慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎是指鼻黏膜的慢性炎症，其主要病理形态学特征是鼻黏膜、间质组织和腺体的肥大，这是由退行性组织过程引起的，而退行性组织过程是基于鼻黏膜适应性营养功能障碍的破坏。慢性肥厚性弥漫性鼻炎的特征是鼻内组织弥漫性肥大，主要集中在鼻甲区域。

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原因 慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性弥漫性鼻炎在成熟男性中更为常见，其病因与慢性卡他性鼻炎相同。邻近耳鼻喉器官的感染灶、不良的气候和工业条件、不良的家庭习惯以及过敏在慢性肥厚性弥漫性鼻炎的发生发展中起着重要作用。

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發病

在慢性肥厚性弥漫性鼻炎中，增生性病变进展缓慢，首先累及下鼻甲，然后是中鼻甲，以及鼻黏膜的其余区域。该病变在下鼻甲的前端和后端区域最为明显。

在慢性肥厚性弥漫性鼻炎的发病机制中，慢性炎症、微循环障碍、组织缺氧、代谢紊乱、局部免疫力下降、腐生微生物的激活等因素起着重要作用。

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症狀 慢性肥厚性鼻炎

主观症状与慢性卡他性鼻炎无本质区别，但增生的鼻腔结构阻塞鼻腔，导致持续性鼻呼吸困难甚至丧失。患者抱怨鼻减充血剂无效、口干、睡眠时打鼾、鼻腔不断流出粘液或粘脓性分泌物、鼻咽部有异物感、睡眠不佳、疲劳加剧、嗅觉下降或丧失等。由于增生的间质组织的淋巴管和静脉管受压，整个鼻腔和前脑的血液循环和淋巴引流也会受到干扰，导致头痛、记忆力和智力下降。在慢性肥厚性弥漫性鼻炎的第一阶段，患者常常抱怨鼻呼吸间歇性恶化，这是血管运动性鼻炎的典型特征；后来，鼻呼吸困难或几乎丧失成为永久性的。

客观症状

患者始终保持张嘴状态，只有当他意识到这个“缺陷”时才会闭上嘴。在行走、跑步和其他体力活动中，只有通过口呼吸才能为身体供氧。鼻腔严重阻塞的患者在静息状态下闭嘴，用鼻子进行强制呼吸的时间仅比尝试屏住呼吸的时间长几秒钟。患者的声音带有鼻音；与软腭麻痹的声音（闭鼻音，rhynalalia clausa）不同，软腭麻痹的声音（开鼻音，rhynolalia operta）带有鼻音。

慢性肥厚性弥漫性鼻炎临床病程长期、进展缓慢，如不进行适当治疗可持续至老年。

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階段

肥大过程可分为以下几个阶段：

• 第一阶段 - 所谓的鼻粘膜软性肥大，特征是粘膜充血和水肿，纤毛上皮中度损伤；在此阶段，下鼻甲静脉丛的肌纤维尚未受到退行性硬化过程的影响，其血管舒缩功能得以保留；在此阶段，鼻减充血剂的有效性得以保留；下鼻甲在触诊时保持弹性和柔韧性；
• 第二阶段的特征是纤毛上皮化生，腺体肥大，血管肌纤维退化的初始迹象，淋巴细胞 - 组织细胞浸润和上皮下层增厚; 这些现象导致淋巴管和血管受压，间质组织水肿，因此粘膜变得苍白或呈现白蓝色; 在这个阶段，血管收缩剂的有效性逐渐降低;
• 第三阶段在国外文献中被称为“水肿性”、“粘液瘤性”或“息肉样肥大”，其特征是血管间胶原增生现象，粘膜所有元素、血管和淋巴管壁以及腺体弥漫浸润；这些病理形态学变化的严重程度各不相同，因此鼻甲表面可呈现不同的外观 - 光滑、凹凸不平、息肉状或这些肥大类型的组合。

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形式

慢性肥厚性局限性鼻炎与上述慢性肥厚性局限性鼻炎 (CGDR) 的区别仅在于肥厚性病变区域覆盖了有限的鼻甲区域，而其余部分几乎保持正常。根据病变部位，这种病理状态可分为以下几种类型：下鼻甲后端肥大、下鼻甲前端肥大、中鼻甲肥大（垂体肥大或呈大泡性鼻甲，即筛骨细胞增大）。

下鼻甲后端肥大是慢性肥厚性局限性鼻炎最常见的类型。这种病理状况的病因与慢性肥厚性弥漫性鼻炎相同，但最常见的原因是鼻咽淋巴系统、筛窦、蝶窦以及过敏等慢性炎症过程。患者会抱怨鼻呼吸困难，尤其是在呼气阶段，此时肥大的鼻甲部分就像瓣膜一样阻塞了后鼻孔。说话时会变得带有鼻音，类似于封闭式鼻腔。患者会感觉到鼻咽部有异物或黏液凝块，因此会不断用鼻子“打鼾”，试图将这个“肿块”推入喉咙。

