慢性扁桃体炎的手术治疗

半手术方法仅在符合相关适应症且扁桃体实质无明显病理改变且无扁桃体后叶并发症的情况下才有效。本质上，半手术应被视为一种辅助方法，以优化后续的非手术治疗。首先，半手术旨在打开腔隙，促进腔隙内碎屑、包膜性脓肿的排出，并消除扁桃体组织中的封闭腔隙。过去，电灼术、透热凝固术和腔隙剥离术曾用于此目的。目前，腔隙性慢性扁桃体炎仅采用腔隙剥离术治疗。

为此，使用以下两种方法之一 - 使用特殊的窄而弯曲的镰刀形手术刀（lacunotome）解剖陷窝或使用电灼法。在这两种情况下，建议在干预前一天清洗陷窝，清除其中的病理内容物。在干预之前，用少量消毒溶液（呋喃西林或抗生素）再次清洗陷窝，并在应用麻醉后使用上述方法之一。当使用lacunotome时，将其刀片插入陷窝深处，试图到达其底部，然后向外移动将其解剖，从而沿着隐窝分裂扁桃体。对使用此方法可及的其他陷窝也进行相同的操作。为了防止伤口表面愈合，用5％的硝酸银溶液润滑伤口数天。如果未能彻底切除陷窝，则有可能出现疤痕组织将未切除部分隔离，形成封闭空间，从而成为身体感染和过敏的封闭源。在这种情况下，代偿性扁桃体炎会逐渐恶化，患者的病情也会随之恶化。

电灼术进行腔隙切开术的操作如下：完成上述准备后，将一个弯曲成直角的按钮探针插入腔隙，从腔隙入口开始，用热烙铁逐渐切开，直至探针末端。如有必要，可将电灼器进一步推进2-3毫米（不要再深了！），直至到达隐窝底部。

治疗慢性扁桃体炎及腭扁桃体生理性肥大的手术方法。

自希波克拉底和塞尔苏斯时代以来，扁桃体慢性疾病的手术治疗就已开始。例如，公元前1世纪末至公元1世纪上半叶的奥卢斯·科尼利厄斯·塞尔苏斯（Aulus Cornelius Celsus）在公元前10世纪初，用食指指甲切除扁桃体，或在瘢痕囊“抵抗”时用手术刀将其切除。奥提乌斯（Oetius）担心出血，只切除了扁桃体的游离部分。他建议切除扁桃体后用冷醋水漱口。大约在公元750年行医的恩吉纳的保罗（Paul of Engina）将扁桃体切除的适应症降至最低。公元2000年初，阿布尔卡尔（Abulkar）描述了切除腭扁桃体的手术过程：外科医生将患者的头部夹在两膝之间，助手将患者的舌头向下压，用钩子抓住扁桃体，然后用剪刀或弓形刀将其切除。苏什鲁塔（Sushruta）——伟大的古印度医生、科学家、百科全书编纂者、阿育吠陀的编纂者之一——甚至在阿布尔卡尔提出用钩子抓住腭扁桃体并用镰刀切除的手术之前就已经存在了。

在中世纪早期直至14世纪，人们倾向于将切除扁桃体作为治疗多种疾病的灵丹妙药（顺便说一句，这种做法在20世纪下半叶被一些治疗师重新提起）。大约在1550年，法国医生J. Guillemeau首次建议使用金属环切除肥大的扁桃体，其原理至今仍沿用。大约在1900年，意大利人Ficano和法国人Vacher改进了这种方法。

腭扁桃体冷冻手术。冷冻手术是一种利用局部低温来破坏和切除病变组织的方法。俄罗斯冷冻手术创始人之一EI Kandel（1973）指出，早在20世纪40年代，人们就尝试利用低温来破坏组织。当时，美国外科医生T. Frey对无法手术的患者体内的癌性肿瘤进行了长时间的冷却，并取得了虽然只是暂时但却显著的肿瘤生长减缓，甚至被破坏的效果。

该方法可以完全破坏身体表面和任何器官深处的一定体积的组织，且不会损伤周围的健康细胞。冷冻破坏部位通常可以愈合，不会留下粗糙的疤痕或较大的外观缺陷。在耳鼻喉科，冷冻手术用于切除扁桃体和喉部肿瘤。细胞在暴露于远低于0°C的温度下死亡的原因如下：

