慢性前列腺炎的诊断

在对任何疾病（包括慢性前列腺炎）进行分类和治疗之前，都必须进行诊断，即必须识别并正确解释特定患者的临床表现和实验室变化。

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民意调查

因此，在与患者首次会面时，必须仔细收集病史，包括流行病学病史。国内医学大师SP Botkin曾指出，正确收集病史可准确诊断90%。不能仅仅询问患者是否患有性病，必须详细了解每种疾病，并了解患者的性伴侣是否正在接受性病治疗。当前正值结核病流行期，因此，必须明确患者及其亲属、朋友、同事等是否患有此病。

有必要查明疾病症状何时出现，是突然出现还是逐渐加重，患者将这些症状的出现与什么联系起来，是什么原因导致病情恶化，以及哪些方法可以缓解病情。医生应确定性生活的规律和强度，是否允许肛交（尤其是不使用避孕套），性伴侣的数量以及避孕方法。最后一个问题不应被视为无聊的好奇心——有时它的答案是关键。例如，患者有一位新的性伴侣，该伴侣使用阴道避孕霜，而患者对此过敏。比平时更激烈的性生活加上局部过敏原可能会引起排尿困难、睾丸疼痛和阴茎头疼痛——这些是前列腺炎的典型症状，但在本例中并不存在前列腺炎。

但现在已经收集了病史，知道了所有加重症状。在此阶段，前列腺腺瘤患者需要填写一份特殊的问卷——国际前列腺症状评分 (IPSS) 量表。泌尿科界对为慢性前列腺炎患者制定类似问卷的尝试并不热心，直到美国国立卫生研究院慢性前列腺炎临床研究网络发表了慢性前列腺炎症状指数量表，该量表描述了这种疾病的主要表现：疼痛、排尿功能障碍，同时也考虑了生活质量。这个量表是一个包含九个问题的问卷，患者必须独立回答。非常简单的计算结果在实践和科学工作中都很有用。IPCN 建议在所有科学研究中使用此量表，以便进行客观比较和数据可比性。

在收集病史并系统化临床表现后，我们开始对患者进行检查。然而，关于必要的检查和操作顺序，却存在许多争议和矛盾。

慢性前列腺炎的诊断：四杯试验

1968 年，Meares 和 Stamey 提出了所谓的四杯试验。人们经常使用其改良版本，但这并不能消除该方法固有的任何缺点。因此，执行该测试的方案如下。邀请患者与泌尿科医生预约，条件是受试者在 3-5 小时内不排尿，且饮用的液体量与平常相同。在进行测试之前，要求患者用肥皂彻底清洗阴茎头，露出包皮（保持此状态直到测试结束）。要求患者将少量（10-20 毫升）尿液排入无菌试管中（这是第一部分尿液），然后继续将尿液排入单独的容器中 - 约 100-150 毫升（平均等分试样，不进行分析，不计入）并装满第二支无菌试管（10 毫升）。排尿停止后，医生按摩患者的前列腺。产生的分泌物是检查的第三部分。第四部分是按摩后排出的尿液残留物。Meares 和 Stamey 通过检查第一部分尿液排除了尿道污染；第二部分尿液则用于判断膀胱和肾脏是否存在炎症。第三部分是前列腺分泌物，第四部分尿液用于冲洗尿道黏膜上的残留分泌物。每部分尿液都应进行显微镜和细菌学检查。

只有当前列腺分泌物或前列腺按摩后尿液中的白细胞数量比第一次和第二部分尿液中的白细胞数量高出至少 10 倍时，才能诊断为细菌性慢性前列腺炎。

尽管这种方法被详细描述，并被公认为诊断的“金标准”，事实上已成为泌尿外科的信条，但实际上，专家们并不使用这项测试。人们给出了许多理由和解释，但主要论点如下：这种复杂、昂贵且耗时的程序在治疗策略中并未发挥重要作用。四杯测试的有效性、敏感性和特异性从未被评估过，然而，出于某种原因，这项测试被认为是“金标准”，并且违背常识地被使用了数十年。许多专家，尤其是公认的前列腺专家Nickel JS，都持有这种观点。