前鼻镜检查时，图像可能看起来正常，但后鼻镜检查时，会发现肉质、有时为息肉状的病变，这些病变会部分或完全阻塞后鼻孔管腔。病变颜色从紫绀到粉红色不等，但最常见的是灰白色半透明状。其表面光滑，或类似桑葚状或乳头状瘤。病变通常为双侧，但发育不对称。在中鼻甲后端区域也可观察到类似现象。

鼻甲前端肥大不如后端肥大常见，更常见于中鼻甲前端区域。中鼻甲肥大的原因与下鼻甲肥大相同。单侧病变最常见的原因是单侧鼻甲水疱或任何鼻旁窦的潜在炎症。这种类型的肥大通常与下鼻甲前端肥大同时存在。

鼻中隔后缘粘膜肥大。这类慢性肥厚性局限性鼻炎通常伴有下鼻甲后端肥大。后鼻镜检查时，鼻中隔边缘一侧（更多情况下是两侧）被特殊结构包围，这些结构垂入后鼻孔腔内，随着呼吸运动的节律而浮动，因此被称为鼻中隔的“翼”或“尾”。

鼻中隔黏膜增生是最罕见的现象，表现为黏膜增厚，呈垫状，或多或少延伸。通常，该病变为双侧性。

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並發症和後果

由于鼻咽部及下鼻甲后端粘膜水肿增生，阻塞咽喉鼻咽口而引起的急、慢性咽鼓管炎、咽喉炎、鼻窦炎、腺样体炎、扁桃体炎、气管支气管炎、泪囊炎、结膜炎等。慢性肥厚性弥漫性鼻炎常导致下呼吸道炎症性疾病、消化器官功能障碍、心血管系统功能障碍、各种肝肾综合征。

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診斷 慢性肥厚性鼻炎

典型病例诊断并不困难。诊断基于患者的病史、主诉以及鼻窦区域的功能性检查和内镜检查。诊断时应注意，慢性肥厚性弥漫性鼻炎常伴有潜伏性鼻窦炎，最常见的是前鼻窦的息肉化脓性病变。

在病理形态学早期进行前鼻镜检查时，尽管患者主诉鼻呼吸困难，但下鼻甲几乎处于正常状态。这是由于静脉丛血管收缩剂保留其功能，对医生产生了肾上腺素能情境反应。用肾上腺素溶液润滑下鼻甲时，也检测到了同样的反应。随后，反射和药物充血现象逐渐减弱直至完全消失。鼻腔通道被增大致密的下鼻甲和中鼻甲阻塞，而中鼻甲呈现大疱或水肿状，并下垂至下鼻甲水平。鼻腔内可检测到粘液或粘脓性分泌物。在结缔组织增生期，下鼻甲表面变得凹凸不平，有时甚至出现息肉样改变。鼻甲粘膜的颜色根据病理形态学阶段而变化 - 从粉红色到蓝色到明显充血，随后呈现灰蓝色。

后鼻镜检查时，应注意鼻黏膜呈蓝色，以及下鼻甲后端肥大、水肿、呈蓝色、粘液覆盖，常垂入鼻咽部。中鼻甲也可能出现同样的改变。鼻中隔后缘区域也可能出现同样的改变。此处出现的黏膜水肿和肥大以无脂肪样结构的形式出现在两侧，在国外被称为PE的“翅膀”。

在对鼻旁窦进行透视检查和 X 光检查时，经常会发现某些鼻窦的透明度降低，这是由于鼻窦出口缺乏引流功能而导致粘膜增厚或出现渗出液。

当使用已知方法检查鼻呼吸和嗅觉状态时，通常会检测到它们的明显恶化，直至完全消失。

在典型病例中，慢性肥厚性局限性鼻炎的诊断并不困难，然而，对于非典型的肥厚形式，例如尖锐湿疣样、糜烂性肉芽肿，该疾病必须主要与肿瘤和某些形式的鼻腔结核和梅毒相鉴别。

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鑑別診斷

鉴别诊断包括鼻中隔变形、鼻咽扁桃体肥大、鼻咽血管纤维瘤、鼻腔和后鼻孔闭锁、息肉性鼻炎、鼻部特殊感染（结核病、三期梅毒）、鼻部恶性肿瘤、鼻结石、鼻部异物（这些疾病将在以下章节中讨论）。

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治療 慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性弥漫性鼻炎的治疗分为全身治疗和局部治疗；局部治疗包括对症治疗、药物治疗和手术治疗。全身治疗与慢性卡他性鼻炎的治疗无异。对症治疗包括使用减充血剂、鼻炎滴剂，药物治疗与上述慢性卡他性鼻炎的局部治疗相对应。然而，应当注意，当鼻内解剖结构真正肥大时，特别是中下鼻甲，局部非手术治疗只能暂时改善鼻呼吸。慢性肥厚性弥漫性鼻炎的主要治疗方法是手术，然而，手术并不一定能最终治愈，尤其是对于身体组织易发生肥大过程的人来说。

