慢性肾功能衰竭 - 症状

根据CF减少的程度和治疗策略，慢性肾衰竭分为3个阶段。

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慢性肾衰竭初期（CF下降至40-60毫升/分钟）

慢性肾衰竭的最初症状是非特异性的“面具”：贫血，高血压，乏力，痛风，骨病，以及由于肾脏药物消除减少引起的并发症，例如，在稳定的糖尿病中使用选择剂量的胰岛素时低血糖情况的频率增加。

慢性肾衰竭初期以潜伏期为特征，伴有多尿、夜尿和中度贫血。40%-50%的病例可出现动脉高血压。常可见食欲下降。

• 水和电解质紊乱。
  • 多尿伴夜尿是慢性肾衰竭的早期症状，是由于肾小管重吸收水分功能下降导致肾脏浓缩功能受损所致。由于多尿本质上是“强迫性”的，因此在慢性肾衰竭患者中限制饮水量时，存在脱水、低血容量和高钠血症的风险。
  • 肾小管重吸收钠功能受损，提示有钠耗综合征（失盐肾）的发生。后者常并发肾前性急性肾衰竭。
  • 低钾血症也发生在慢性肾衰竭多尿期，服用过量利尿剂、严重腹泻的情况下。其表现为严重的肌肉无力、心电图改变以及强心苷的毒性作用增强。
  • 慢性肾衰竭时，食物中钠的摄入量超过其最大排泄量，造成钠潴留，引起高容量血症和高水合症，心肌容量超负荷，以及容量Na ⁺依赖性高血压。
• 动脉高血压。高血压与慢性肾衰竭之间的联系应被认为是由于其病程控制不佳、没有夜间血压下降以及左心室肥大的早期形成。
  • 容量依赖性钠⁺高血压（占90-95％）表现为慢性高血容量、高钠血症和低肾素血症，随着水合过度和钠超负荷的增加而加重，在限制液体和盐、服用利尿剂或进行血液透析后恢复正常。
  • 糖尿病肾病中的高血压尽管具有容量Na ⁺依赖性，但早期就会变得无法控制（CF下降至30-40 ml/min），这急剧加速了慢性肾衰竭、糖尿病增生性视网膜病变的进展，有时还会导致因急性左心室衰竭而引起的肺水肿以及视网膜脱离。
  • 肾素依赖性高血压（5-10%）的特征是舒张压持续升高。在这种情况下，肾素和OPSS水平升高，心输出量和血钠浓度降低。即使纠正了体液过多，使用利盐剂（以及血液透析期间）后血压仍未恢复正常。肾素依赖性动脉高血压通常是恶性的：它会严重损害眼底血管、中枢神经系统和心肌（急性左心室衰竭）。
  • 随着慢性肾衰竭的进展，一种高血压可能转化为另一种，通常更为严重。肾盂肾炎患者的高血压通常对降压治疗反应良好，但当一侧肾脏萎缩并发生肾动脉粥样硬化性狭窄时，高血压可能变得难以控制。
• 贫血常发生于慢性肾衰竭早期（CF降至50 ml/min），并随着病情进展而加重，因为随着肾脏萎缩，内源性红细胞生成素缺乏会加剧。红细胞生成素缺乏性贫血呈正细胞、正色素性，且进展缓慢。其严重程度很大程度上决定了虚弱综合征的严重程度、慢性肾衰竭患者对体力活动的耐受程度以及食欲不振的程度。贫血会增加慢性肾衰竭心血管并发症的风险，使患者更容易感染，并因频繁输血而导致继发性血色素沉着症、乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）感染。贫血并非多囊肾病慢性肾衰竭的典型症状，肾血管性高血压患者通常无贫血。
• 心肌病与进行性动脉粥样硬化。慢性肾衰竭患者中，进行性动脉粥样硬化会影响冠状动脉、脑动脉和肾动脉。50岁以上终末期肾衰竭患者中，15%的患者被诊断为双侧肾动脉粥样硬化。伴有严重左心室肥大和高脂血症的慢性肾衰竭患者发生急性心肌梗死的风险较高。30%-40%的患者在慢性肾衰竭初期就已诊断出左心室肥大和冠心病，在透析治疗中病情进展，最终导致急性心肌梗死、心肌病和慢性心力衰竭。

