慢性胆囊炎 - 诊断

实验室和仪器数据

十二指肠分次插管

分数十二指肠插管（FDS）与传统十二指肠插管相比具有以下优势：

• 让您更清楚地了解胆囊和胆管的功能状态；
• 可以诊断胆囊运动障碍的类型。

插入管之前，应取咽拭子进行细菌学检查，然后患者应使用消毒液漱口，以减少口腔微生物群进入胆汁的可能性。 十二指肠管于早晨空腹插入十二指肠。 更优选使用 NA Skuya 双通道管分别抽取胃和十二指肠内容物。 管的一个通道位于胃中，另一个通道位于十二指肠中。 应使用注射器或真空装置连续抽取胃液，因为当胃液中的盐酸进入十二指肠时，胆汁会变得浑浊。 此外，盐酸会刺激胰液分泌和胆汁排泄，这是由于分泌促胰液素和胆囊收缩素-胰酶素激素。

如果没有双通道探头，则应使用单通道十二指肠探头。

每 5 分钟用编号的试管收集十二指肠内容物的胆汁。

十二指肠探查分为 5 个阶段。

1期 - 胆总管期 - 探针橄榄体位于十二指肠（降部和下水平部之间的角度）后开始。在此期间，奥狄氏括约肌处于松弛状态，由于探针橄榄体刺激十二指肠，部分透明的淡黄色胆汁从胆总管（胆总管）释放出来。

需要考虑胆汁分泌的时间和分泌量。

第 1 阶段反映胆汁的基础分泌（消化外部）和奥狄氏括约肌的部分功能状态。

正常情况下，10-15分钟内会分泌15-20毫升胆汁（有的数据表明，20-40分钟内会分泌15-20毫升胆汁）。

胆汁分泌到十二指肠结束后，将加热至37°C的温热的33％硫酸镁溶液在5-7分钟内缓慢引入十二指肠管 - 30毫升或5％ - 50毫升。

为了响应刺激的引入，奥迪括约肌反射性地关闭，并在探测的第二阶段保持关闭状态。

第二阶段——奥狄氏括约肌关闭期（胆汁分泌潜伏期）——反映从胆囊收缩液注入到胆汁染色的分泌物出现的时间。此时胆汁尚未分泌。此阶段表征胆道内胆汁淤积的压力、胆囊排空的准备程度及其张力。

正常情况下，奥迪氏括约肌关闭期持续3-6分钟。

如果胆汁在3分钟内出现，表明Oddi括约肌血压过低。Oddi括约肌闭合时间增加超过6分钟，表明其张力增加或胆汁流出机械性阻塞。为了解决变化的性质问题，可以通过管子注入10毫升温热的（加热至37°C）1％奴佛卡因溶液。此后出现淡黄色胆汁表明Oddi括约肌痉挛（奴佛卡因可缓解痉挛）。如果在注入奴佛卡因后15分钟内胆汁没有释放，可以在舌下含服1/2片硝酸甘油，如果没有效果，可以通过管子将胆汁驱动剂（20毫升植物油或50毫升40％葡萄糖溶液，木糖醇）重新注入十二指肠。如果此后仍未出现胆汁，则应通过放射学检查探针在十二指肠中的位置，如果探针定位正确，则可以假设胆总管区域存在狭窄。