慢性肥厚性弥漫性鼻炎的外科治疗原则是对鼻甲增生区域进行热疗、机械疗或手术治疗，以恢复鼻腔呼吸和嗅觉功能，并促进创面瘢痕形成，防止增生复发。具体治疗措施的选择取决于增生过程的不同阶段。

在“软性增生”阶段，建议使用电灼术、冷冻手术、激光或超声波破坏术、鼻甲内机械碎裂术。这些方法旨在引发炎症过程，并随后导致鼻甲黏膜下结构（主要是血管丛）硬化，从而缩小其体积。

电灼术（galvanothermy，电烙术）是一种使用特殊金属（铱铂或钢）尖端烧灼组织的方法，这些尖端通过电流加热，固定在配有电流开关的特殊手柄上，并连接到降压变压器。操作在麻醉后进行（用5-10%可卡因溶液+2-3滴0.1%肾上腺素溶液进行2-3次润滑）。也可以使用5%的二氯苯胺溶液代替可卡因。对于深度麻醉，可以使用适当浓度的三甲卡因、异卡因或奴佛卡因溶液进行壳内麻醉。操作步骤如下。在鼻镜的保护下，将电灼器的末端带到下鼻甲的远端，使其进入工作状态，压在粘膜表面，浸入鼻甲组织中，并以此位置将其拉出到整个鼻甲表面，从而在其上留下以凝固组织形式存在的深线状烧灼。通常会画出两条这样的平行烧灼线，一条放在另一条上面。在操作结束时，将炽热的电灼器从组织中取出，否则，电灼器在组织中迅速冷却后会粘附在组织上并撕掉部分凝固的表面和下面的血管，从而导致出血。

冷冻手术使用特殊的冷冻施放器，经液氮冷却至-195.8°C。超低温会导致组织深度冷冻，并随后发生无菌性坏死和排斥反应。该方法仅适用于下鼻甲弥漫性息肉性肥大。

下鼻甲的激光破坏术使用功率高达199瓦的手术激光器进行。激光作用于组织的关键在于聚焦的激光束，其波长范围为0.514-10.6微米。二氧化碳激光器应用最为广泛。手术在局部麻醉下进行，无需流血。

超声波破坏术是使用特殊的、共振调谐至特定超声频率的尖锐锥形发射头（手术器械）进行的，通过施加于上述手术器械的强力超声波发生器使其振动，从而破坏组织结构。在这种情况下，使用频率为20-75 kHz、工作部分振幅为10-50 μm的振动。超声波破坏技术：在麻醉后，将以所提供超声波频率振动的手术器械插入下鼻甲厚度，直至达到预期的鼻甲内破坏深度。

鼻甲内机械性碎裂术是最简单且效果不亚于上述方法的方法。其原理是沿着下鼻甲前端切开一个切口，然后通过该切口插入刮除器，损伤鼻甲的“实质”，但不刺穿其黏膜。手术结束时，相应侧鼻甲前部需填塞1天。

在结缔组织或纤维增生期，上述方法可取得满意效果，同时保持血管壁肌肉组织的收缩功能。在这种情况下，选择哪种解体方法取决于血管收缩剂的疗效。如果鼻甲肥大明显，且没有减充血剂的效果，则可采用鼻甲切除术。需要注意的是，切除下鼻甲时，除了剪刀外，还需使用切割环；切除鼻息肉时，则需使用撕裂环。

下鼻甲部分切除术分两阶段在局部麻醉和浸润麻醉下进行。用麻醉液润滑黏膜后，将1-2毫升2%奴佛卡因溶液与2-3滴0.1%肾上腺素溶液混合，注入鼻甲内。

第一步是从鼻甲前端至骨基部修剪鼻甲。然后用切割环套在鼻甲增生的部分并将其切断。用切割环切除下鼻甲增生的后端。

如果下鼻甲骨基增大，软组织肥大，则先切除软组织，然后用卢克钳将下鼻甲骨基打断，移至鼻腔侧壁，从而释放出常见的鼻腔通道。

切除鼻甲常伴有严重出血，尤其是在切除下鼻甲后端时，因此手术需根据VI Voyachek法进行鼻前环状填塞，有时也需要进行鼻后环状填塞。为防止感染，需使用注射器和针头将填塞物浸泡在抗生素溶液中。

慢性肥厚性局限性鼻炎的治疗

局部药物治疗和一般治疗与慢性肥厚性弥漫性鼻炎并无区别。手术治疗根据肥厚的部位和程度而有所不同。因此，对于在水肿期诊断出下鼻甲后端或前端肥大且血管收缩功能良好的情况下，崩解术可取得良好效果。进行这些干预时，应警惕损伤听觉管的鼻咽开口，因为在电灼和激光照射过程中，其灼伤可能导致瘢痕性闭塞，从而对中耳造成严重后果。电灼疗法禁用于中鼻甲肥大患者，因为存在损伤和感染中鼻道的风险。

对于下鼻甲前端或后端以及中鼻甲的纤维性或息肉性肥大，可使用鼻甲切开器、切割环或鼻剪进行鼻甲切开术。

預測

预后通常良好，但如果出现并发症则可能很严重。

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