慢性肾衰竭保守期（CF 15-40 ml/min）

此阶段保守治疗有效，可维持残余肾功能。无需透析治疗。此阶段的症状表现为：除多尿外，还伴有乏力症状，工作能力下降，食欲下降，直至出现厌食、体重下降和氮质血症。

• 氮血症。慢性肾衰竭患者，当CF低于40 ml/min时，血液中含氮废物（肌酐、尿素氮、尿酸）水平持续升高。在所有氮代谢指标中，血肌酐是诊断慢性肾衰竭最具特异性的指标。血液中尿素和尿酸水平升高的解释较为困难（参见“痛风性肾病”）。如果CF>50 ml/min且肌酐水平正常，而血尿素含量升高，则氮血症可能由非肾脏原因引起：脱水、营养障碍（蛋白质过载、饥饿）、分解代谢亢进。如果血液中尿素和尿酸水平升高的程度与高肌酐血症的严重程度之间存在直接关系，则有利于诊断慢性肾衰竭。
• ^{代偿性高氯性酸中毒是由于肾小管重吸收碳酸氢盐功能障碍，以及肾小管H +}和NH ₄⁺ -hohob分泌减少所致。它是慢性肾衰竭保守期的特征。它可加重高钾血症和高分解代谢，并加速尿毒症性甲状旁腺功能亢进症的进展。临床症状包括乏力、呼吸困难。
• 高钾血症是慢性肾衰竭最常见且最危及生命的症状之一。尽管肾脏维持正常血钾浓度的能力会长期保持，并且仅在CF降至15-20 ml/min以下（终末期慢性肾衰竭）时才会停止，但在早期，受多种因素的影响，经常会发生高钾血症。在糖尿病慢性肾衰竭的初期，发生危重高钾血症的风险就已经增加。其发病机制除了伴有胰岛素缺乏和高分解代谢的严重高血糖外，还与低肾素性低醛固酮血症综合征有关，并形成IV型肾小管酸中毒。在危重高钾血症（血钾水平超过7 mEq/L）时，肌肉和神经细胞会失去兴奋能力，导致瘫痪、急性呼吸衰竭、中枢神经系统弥漫性损害、心动过缓、房室传导阻滞，甚至完全心脏骤停。
• 尿毒症性甲状旁腺功能亢进症。在慢性肾衰竭保守期，甲状旁腺功能亢进症通常以亚临床形式出现，表现为骨痛、肌病发作。在接受程序性血液透析的慢性肾衰竭患者中，该病会进展。
• 慢性肾衰竭患者的代谢和药物作用障碍。慢性肾衰竭患者发生药物过量和副作用的几率显著高于肾脏健康人群。副作用包括肾毒性、影响残余肾功能以及全身毒性。肾脏萎缩导致药物排泄和代谢减少，导致药物在血液中蓄积，并加剧主要效应，其程度与残余肾功能水平成反比。经肝脏代谢的药物不会引起慢性肾衰竭患者的药物过量和副作用。
• 营养状态紊乱。慢性肾衰竭患者，如果出现CF减慢、食欲下降和中毒加重等症状，会自发降低蛋白质和能量的摄入；如果不进行适当的纠正，这种情况会伴随分解代谢亢进，最终导致营养状态紊乱。低白蛋白血症与慢性肾衰竭患者并发症、住院率和死亡率的增加密切相关。

慢性肾衰竭高钾血症的原因

高钾血症的严重程度	原因
早期高钾血症	饮食中钾摄入过量 分解代谢亢进 严重限制液体摄入，少尿 代谢性、呼吸性酸中毒 导致钾离开细胞的药物
终末期高钾血症	低醛固酮血症（低醛固酮血症，选择性） 醛固酮作用的竞争性抑制 肾小管钾分泌障碍 失盐肾 CF < 15-20 ml/min