1. 冰晶形成过程中细胞脱水，伴随电解质浓度急剧增加，导致“渗透休克”；
2. 细胞膜磷脂变性；
3. 由于细胞内液冻结过程中膨胀而对细胞膜造成机械损伤，以及细胞外部和细胞内的锐角冰晶；
4. 热冲击；
5. 冷冻区血液淤滞，毛细血管和小动脉微循环紊乱，导致缺血性坏死。目前，局部冷冻主要有三种方法：应用冷冻（将冷冻探针置于待冷冻破坏的部位）；组织内冷冻（将冷冻探针的尖端插入组织深层）；用冷却液冲洗冷冻区。

为了进行冷冻手术，人们发明了一些通用的和功能有限的装置和设备，用于自主和固定使用。它们使用各种制冷剂——液氮、一氧化二氮、固态二氧化碳和氟利昂。对氟利昂和其他制冷剂的测试表明，液氮（-195.8°C）最适合进行冷冻手术。

冷冻手术方法广泛应用于脑外科手术。1961年，美国首次将冷冻手术用于立体定向手术，在大脑皮层下深层结构中形成一个7-9毫米的严格定位的破坏灶。

病理形态学变化。正如VS Pogosov等人（1983年）所指出的，局部冷冻会形成一个与周围组织界限清晰的冰区。在冰聚物形成的区域，组织会发生坏死，但冷冻破坏的焦点始终小于冷冻区。冷冻坏死在数小时内逐渐发展，并在1-3天内达到最大值。在对坏死区进行组织学检查时，需要长时间追踪细胞成分的轮廓。该过程最终会形成一个精致的疤痕。如果一次冷冻疗法未能达到预期的组织破坏体积，则需要重复进行冷冻疗法。1962年，苏联科学家A.I. Shalnikov、E.I. Kandel等人发明了一种用于深部脑组织的低温破坏装置。其主要部件是一根细金属管（套管），带有一个独立的储液器，将液氮注入其中并储存在杜瓦瓶中。

不同组织对冷冻疗法的敏感性不同。最敏感的组织是那些含有大量水分的组织（实质器官、肌肉和脑组织）；结缔组织（骨、软骨、疤痕组织）的敏感性较低。血液供应充足的器官和组织（包括血管）对冷冻疗法的敏感性低于血流速度较低的组织。正如 VS Pogosov 等人（1983 年）所指出的，局部冷冻安全、不流血，并且不会伴有心血管系统的明显反射反应；因此，局部冷冻疗法应归类为一种温和的生理方法。根据该方法的作者介绍，它是某些耳鼻喉疾病的首选方法，在某些情况下，即使在存在手术治疗禁忌症的情况下也可以成功应用；此外，该方法可与手术联合使用。

冷冻装置有多种改进型，既可用于一般用途，也可用于对特定区域或器官进行冷冻冲击。对于腭扁桃体的冷冻手术，可以使用自主式冷冻施放器和固定式施放器。它们之间的区别在于，自主式冷冻施放器结合了一个隔热储液器和120毫升冷却液，并连接一个冷却液导管，其工作尖端通过铰链连接到套管。用于接触式冷冻冲击的冷冻装置中的尖端冷却是通过在尖端内循环冷却液来实现的。

慢性扁桃体炎的冷冻疗法。对于存在腭扁桃体手术切除禁忌症的慢性扁桃体炎患者，可进行腭扁桃体冷冻疗法。由于腭扁桃体冷冻疗法几乎无创，且不会出现手术切除扁桃体时出现的疼痛和病理反射，因此局部冷冻疗法可用于严重心血管疾病患者，例如二至三级高血压、各种病因的心脏缺陷、严重的脑动脉粥样硬化和心脏血管出现供血不足的临床表现。作者指出，对于凝血功能障碍相关疾病（例如韦氏病、过敏性休克病、血友病等）、肾脏疾病、内分泌系统疾病、伴有心血管反应的全身神经官能症以及更年期患者，均可进行腭扁桃体冷冻手术治疗。此外，对于上呼吸道出现萎缩现象的老年人、过去切除腭扁桃体后残留病理改变的老年人等，腭扁桃体冷冻手术可能是首选方法。

腭扁桃体冷冻手术在医院进行。术前两天，医生会给患者开具镇静剂和安定剂，并根据需要纠正心血管系统、凝血系统等功能。术前准备与扁桃体切除术相同。手术在局部麻醉下进行（使用2毫升1%地卡因溶液，经前弓向扁桃体后间隙注入10毫升1%奴佛卡因或利多卡因溶液）。