第 3 阶段 - A 胆汁（胆囊管阶段） - 从奥狄氏括约肌开放和浅色胆汁 A 出现开始，直到深色浓缩胆汁从胆囊中释放出来。

正常情况下，该阶段持续3-6分钟，在此期间，3-5毫升淡胆汁从胆囊管和胆总管中释放出来。

此阶段反映了这些管道的状态。第3阶段时间超过7分钟的增加表明Lutkens括约肌（位于胆囊颈部与胆囊管的过渡处）的张力增加或胆囊血压过低。

只有在比较 III 期和 IV 期的数据后才能讨论胆囊低血压。

1、2 和 3 期胆汁构成常规（非分数）十二指肠探测的经典部分 A。

第 4 阶段 - 胆囊（囊性胆汁，B 胆汁期） - 特征是 Lutkens 括约肌松弛和胆囊排空。

第 4 阶段始于 Lutkens 括约肌开放和深橄榄色浓缩胆汁出现，结束于胆汁停止分泌。

胆囊胆汁的分泌开始时非常强烈（每分钟4毫升），然后逐渐减少。

正常情况下，胆囊需要20-30分钟才能排空，在此期间平均会释放30-60毫升深橄榄色胆汁（通过色素探测，胆汁呈蓝绿色）。

胆囊胆汁分泌间歇性提示Lutkens括约肌和Oddi括约肌协同失调。胆囊胆汁分泌时间延长（超过30分钟）且分泌量增加超过60-85毫升，提示胆囊低压。如果第4相持续时间少于20分钟，且胆汁分泌量少于30毫升，则提示胆囊高渗性运动障碍。

第5阶段 - 肝胆汁-C阶段 - 发生在B胆汁分泌结束后。第5阶段始于金黄色胆汁（肝胆汁）的分泌。此阶段表征肝脏的外分泌功能。在最初的15分钟内，肝胆汁分泌旺盛（每分钟1毫升或更多），之后分泌变得单一（每分钟0.5-1毫升）。在第5阶段，尤其是在前5-10分钟（>7.5毫升/5分钟）出现大量肝胆汁分泌，提示Mirizzi括约肌处于活跃状态，该括约肌位于肝管远端，可在胆囊收缩时阻止胆汁逆流。

胆汁 - 建议收集胆汁 1 小时或更长时间，研究其分泌动态，并尝试获取残留胆囊胆汁，而无需再次引入胆囊刺激物。

胆囊的反复收缩通常发生在刺激物引入后2-3小时。然而，实践中，十二指肠插管往往在肝胆汁出现后10-15分钟才完成。

许多人建议区分第6阶段——胆囊胆汁残留阶段。如上所述，在引入刺激物后2-3小时，胆囊会再次收缩。

正常情况下，第6期持续时间为5-12分钟，在此期间，胆囊会分泌10-15毫升深橄榄色胆汁。

一些研究人员建议不要等待2-3小时，而是在获取肝胆汁后立即（15-20分钟后）注入刺激物，以确保胆囊完全排空。在此期间获取过多的胆囊（残余）胆汁表明胆囊在首次收缩时排空不完全，从而导致胆囊血压降低。

为了更详细地研究胆道括约肌的功能，建议以图形方式研究胆汁分泌，其中获得的胆汁量以毫升表示，胆汁分泌时间以分钟表示。

建议确定一些胆汁分泌指标：

• 膀胱胆汁分泌率（反映膀胱释放胆汁的效率）的计算公式为：

H=Y/T，式中H为胆囊胆汁分泌速率；V为胆囊胆汁（B部分）量，单位为ml；T为胆汁分泌时间，单位为分钟。正常情况下，胆汁分泌速率约为2.5 ml/min；

• 排空指数是胆囊运动功能的指标，由以下公式确定：

IE = H/Vостат*100%。IE为排空指数；H为胆囊胆汁分泌速率；Vостат为胆囊胆汁残留量（毫升）。正常情况下，排空指数约为30%。

• 肝脏有效释放胆汁的量由以下公式确定：

EVL=1小时内胆汁C的V部分，单位为ml/60分钟，其中EVL为肝脏胆汁的有效释放量，正常情况下EVL约为1-1.5ml/分钟；

• 肝脏分泌压力指数的计算公式为：

肝脏分泌压力指数=EEJ/H*100%，其中EEJ为肝胆汁有效释放量；H为胆囊分泌胆汁的速率（胆囊有效释放胆汁量）。正常情况下，肝脏分泌压力指数约为59-60%。

