧化纤维素）或肠透析用于慢性肾衰竭早期或无法（不愿）遵循低蛋白饮食的患者。肠透析是通过向肠道灌注特殊溶液（氯化钠、钙、钾以及碳酸氢钠和甘露醇）进行的。服用聚维酮1个月可使含氮废物和磷酸盐水平降低10-15%。如果在治疗前3-4小时口服6-7升肠透析液，则最多可去除5克非蛋白氮。因此，每次透析后血尿素水平可降低15-20%，酸中毒也得到缓解。

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动脉高血压的治疗

慢性肾衰竭的治疗包括纠正动脉高血压。在慢性肾衰竭患者中，维持充足的肾血流且不诱发高滤过的最佳动脉血压水平，在没有严重冠状动脉或脑动脉粥样硬化的情况下，在130/80-85毫米汞柱范围内变化。对于蛋白尿超过1克/天的慢性肾衰竭患者，有必要将动脉血压维持在更低的125/75毫米汞柱水平。在慢性肾衰竭的任何阶段，神经节阻滞剂都是禁忌的；胍乙啶、硝普钠和二氮嗪的系统使用是不合适的。利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、β受体阻滞剂和中枢作用药物最适合慢性肾衰竭保守阶段的降压治疗目标。

中枢作用药物

中枢作用药物通过刺激中枢神经系统中的肾上腺素受体和咪唑啉受体来降低血压，从而导致外周交感神经支配的阻断。许多慢性肾衰竭患者对可乐定和甲基多巴的耐受性较差，因为它们会加重抑郁、诱发直立性低血压和透析中低血压。此外，由于肾脏参与这些药物的代谢，因此在慢性肾衰竭患者中需要调整剂量。可乐定用于缓解慢性肾衰竭中的高血压危象，阻止尿毒症性胃肠道自主神经病变中的腹泻。与可乐定不同，莫索尼定具有心脏保护和抗蛋白尿作用，中枢（抑制）作用较小，并且增强其他药物组的降压作用而不干扰中枢血流动力学的稳定性。随着慢性肾衰竭的进展，应减少莫索尼定的剂量，因为 90% 的药物通过肾脏排泄。

利尿剂

利尿剂通过纠正血容量过多和去除过量的钠来使血压正常化。螺内酯用于慢性肾衰竭的早期阶段，通过对抗尿毒症性高醛固酮血症，具有肾脏保护和心脏保护作用。当CF小于50 ml/min时，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂更有效且安全。它们增加钾排泄，经肝脏代谢，因此，在慢性肾衰竭时，其剂量无需改变。在噻嗪类利尿剂中，吲达帕胺是治疗慢性肾衰竭最有前景的药物。吲达帕胺通过利尿作用和血管扩张作用（减少OPSS）来控制高血压。对于严重的慢性肾衰竭（CF小于30 ml/min），吲达帕胺与呋塞米联合使用是有效的。噻嗪类利尿剂会延长袢利尿剂的排钠作用。此外，吲达帕胺通过抑制袢利尿剂引起的高钙尿症，可纠正低钙血症，从而延缓尿毒症性甲状旁腺功能亢进症的进展。然而，利尿剂不宜用于慢性肾衰竭患者高血压的单一治疗，因为长期使用会加重高尿酸血症、胰岛素抵抗和高脂血症。另一方面，利尿剂可增强中枢抗高血压药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的降压作用，并通过促进钾的排泄，确保螺内酯在慢性肾衰竭早期的安全性。因此，在持续服用上述抗高血压药物的基础上，定期（每周1-2次）服用利尿剂更为有益。由于高钾血症的风险较高，螺内酯禁用于慢性肾衰竭初期的糖尿病肾病患者以及CF小于50 ml/min的非糖尿病肾病患者。糖尿病肾病患者推荐使用袢利尿剂、吲达帕胺和希帕胺。在慢性肾衰竭的早期阶段，如果在水和电解质平衡得到充分控制的情况下使用袢利尿剂，常常会导致脱水，并引发急性-慢性肾衰竭、低钠血症、低钾血症、低钙血症、心律失常和手足搐搦症。袢利尿剂还会引起严重的前庭功能障碍。利尿剂与氨基糖苷类抗生素或头孢菌素类药物合用时，耳毒性会急剧增加。在与环孢素肾病相关的高血压中，袢利尿剂可能会加重病情，而螺内酯可能会降低环孢素的肾毒性。