根据 Meares 和 Stamey 的理论解释 4 杯测试结果

• 第一部分为阳性，第二部分和第三部分为阴性 - 尿道炎症 - 尿道炎
• 第一和第二部分为阴性，第三部分为阳性 - 前列腺炎症 - 前列腺炎
• 三个尿液样本均呈阳性 - 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）
• 第一和第三部分为阳性，第二部分为阴性 - 尿道炎和前列腺炎或仅有前列腺炎

OB Laurent 等人 (2009) 指出：“Meares-Stamey 多玻璃定位测试，曾被认为是诊断慢性前列腺炎的最重要方法，或其同样具有信息量（在同样不具有信息量的意义上）的简化两部分版本，对不超过 10% 的传染性 CP (NIH-I1) 患者具有诊断价值。

为了避免在毫无根据的情况下否定米尔斯和斯塔米的方法，有必要对反对意见进行合理的解释。首先，这项测试操作起来很困难。虽然将少量尿液排入一个特殊容器并继续排尿到另一个容器中很容易，但并非每个男性都能停止排尿，导致膀胱中残留少量尿液。此外，强行停止排尿意味着在层流中引入湍流，并引发尿液反流至前列腺管，众所周知，这会导致化学灼伤、炎症和前列腺结石。此外，患者并未被要求持续排尿，因此在排第二部分尿液之前，括约肌也会收缩，这会导致白细胞和微生物群落被挤入尿液。最后，这是一个非常耗费人力的程序，需要一个单独的房间。

国外文献反映了对四杯试验的改进尝试，例如，提出了按摩前后试验 (PPMT)，即在前列腺按摩前后采集尿液进行显微镜检查和培养。PPMT 被提议作为一种筛查程序；而经典的四杯试验仅在检测到尿路致病菌群或白细胞数量增加的情况下进行，并且仅在有指征排除尿道炎的情况下进行。

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慢性前列腺炎的诊断：三杯试验

然而，在实际情况下，这项测试仅具有很小的辅助价值。三杯测试操作起来更容易，信息量也更大，它要求患者连续向三个容器中排尿，每次排尿量大致相等，且不中断尿流。第一部分反映尿道状况，第二部分反映肾脏和膀胱状况。

第三部分出现病变表明前列腺状况不佳，因为这部分被前列腺内容物污染，而前列腺是膀胱的外括约肌，在排尿结束时会收缩。这一点非常重要——在进行直肠指检之前必须进行三杯测试，以了解上尿道的状况。一些指南建议仅进行两杯测试，但这显然不够——这项技术无法评估尿道的状况：第一部分包含尿道灌洗液，第二部分则可能被前列腺分泌物污染。

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慢性前列腺炎诊断算法

诊所或医院的医生应遵循以下流程检查疑似患有慢性前列腺炎的患者：

• 收集病史；
• 外生殖器的检查和体格检查；
• 三杯尿液测试；
• 直肠检查收集分泌物，然后进行革兰氏染色和光学显微镜检查；
• 前列腺按摩后的尿液常规分析；
• 精液分析（如所示）；
• 细菌学研究（包括结核分枝杆菌），确定已鉴定的微生物群对抗菌药物的敏感性；
• 肾脏超声检查（超声波）；
• 使用多普勒超声对前列腺进行 TRUS 检查；
• 尿流率测定（如有指示）；
• 利用聚合酶链式反应（PCR）方法刮取尿道和前列腺分泌物进行性传播感染和结核分枝杆菌的DNA诊断；
• 测定45岁以上男性血浆中的PSA水平；
• 前列腺活检（如有指示），对活检进行病理形态学和细菌学检查，以及 DNA 诊断；
• 如果病程有持续复发的趋势，则需要进行上行尿道造影。

上述列出的操作足以对绝大多数患者作出诊断；如有必要，可以补充计算机断层扫描、最佳多螺旋以及尿道镜检查、激光多普勒血流仪（LDF），但通常来说，这些研究方法具有科学意义。

