慢性腹痛

慢性腹痛定义为持续超过3个月的腹痛，表现为持续性或间歇性疼痛综合征。间歇性疼痛可视为复发性腹痛。慢性腹痛多发生于5岁以后。10%的儿童需要评估复发性腹痛。约2%的成年人（主要为女性）患有慢性腹痛。

几乎所有慢性腹痛患者均曾接受过评估，但即使详尽的病史、体格检查和评估也未能确诊。这些患者中约有10%患有未确诊的疾病，但许多人可能患有功能性疾病。确认特定疾病（例如粘连、卵巢囊肿、子宫内膜异位症）是症状的病因还是偶然发现的疾病可能很困难。

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慢性腹痛的原因和病理生理学

慢性腹痛可由躯体疾病或功能障碍引起。

功能性腹痛综合征 (FAPS) 的特征是持续 6 个月以上且无潜在疾病证据的腹痛，与生理因素（如进食、排便、月经）无关，并可导致残疾。功能性腹痛综合征的机制尚不清楚，但可能与疼痛敏感性的改变有关。脊髓背角的感觉神经元可能在多种因素的作用下变得异常兴奋或容易兴奋。情绪和心理因素（如抑郁、压力、文化背景、应对机制）可能引起传出刺激，从而放大疼痛信号，导致痛阈降低，并且在刺激结束后疼痛仍然存在。此外，疼痛本身也可能作为一种应激源，维持正反馈。

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慢性腹痛的诊断

生理性 CABG 与功能性 CABG 之间的鉴别诊断可能相当困难。

病史和体格检查。生理性疼痛通常定位明确，主要位于脐周区域以外的解剖部位。疼痛可能放射至背部，患者经常醒来。提示存在较高病理风险的检查结果包括：厌食；持续或反复发热；黄疸；贫血；血尿；全身症状；水肿；体重减轻；便血；呕血；肠道触诊、颜色或分泌物改变；腹胀、肿块或肝肿大。结构性改变引起的间歇性疼痛通常具有特异性体征，或与食物或排便的性质和摄入量有关。

功能性慢性腹痛可能与躯体疼痛相似。然而，这些患者缺乏提示高风险的常见特征以及心理社会特征。体力活动或性虐待后出现的症状可能提示功能性慢性腹痛。心理创伤史，例如离婚、流产或家庭成员死亡，可能有助于诊断。患者通常存在心理障碍或人格改变，这可能会影响工作、学校、家庭和社交互动中的人际关系。疼痛通常是患者生活中的主要特征，导致“疼痛崇拜”。家族史中存在慢性躯体不适或疼痛、消化性溃疡、头痛、“神经质”或抑郁症是其特征。

慢性腹痛的躯体原因

原因	诊断
泌尿生殖系统疾病
先天性疾病	静脉尿路造影、超声
尿路感染	尿液细菌培养
盆腔炎	骨盆X光和超声检查、CT
卵巢囊肿、子宫内膜异位症	妇科医生咨询
胃肠道疾病
食管裂孔疝	钡餐研究
肝炎	肝功能检查
胆囊炎	超声波
胰腺炎	血清淀粉酶和脂肪酶水平，CT
溃疡病	内窥镜检查、幽门螺杆菌检查、大便潜血检查
寄生虫感染（如贾第鞭毛虫病）	粪便检查是否有虫卵或寄生虫
梅克尔憩室	仪器检查
肉芽肿性小肠结肠炎	ESR、灌溉造影
肠结核	结核菌素试验
溃疡性结肠炎	乙状结肠镜检查、直肠活检
克罗恩病	内窥镜检查、X光检查、大肠和小肠活检
术后粘连疾病	上消化道的连续检查、钡剂通过肠道、肠镜检查
胰腺假性囊肿	超声波
慢性阑尾炎	腹腔X光检查、超声波检查
系统性疾病
醉酒迹象	血液检查，红细胞原卟啉水平
过敏性紫癜	病史、尿液分析
镰状细胞性贫血	细胞鉴定、血红蛋白电泳
食物过敏	食物排除
腹型癫痫	脑电图
卟啉症	尿液中的卟啉
家族性重型地中海贫血、家族性血管性水肿、偏头痛等同症	家史

功能性慢性腹痛患儿可能存在发育迟缓、对父母异常依赖、焦虑或抑郁、恐惧、紧张以及追求道德提升等表现。父母通常会因为家庭关系（如独生子女、最小的孩子、家中唯一的男孩或女孩）或自身疾病（如腹绞痛、喂养问题）而认为孩子能力不足。父母往往过度关注对孩子的保护。

民意调查

一般而言，应进行常规检查（包括尿液分析、全血细胞计数、肝功能检查、血沉、淀粉酶和脂肪酶水平）。即使先前检查结果为阴性，如果这些检查结果发生变化或出现可疑症状和体征，也需要进一步检查。具体检查方法取决于既往发现，但常用的检查包括腹部和盆腔增强CT扫描、上消化道内镜检查和结肠镜检查，以及必要时的小肠造影。

缺乏特异性症状和体征的研究信息量极低。因此，超过50%的患者应接受结肠镜检查；少于50%的患者可进行观察，或根据情况接受腹部和盆腔增强CT检查。如果没有特异性症状，ERCP和腹腔镜检查通常无法提供信息。

在初次检查和随访之间，患者（如果患者是儿童，则应由家属记录）应记录任何疼痛的发生情况，包括其性质、强度、持续时间以及任何诱因或加重因素。应记录食物、粪便和服用的任何药物（以及结果）。该报告可能显示行为与疼痛高反应之间的不一致，如果不一致，则可能提示诊断。由于乳糖不耐症很常见，尤其是在黑人中，因此需要对个体进行询问，了解牛奶或乳制品是否会引发腹部绞痛、胀气或腹胀。

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慢性腹痛的预后和治疗

疼痛的躯体原因需要治疗。如果确诊为功能性慢性腹痛，应避免频繁检查和检测，因为患者可能会持续关注此问题，从而导致症状加重，或使医生怀疑诊断不明确。

目前尚无根治功能性慢性腹痛的疗法，但有许多缓解措施。这些措施依赖于医生与患者及家属之间的信任和同理心。必须让患者确信自己已脱离危险；必须明确并解决患者的具体问题。医生必须解释实验室结果、症状的性质和疼痛机制，以及患者疼痛的原因（即疼痛感知随时间和工作而产生的体质差异）。重要的是避免慢性疼痛持续带来负面的社会心理后果（例如，长期缺课或缺勤、退出社交活动），并促进患者独立感、社会参与度和自信心。这种策略有助于患者控制症状，避免感知症状，从而充分参与日常活动。

除少数非甾体类抗炎药和有时有效的三环类抗抑郁药外，其他药物均无效。应避免使用阿片类药物，因为它们必然会导致依赖。

认知技巧（例如，放松训练、生物反馈、催眠）可能有助于提升患者的舒适感和对生活的掌控感。定期随访应根据患者的需求，每周、每月或每两月进行一次，并持续至问题解决。如果症状持续存在，尤其是患者患有抑郁症或家庭成员存在严重心理问题时，可能需要精神科护理。

学校工作人员应参与慢性腹痛儿童的管理。应安排儿童在校期间在护士办公室短暂休息，预计15至30分钟内返回课堂。学校护士可开具轻度镇痛药（例如对乙酰氨基酚）。护士可偶尔允许儿童联系家长，家长应支持儿童留在学校。然而，如果家长不认为孩子生病了，症状可能会恶化而不是改善。