血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂

血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂具有最显著的肾脏和心脏保护作用。血管紧张素 II 受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和他汀类药物会增强 ACE 抑制剂的降压作用，而乙酰水杨酸和非甾体抗炎药会减弱 ACE 抑制剂的降压作用。如果 ACE 抑制剂耐受性较差（例如疼痛性咳嗽、腹泻、血管性水肿），则应改用血管紧张素 II 受体阻滞剂（例如氯沙坦、缬沙坦、依普罗沙坦）。氯沙坦具有促尿酸排泄作用，可纠正高尿酸血症。依普罗沙坦具有外周血管扩张剂的特性。首选在肝脏代谢的缓释药物，因此对于慢性肾衰竭患者，应略微调整剂量：福辛普利、贝那普利、螺普利、氯沙坦、缬沙坦、依普罗沙坦。依那普利、赖诺普利、培哚普利、西拉普利的剂量应根据CF下降程度减少；这些药物禁用于缺血性肾病、严重肾血管硬化、高钾血症、终末期慢性肾衰竭（血肌酐超过6毫克/分升）以及移植后因环孢素肾毒性引起的高血压。在严重脱水的情况下（长期使用大剂量利尿剂的情况下），使用血管紧张素转换酶抑制剂会导致肾前性急性肾衰竭。此外，血管紧张素转换酶抑制剂有时会降低促红细胞生成素（EPO）药物的抗贫血作用。

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钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂的优势包括：抑制冠状动脉钙化，具有心脏保护作用；使慢性肾衰竭患者动脉血压昼夜节律恢复正常；以及避免钠和尿酸潴留。同时，由于钙通道阻滞剂具有负性肌力作用，因此不推荐用于慢性心力衰竭患者。在高血压和环孢素肾毒性患者中，钙通道阻滞剂能够影响传入血管收缩并抑制肾小球肥大，因此具有疗效。由于大多数药物（伊拉地平、维拉帕米和硝苯地平除外）主要在肝脏代谢，因此在慢性肾衰竭患者中，应以正常剂量使用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂（硝苯地平、氨氯地平、伊拉地平、非洛地平）可降低内皮素-1的生成，但与血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂相比，其对肾小球自身调节紊乱、蛋白尿及其他慢性肾衰竭进展机制的作用较小。因此，在慢性肾衰竭保守期，二氢吡啶类钙通道阻滞剂应与ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂联合使用。维拉帕米或地尔硫卓具有明显的肾脏保护和抗心绞痛作用，更适合单药治疗。这些药物以及非洛地平是治疗急性和慢性高血压最有效、最安全的药物，可降低环孢素和他克莫司的肾毒性。它们还具有免疫调节作用，可使吞噬功能正常化。

根据慢性肾衰竭的病因和临床特征进行肾性高血压的抗高血压治疗

慢性肾衰竭的病因和特点	禁忌	显示
缺血性心脏病	神经节阻滞剂、外周血管扩张剂	β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油
缺血性肾病	血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂、血管紧张素 II 受体阻滞剂	β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、外周血管扩张剂
慢性心力衰竭	非选择性β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂	袢利尿剂、螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、卡维地洛
糖尿病肾病	噻嗪类利尿剂、螺内酯、非选择性β受体阻滞剂、神经节阻滞剂、甲基多巴	袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、莫索尼定、奈比洛尔、卡维地洛
痛风性肾病	噻嗪类利尿剂	血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 II 受体阻滞剂、β 受体阻滞剂、袢利尿剂、钙通道阻滞剂
良性前列腺增生	神经节阻滞剂	A1-肾上腺素能阻滞剂
环孢素肾病	袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂	钙通道阻滞剂、螺内酯、β受体阻滞剂
甲状旁腺功能亢进症伴无法控制的高钙血症	噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂	袢利尿剂、钙通道阻滞剂

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β受体阻滞剂、外周血管扩张剂

β受体阻滞剂和外周血管扩张剂用于治疗严重肾素依赖性肾性高血压，且禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。大多数β受体阻滞剂以及卡维地洛、哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑啉均用于治疗慢性肾衰竭，其处方剂量通常高于平均治疗剂量；普萘洛尔用于缓解高血压危象，即使剂量远高于平均治疗剂量。阿替洛尔、醋丁洛尔、纳多洛尔、倍他洛尔和肼屈嗪应减少剂量，因为慢性肾衰竭患者的药代动力学受损。β受体阻滞剂具有显著的抗心绞痛和抗心律失常作用，因此用于治疗伴有冠心病和室上性心律失常的慢性肾衰竭患者的高血压。 β选择性药物（阿替洛尔、倍他洛尔、美托洛尔、比索洛尔）适用于慢性肾衰竭的系统治疗。对于糖尿病肾病，奈必洛尔和卡维地洛是首选，因为它们对碳水化合物代谢的影响较小，可使动脉血压的每日节律和内皮细胞NO合成正常化。美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛可有效保护心肌免受交感神经支配紧张和儿茶酚胺升高的影响。在严重的尿毒症性心肌病（射血分数低于30%）中，这些药物可将心脏病死亡率降低30%。在处方α1-肾上腺素能受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪）时，应考虑到它们除了具有降压作用外，还能延缓良性前列腺增生的发展。