十二指肠分段式胆管探查可进行彩色显色。为此，在十二指肠探查前一天晚上 21 点（即最后一餐后 2 小时），患者口服 0.2 克明胶胶囊中的亚甲蓝。第二天早上 9 点（即服药后 12 小时）进行分段式胆管探查。亚甲蓝在肠道吸收后，随血液进入肝脏，并在肝脏中还原为无色隐色化合物。然后，进入胆囊后，变色的亚甲蓝氧化变成色原体，使胆囊胆汁呈蓝绿色。这使我们能够自信地将胆囊胆汁与保持正常颜色的其他胆汁相区分开来。

对十二指肠插管期间获得的胆汁进行生化、显微镜和细菌镜检查；确定其物理特性和菌群对抗生素的敏感性。

胆汁采集后应立即进行检查，因为其中含有的胆汁酸会迅速破坏有形成分。胆汁应在温热状态下送至实验室（将装有胆汁的试管放入装有温水的罐中），以便更容易在显微镜下检测到兰伯氏球菌（在冷胆汁中，它们会失去运动活性）。

十二指肠探查参数的变化（“B”部分），是慢性胆囊炎的特征

1. 大量白细胞的存在，尤其是其聚集体的检测。胆汁中检测白细胞作为炎症过程的诊断价值问题尚未最终解决。白细胞可以从口腔、胃和十二指肠的黏膜进入十二指肠内容物的任何部分。类白细胞，即十二指肠圆柱形上皮细胞，在硫酸镁的作用下会转变为类似白细胞的大圆形细胞，常被误认为是白细胞。此外，还应考虑到白细胞会被胆汁快速消化，这当然会降低其诊断价值。

在这方面，目前认为，只有在存在以下条件时，在B部分中检测到白细胞才是炎症过程的标志：

• 如果白细胞数量确实很高。为了识别白细胞，应该使用罗曼诺夫斯基-吉姆萨染色法，并进行细胞化学研究，以检测细胞中的过氧化物酶含量。白细胞对髓过氧化物酶呈阳性反应，而类白细胞则不呈阳性；
• 如果在粘液片中发现白细胞和柱状上皮细胞的积聚（粘液保护白细胞免受胆汁的消化作用）；
• 如果胆汁中检测到白细胞并伴有慢性胆囊炎的其他临床和实验室症状。

类白细胞的检测不具有诊断价值。为了检测胆汁中的白细胞和其他细胞，至少需要15-20个样本在显微镜下进行检查。

2. 胆汁目视检查可见明显的浑浊、片状物和粘液。健康人体内的所有胆汁均透明，不含病理性杂质。
3. 胆汁中检测到大量柱状上皮细胞。已知胆汁中可检测到三种类型的柱状上皮：胆管炎时肝内胆管的小上皮（部分“C”）；胆总管发炎时细长的上皮（部分“A”）；胆囊炎时胆囊的宽上皮。

慢性胆囊炎的特征是在胆囊胆汁中发现大量柱状上皮细胞（多为宽型）。柱状上皮细胞不仅以单个细胞的形式存在，而且以25-35个细胞为一簇（层）的形式存在。

4. 胆囊胆汁pH值降低。胆囊胆汁的pH值通常为6.5-7.5。胆道系统炎症性疾病会导致胆汁呈酸性。研究人员发现，慢性胆囊炎病情加重时，胆囊胆汁的pH值可能高达4.0-5.5。
5. 胆固醇和胆红素酸钙晶体的出现。慢性胆囊炎的特征是胆固醇和胆红素酸钙晶体的出现。如果检测到大量晶体，则表明胆汁胶体结构不稳定（胆汁分泌障碍）。当这些晶体和粘液聚集在一起时，可以探讨胆汁的致石特性、微结石的形成以及非结石性胆囊炎向结石性胆囊炎的特殊转变。除了微结石外，通常还会发现“沙子”——各种大小和颜色（无色、折射光、棕色）的小颗粒，只有在显微镜下才能识别，它们位于粘液片中。
6. 胆囊胆汁相对密度降低。正常情况下，胆囊胆汁的相对密度为0.016-1.035 kg/l。在慢性胆囊炎严重发作时，由于炎性渗出液稀释胆囊胆汁，胆囊胆汁相对密度会降低。
7. 胆汁生化成分的变化。胆汁是一种复杂的胶体溶液，含有胆固醇、胆红素、磷脂、胆汁酸及其盐、矿物质、蛋白质、粘液物质和酶。