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终末期慢性肾衰竭（GFR低于15毫升/分钟）

在终末期，只有肾脏替代疗法才是有效的——透析方法（常规血液透析，CAPD）或肾脏移植。

当慢性肾衰竭保守期进展至终末期时，排水功能受损：“强迫性”多尿被少尿取代，并出现体内水分过多。高血压常常会变得难以控制，导致视力急剧下降，并伴有急性左心室衰竭和肺水肿。此阶段慢性肾衰竭的症状包括：嗜睡、肌肉无力、恶心、呕吐，伴有食欲急剧下降，常发展为厌食、腹泻（尿毒症性小肠结肠炎）。皮肤瘙痒是其特征性症状。出血（鼻出血、胃肠道出血、子宫出血）、骨骼和脊柱疼痛、痉挛性肌肉抽搐。在终末期尿毒症中，可检测到以下症状：口腔氨味、心包炎、周围神经系统和中枢神经系统损害、失代偿性代谢性酸中毒症状：周期性呼吸、继发性痛风（伴有关节炎、痛风石）。

• 损害神经系统。
  • 尿毒症脑病的早期症状：记忆力减退、失去进行简单数学运算的能力、睡眠倒置。
  • 晚期出现尿毒症昏迷。慢性肾衰竭的昏迷也可由其他原因引起：严重脱水引起的脑水肿或严重的高血压危象。
  • 糖尿病合并慢性肾衰竭会增加低血糖昏迷的风险，因为随着肾脏萎缩，胰岛素代谢率会降低。对于糖尿病肾病患者来说，由于自主性糖尿病多发性神经病变导致的低血糖症状缺乏，尤其危险。
  • 周围感觉运动性多发性神经病的特征包括不安腿综合征、感觉异常（有时伴有严重的肌肉无力）以及动脉血压昼夜节律紊乱。轻瘫和感觉性共济失调是感觉运动性神经病晚期的典型症状。
  • 自主神经病变的特征是血流动力学不稳定（直立性、透析中低血压）、出汗减少、心脏“迷走神经支配丧失”并伴有心律失常、心脏骤停风险、胃轻瘫、夜间严重腹泻和阳痿。
• 高阴离子缺乏导致的代谢性酸中毒是由硫酸盐和磷酸盐潴留引起的。此外，在慢性肾衰竭伴有肾性贫血和组织缺氧的情况下，发生乳酸酸中毒的风险也会增加。失代偿性代谢性酸中毒（血液pH值下降）会导致库斯毛呼吸（Kussmaul breathing），以及其他中枢神经系统损害症状，甚至酸中毒昏迷。
• 心包炎。尿毒症性心包炎是终末期慢性肾衰竭的症状，是紧急血液透析的指征。其典型症状包括胸痛，通常剧烈，伴有呼吸和体位变化，心律失常和心包摩擦音。心包炎是3-4%慢性肾衰竭患者的死亡原因。
• 慢性肾衰竭的呼吸系统损害。尿毒症间质性肺水肿（“水样肺”）是慢性肾衰竭中最常见的呼吸系统损害。将其与急性左心室衰竭和呼吸窘迫综合征 (RDS) 相鉴别至关重要。糖尿病患者合并慢性肾衰竭时，非心源性肺水肿的风险会增加。由于糖尿病肾病合并慢性肾衰竭患者严重的高血糖症并不伴有渗透性利尿，因此高渗综合征的发展会导致严重的高容量性水肿，并伴有间质性肺水肿。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征常发生在慢性肾衰竭患者中。
• 急性细菌性肺炎（例如葡萄球菌性肺炎、结核性肺炎）也常并发慢性肾衰竭。慢性肾衰竭患者中结核病的发病率是肾功能正常者的7-10倍。
• 重症尿毒症的胃肠道损害。慢性肾衰竭的典型症状包括：厌食、严重消化不良综合征、舌炎、唇炎、口腔炎、腮腺炎和频繁腹泻。每10名透析患者中，就有1人因胃溃疡、糜烂性食管炎和胃肠道黏膜血管发育不良而发生胃出血，死亡率超过50%。肠出血穿孔的另一个危险因素是结肠憩室病，这是多囊肾病的特征。尿毒症胃肠道损害会导致吸收不良综合征，而厌食、分泌障碍、腹部动脉粥样硬化和胃肠道自主神经病变会加剧这一症状。