让我们更详细地讨论一下上面列出的诊断操作的一些细微差别。

必须再次强调在进行三杯试验收集尿液时持续排尿的重要性（必须向患者提供清晰、明确的指示）。

对患者外生殖器的检查和触诊经常被忽视，而且完全是徒劳的，因为正是在这些操作过程中，才有可能发现龟头尿道下裂、精索静脉曲张、阴囊疝、睾丸膜积液、附睾炎或睾丸附睾炎、睾丸发育不全、睾丸发育不全、阴囊和会阴瘘、尿道乳头状瘤和尖锐湿疣，而患者本人并没有注意到这些，而正是这些情况决定了临床表现

近来，不仅在俄罗斯，而且在国外，有一种令人遗憾的趋势：放弃直肠指检，用经直肠超声检查 (TRUS) 取而代之，并仅限于分析精液而不是前列腺分泌物。这是一种非常错误的做法。首先，前列腺触诊获得的信息是无可替代的，TRUS 只是对其进行补充。其次，精液中仅含有来自排泄管畅通的前列腺叶的分泌物，而受影响最严重的前列腺叶的分泌物必须机械性地挤出——这既是因为其平滑肌张力低下，也是因为化脓坏死的栓子。由于各种原因，按摩时并不总是能够获得分泌物。这可能发生在前列腺纤维化或硬化、前一天射精后（因此，用于检查的精液是在获得分泌物后收集的），并伴有严重的腺体疼痛。在这种情况下，要求患者在直肠指检后立即排出少量尿液，并将所得拭子视为前列腺分泌物的类似物。

将所得分泌物置于载玻片上，用盖玻片覆盖，然后将制备物送至实验室进行光学显微镜检查。将另一滴分泌物收集于无菌试管中，并立即送至细菌学实验室；为了获得可靠的结果，收集和播种之间的时间间隔不得超过一小时。将接下来的第三滴分泌物小心地涂抹在玻璃上并晾干——随后将该制备物进行革兰氏染色。之后，从尿道刮取组织样本，通过PCR方法进行细胞内感染和性传播病毒的DNA诊断。这些组织样本可以冷冻，但需要注意的是，解冻后必须立即投入诊断程序，反复冷冻是不可接受的。因此，最重要的是，如果未获得分泌物，则在之后的所有检查中都应冲洗尿道。

为了进行比较，我们可以参考中国医生对慢性前列腺炎患者的管理方法。研究人员对中国141个城市291家医院的627名泌尿科医生进行了调查。年龄范围为21-72岁，平均37岁。

中国只有少数医院设有泌尿外科专科，因此大多数医生在大学附属医院工作。75.2% 的受访者拥有超过 5 年的从业经验。64.6% 的专家认为慢性前列腺炎的主要病因是非细菌性感染（炎症）；51% 的专家承认感染是病因之一，40.8% 的专家认为心身疾病是重要的病因。中国泌尿科医生在检查慢性前列腺炎患者时使用的诊断方法如下：

• 前列腺分泌物显微镜检查 - 86.3%
• 分泌物培养微生物群落 - 57.4%
• 常规检查，包括直肠指检——56.9%
• 尿液分析-39.8%
• 超声波-33.7%
• 心理测试——20.7%
• 血液检测（包括 PSA）- 15.5%
• 精液检查 - 15.2%
• 尿流率测定-12.1%
• 前列腺活检 - 8.2%
• X射线方法-2.1％

仅有27.1%的泌尿科医生在诊疗中使用了四杯试验，29.5%的泌尿科医生使用了两杯试验。根据美国国立卫生研究院（NIH）的分类，62.3%的专科医生做出了诊断，但37.7%的专科医生将患者分为：细菌性慢性前列腺炎、非细菌性慢性前列腺炎和前列腺痛。

药物治疗主要以抗生素为主（74%），其中以氟喹诺酮类药物为主（79%）。大环内酯类（45.7%）和头孢菌素类（35.2%）的使用率不足一半；60.3%的泌尿科医生会开α受体阻滞剂（其中70.3%仅在出现梗阻症状时使用α受体阻滞剂，23%则始终使用，无论临床表现如何）；38.7%的专科医生会开草药；37.2%的专科医生会开中药。64.4%的受访者在开抗生素时依赖细菌学研究数据；65.9%的受访者认为性腺样本中白细胞数量增加是充分依据；11.4%的受访者始终开抗菌药物，无论实验室检测结果如何。

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