在慢性胆囊炎病情加重时，胆汁的生化成分会发生变化：

• 与DPA试剂反应的黏蛋白物质的量增加，显著提高了DPA反应的活性；
• 胆汁中糖蛋白（己糖胺、唾液酸、岩藻糖）含量增加2-3倍；
• 胆汁酸含量降低；
• 胆酸-胆固醇比率（胆汁中胆汁酸含量与胆汁中胆固醇水平的比率）降低；
• 脂蛋白（脂质）复合物的含量减少。

脂蛋白大分子复合物是在肝脏中形成的复合体，其成分包括胆汁的主要成分：胆汁酸、磷脂、胆固醇、胆红素和蛋白质，它们围绕脂蛋白核心形成大分子复合物。脂蛋白复合物确保胆汁的胶体稳定性，并使其从肝脏流向肠道。胆汁磷脂与胆固醇形成胶束，胆汁酸则使胶束稳定，并将胆固醇转化为可溶性形式；

• 胆囊胆汁中纤维蛋白原及其代谢产物含量急剧升高；
• 观察到蛋白胆汁增多症 - 血清蛋白（主要是白蛋白）分泌到胆汁中的量增加，同时分泌性免疫球蛋白 A 的含量减少。

8. 胆囊胆汁中脂质过氧化物含量增加。

胆汁中脂质过氧化物含量的增加是由于脂质自由基氧化的急剧激活所致。脂质过氧化物的水平与胆囊炎症过程的严重程度明显相关。

9. 胆汁细菌学检查。胆汁细菌学检查的目的是检测细菌菌群并确定其对抗菌药物的敏感性。如果1毫升胆汁中的细菌数量超过100,000个，则该检查具有诊断价值。

胆囊超声检查

超声检查（US）是目前诊断胆道系统疾病的主要方法。现代超声设备的分辨率为0.1毫米。

胆囊超声检查应于清晨空腹进行，检查时间不得早于最后一餐后12小时（即禁食一夜）。对于同时患有肠道疾病和胀气的患者，建议在检查前1-2小时从饮食中排除引起腹胀的食物（黑面包、豌豆、豆类、酸菜、全脂牛奶、葡萄等），并建议每日3次，每次1-2粒酶制剂（助消化剂或其他），并在睡前服用活性炭。

进行超声波检查时，患者需要仰卧，在深吸气阶段屏住呼吸，如有必要，也可以左侧卧并站立。

正常情况下，胆囊呈梨形、卵形或圆柱形，轮廓清晰，回声阴性。胆囊长度为6至9.5厘米，宽度（直径）不超过3-3.5厘米。超声检查中，胆囊壁呈均匀的细线状，回声中度增强。通常，胆囊壁厚度不超过2毫米。膀胱壁内外轮廓清晰均匀。研究表明，膀胱壁的密度会随着年龄增长而增加。60岁以后，膀胱肌肉层和粘膜中结缔组织逐渐发育，膀胱壁硬化、致密化。因此，评估胆囊壁的密度时必须考虑到患者的年龄。