除了众所周知的禁忌症（严重心动过缓、房室传导受损、不稳定型糖尿病）外，慢性肾功能衰竭患者使用β受体阻滞剂的禁忌症还包括高钾血症、失代偿性代谢性酸中毒和严重尿毒症性甲状旁腺功能亢进，这些情况存在心脏传导系统钙化的高风险。

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免疫抑制治疗

用于原发性及继发性肾炎患者。

慢性肾衰竭患者通常缺乏继发性肾小球肾炎的肾外全身体征，或无法反映肾脏疾病的活动性。因此，对于肾脏大小正常的原发性或继发性肾小球肾炎患者，如果肾衰竭病情迅速加重，应考虑在慢性肾衰竭背景下肾炎加重的可能性。肾活检中若发现肾小球肾炎严重加重的体征，则需进行积极的免疫抑制治疗。慢性肾衰竭患者应调整环磷酰胺的剂量。糖皮质激素和环孢素主要经肝脏代谢，由于存在加重高血压和肾内血流动力学紊乱的风险，因此在慢性肾衰竭患者中也应减少其剂量。

贫血的治疗

由于低蛋白饮食和抗高血压药物都无法纠正肾性贫血（血管紧张素转换酶抑制剂有时会加重贫血），因此在慢性肾衰竭的保守阶段通常需要使用依泊汀类药物。依泊汀治疗的适应症。在慢性肾衰竭的保守阶段，依泊汀的剂量为每周一次，皮下注射20-100单位/千克。必须争取尽早完全纠正贫血（血红蛋白超过40%，血红蛋白125-130克/升）。在慢性肾衰竭的保守阶段，依泊汀治疗背景下出现的铁缺乏症通常通过口服富马酸铁或硫酸铁和抗坏血酸来纠正。通过消除贫血，依泊汀具有明显的心脏保护作用，减缓左心室肥大并减少冠心病患者的心肌缺血。依泊汀使食欲正常化并增加肝脏中的白蛋白合成。同时，药物与白蛋白的结合增加，使其在慢性肾衰竭中的作用恢复正常。然而，在营养障碍的情况下，可能会出现低白蛋白血症，并对抗贫血药物和其他药物产生耐药性，因此建议使用必需的酮酸/氨基酸快速纠正这些障碍。在高血压得到完全控制的情况下，依泊汀通过减少肾缺血和恢复正常心输出量具有肾脏保护作用。如果血压控制不佳，依泊汀诱发的高血压会加速慢性肾衰竭的进展。对于由血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂引起的依泊汀相对耐药性，应根据个体情况选择治疗方案。如果使用血管紧张素转换酶抑制剂来治疗动脉高血压，建议用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂替代。如果使用血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素II受体阻滞剂）来治疗糖尿病肾病或尿毒症性心肌病，则应继续治疗并增加依泊汀的剂量。

感染并发症的治疗

对于急性肺炎和尿路感染，优选使用半合成青霉素或第二代和第三代头孢菌素，这些药物在血液和尿液中达到杀菌浓度，且毒性中等。可以使用大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）、利福平和合成四环素类（强力霉素），这些药物经肝脏代谢，无需进行显著的剂量调整。对于伴有囊肿感染的多囊疾病，仅可使用肠外给药的亲脂性药物（氯霉素、大环内酯类、强力霉素、氟喹诺酮类、克林霉素、复方新诺明）。对于机会性（通常为革兰氏阴性）菌群引起的全身感染，可使用氟喹诺酮类药物或氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、妥布霉素），这些药物具有较高的全身毒性和肾毒性。这些经肾脏代谢的药物应根据慢性肾衰竭的严重程度减少剂量，并将用药时间限制在7-10天。许多抗病毒药物（阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林）和抗真菌药物（两性霉素B、氟康唑）需要调整剂量。

慢性肾衰竭的治疗是一个非常复杂的过程，需要许多专业的医生的参与。