冷冻疗法使用带有导管的外科冷冻敷贴器进行，导管末端插入一根套管，套管尺寸根据腭扁桃体的大小而定，冷冻敷贴器附带的尖端通过铰链固定器固定在导管末端。导管管腔应能自由穿过固定在套管上的尖端。在此状态下组装后，设备即可进行冷冻疗法。尖端应与扁桃体的冷冻表面相符，并确保与扁桃体紧密接触。冷冻疗法开始前，将冷冻敷贴器的储液器充满液氮。当尖端冷却至-196°C时，手术开始；此时尖端表面形成透明的液滴。扁桃体的局部冷冻采用双循环方法，即在手术过程中，每个扁桃体冷冻和解冻两次。整个过程包含6个阶段：

1. 当尖端温度达到所需水平后，将管子带到扁桃体表面并固定在其上；
2. 将套管尖端沿着管子推向扁桃体，并用力按压扁桃体；
3. 冷冻扁桃体2-3分钟；
4. 将涂药器及其尖端从口咽部取出；
5. 扁桃体解冻；
6. 拔管。

实施慢性扁桃体炎的冷冻应用手术需要特殊的知识和技能，其复杂性和精确性不亚于扁桃体切除术。在实施冷冻应用手术之前，需要用纱布球彻底擦干扁桃体表面，否则会在尖端和扁桃体之间形成一层冰层，阻止热量从腭扁桃体传递到尖端。冷冻过程中，冷冻施用器和管子相对于腭扁桃体表面的位置保持不变。如果扁桃体和尖端之间没有紧密接触，则只会发生表面冷冻；施用器上的压力过大会导致冷却的尖端深深浸入扁桃体，并被冷冻组织“捕获”。在这种情况下，手术将变得无法控制，因为在冷冻暴露（2-3 分钟）后，无法移除尖端（手术的第 4 阶段）并及时停止冷冻暴露。这会导致扁桃体区域、咽喉侧面和口咽部出现显著的反应性变化，并引起全身明显的反应（咽喉剧烈疼痛、软腭和舌头麻痹、体温显著升高等）。如果管子与扁桃体表面固定不够紧密，唾液会进入冷冻治疗区，导致尖端冻结至扁桃体，甚至导致冻结区扩散至扁桃体以外。

冷冻暴露结束后，只需从口咽部取出施放器（带尖端的套管），将导管固定在扁桃体上（与冷冻时相同），并用海绵或棉球封闭其管腔。扁桃体被导管与周围的暖空气和组织隔离，并在4-5分钟内解冻。在右侧扁桃体进行第一轮冷冻治疗后，对左侧扁桃体进行相同的冷冻治疗。然后，按照相同的顺序，先对右侧扁桃体进行第二轮冷冻治疗，然后再对左侧扁桃体进行第二轮冷冻治疗。

冷冻治疗后，扁桃体会出现以下外观和结构变化。冷冻后，扁桃体立即变白、缩小并变得致密。解冻后，扁桃体肿胀，血管麻痹性扩张，使人感觉扁桃体充满血液。腔隙处出现浆液性分泌物。在接下来的几个小时内，扁桃体充血加剧，变成蓝紫色。一天后，扁桃体表面出现一层薄薄的白色坏死层，边界清晰。2-3天后，扁桃体肿胀消失，坏死层变得更致密，呈灰色。12-21天后，扁桃体表面变得清晰。腭扁桃体完全破坏后，在腭窝内会形成一层薄而细腻、几乎不可见的瘢痕，该瘢痕不会引起腭弓和软腭变形。腭扁桃体部分破坏后，瘢痕组织不明显。为了达到积极的治疗效果，VS Pogosov 等人（1983）建议在 4-5 周后重复冷冻疗法，以破坏大部分扁桃体组织。

冷冻手术治疗慢性扁桃体炎的疗效取决于多种因素。首先，取决于扁桃体组织的破坏深度。当病变部位被彻底清除后，慢性扁桃体炎的临床症状，包括复发、加重、扁桃体心脏综合征的症状，都会消失或减弱。类风湿性、心脏性、肾脏性等扁桃体并发症也会停止进展，并更有效地接受相应的特殊治疗。

研究腭扁桃体冷冻疗法的专家不建议将该方法用于扁桃体较大且存在明显的与扁桃体融合的三角褶皱的患者。如果没有扁桃体切除术的禁忌症，则应优先考虑该方法用于治疗慢性扁桃体炎。

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