慢性胆囊炎的超声检查征象：

• 胆囊壁增厚超过2毫米。需要注意的是，肝硬化低白蛋白血症时也可出现胆囊壁弥漫性增厚；
• 胆囊壁压缩，尤其伴有增厚。胆囊壁局部压缩（回声增强）常伴有胆固醇沉积。胆囊胆固醇沉积是指胆固醇酯沉积于膀胱壁，导致膀胱运动功能障碍。35岁以上的肥胖女性也会出现这种情况。胆固醇沉积时，胆囊壁在超声检查中会增厚并出现横纹；
• 气泡轮廓不均匀、变形；
• 呼吸时胆囊运动减少或消失；
• 内容物不均匀，称为“胆汁沉渣”（“胆囊腔壁不均匀”）。该沉渣由胆固醇晶体、胆红素钙、浓稠胆汁、微结石组成；
• 将设备传感器按压在胆囊的投影区域时感到疼痛（超声检查墨菲症状阳性）；
• 胆囊增大或缩小；
• 粘连导致膀胱变形，改变体位时膀胱活动受限（胆囊周围炎）；
• 胆囊周围肝组织的浸润，表现为胆囊周围肝实质回声增强，回声区域周边边界轮廓不均匀；
• 由于胆囊壁发生炎症硬化性改变，胆囊扩张性降低。为了检测此症状，可使用脱氢胆酸进行检查。口服具有利胆作用的脱氢胆酸（10 毫克/公斤体重）2-3 小时后，采用圆柱体总和法测量胆囊体积，确定胆总管管腔，皮下注射 0.5-0.8 毫升 0.1% 硫酸阿托品溶液，50-70 分钟后重复测量。如果胆总管管腔增大或保持不变，且胆囊体积增加不到 30%，则可诊断为慢性胆囊炎。

超声检查还可以诊断胆囊运动障碍。

胆囊X射线检查

胆囊检查的X射线方法（调查X射线、口服胆囊造影、静脉胆囊胆管造影）主要用于诊断胆管结石和胆囊运动功能障碍。

放射学检查方法在慢性无结石性胆囊炎诊断中的作用较小。慢性无结石性胆囊炎最显著的放射学征象是：

• 注意力和胆囊运动功能受损（胆囊排空速度急剧减慢）；
• 胆囊变形（由于胆囊周围炎导致轮廓不均匀）。

胆道放射性同位素研究

最佳方法是使用95mTc进行肝胆闪烁显像。该方法主要可以检测胆囊运动功能障碍。慢性非结石性胆囊炎在闪烁显像中可表现为以下体征：

• 胆囊充盈和排空速度持续紊乱；
• 增加或减少其尺寸；
• 胆囊床压缩。

热成像

热成像技术基于人体发射红外线的特性。热成像仪将红外辐射转换成可见图像。在慢性胆囊炎明显加重的情况下，胆囊投影会观察到局部温度升高0.3-2°C。同时，在热成像仪（热像仪）上，胆囊区域看起来会很亮（炎症越活跃，光晕越亮）。

外周血分析

外周血象分析的变化取决于炎症的严重程度、伴随疾病和并发症。在慢性胆囊炎恶化期间，可能会观察到以下变化：中度白细胞增多；白细胞计数左移，中性粒细胞带增多；血沉增加。

生化血液检查

_{慢性胆囊炎病情加重时，}血液中唾液酸、血清粘蛋白、纤维蛋白、α2球蛋白含量增高，若病程反复发作，γ球蛋白可增高。

免疫学血液测试

随着慢性胆囊炎的长期病程和频繁、持续的复发，可以观察到免疫状态的中度变化：B 和 T 淋巴细胞的数量和功能活性下降，A 类免疫球蛋白水平下降。

课程的严重程度

轻度病例有以下表现：

• 病情发作很少（每年 1-2 次）且持续时间很短（不超过 2-3 周）；
• 疼痛不剧烈，局限于胆囊区域，持续10-30分钟，通常自行消失；
• 肝功能未受损；
• 沒有併發症。

中度严重程度：

• 病情经常发作（每年 5-6 次），且持续时间较长；
• 疼痛持续存在，持续时间长，具有特征性放射状，可用解痉药和镇痛药缓解；
• 肝功能检查可能异常；
• 消化系统可能会出现并发症，但数量很少，而且不太明显。

严重类型具有以下特征：

• 病情发作频繁（每月 1-2 次或更多）且持续时间较长；
• 疼痛剧烈、持续时间长，只能通过反复服用止痛药和解痉药来缓解；
• 消化系统并发症常见且症状明显。严重且复杂的并发症通常伴有胆结石的形成。

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