慢性扁桃体炎的病因和发病机制

腭扁桃体是免疫系统的一部分，免疫系统由三道屏障组成：淋巴-血液（骨髓）、淋巴-间质（淋巴结）和淋巴-淋巴（包括扁桃体在内的淋巴簇，位于咽喉、喉头、气管和支气管、肠道等各种器官的黏膜中）。腭扁桃体的质量在免疫系统淋巴结构中微不足道（约0.01%）。

慢性扁桃体炎的病因是腭扁桃体组织中免疫形成的生理过程的病理转变（慢性炎症的发展），其中通常有限的炎症过程刺激抗体的产生。

慢性扁桃体炎的原因

在腭扁桃体中，感染会接触到产生抗体的免疫活性细胞。淋巴组织中存在许多缝隙——隐窝，其壁覆盖着3-4层上皮，在许多地方，上皮以岛状缺失（即所谓的生理性成角区域）。微生物通过这些脱上皮的岛状结构进入隐窝并与扁桃体细胞接触。每个腭扁桃体包含18-20个隐窝，这些隐窝穿透其实质，并以树状方式分支。所有隐窝壁的表面积非常巨大：约为300平方厘米^（例如，咽喉的面积为90平方厘米^）。来自口腔和咽喉的微生物群落以及来自扁桃体实质的淋巴细胞都会进入隐窝。微生物不仅通过脱上皮的胰岛进入扁桃体，还会通过隐窝壁上皮进入，在壁区形成有限的、所谓的生理性炎症。活微生物、其尸体和毒素都是刺激抗体形成的抗原。因此，在扁桃体隐窝壁和淋巴组织（以及整个免疫系统）中形成了正常的免疫机制。这些过程在儿童和青少年时期最为活跃。人体免疫系统通常将扁桃体中生理性炎症的活性维持在足以形成针对进入隐窝的各种微生物因子的抗体的水平。由于某些局部或全身原因，例如体温过低、病毒和其他疾病（尤其是反复发作的扁桃体炎），免疫系统被削弱，扁桃体中的生理性炎症被激活，扁桃体隐窝中微生物的毒性和侵袭性增强。微生物突破了保护性免疫屏障，隐窝内有限的生理性炎症转变为病理性炎症，并扩散至扁桃体实质。对健康人和慢性扁桃体炎患者进行扁桃体放射自显影检查，证实了疾病发展过程中感染灶的形成。

在腭扁桃体中不断生长的细菌菌群，在某些情况下会导致慢性扁桃体炎的发生和发展，可能包括链球菌，葡萄球菌及其相关菌，以及肺炎球菌，流感杆菌等。这些微生物在孩子出生后立即开始在扁桃体中定植，各个菌株的携带时间可能有所不同：从1个月到1年。

A组β溶血性链球菌和草绿色链球菌在慢性扁桃体炎及其并发症的发生发展中起着重要作用。链球菌在儿童慢性扁桃体炎中的病因占30%，在成人中高达15%。较少见的是，血清学C群和J群链球菌。

慢性扁桃体炎发展的一个重要因素是家族中存在该病的易感性，这些家族中链球菌携带率和慢性扁桃体炎患病率高于普通人群。链球菌感染在慢性扁桃体炎发展中的重要性被降低，因为这种感染常常导致相关的全身疾病，其中最常见的是伴有心脏和关节损害的风湿病、肾小球肾炎以及许多其他疾病。在这方面，第十版国际疾病分类（ICD-10）将“链球菌性扁桃体炎”进行了区分（根据ICD-10编码为J03.0）。

葡萄球菌在慢性扁桃体炎中常见，应视为伴随感染，而非局灶性感染发展过程中的病因。慢性扁桃体炎中还可检测到专性厌氧微生物，以及细胞内和膜寄生虫：衣原体和支原体，它们有时以与“传统”病原体共生的形式参与慢性扁桃体炎的形成。

病毒参与慢性扁桃体炎的发展，是因为在病毒的影响下，细胞代谢发生重组，病毒特异的酶、核酸和蛋白质成分合成，在此过程中，保护屏障被破坏，为细菌菌群的入侵打开了通道，从而形成慢性炎症病灶。因此，病毒并非扁桃体炎症发展的直接原因，它们削弱了抗菌保护，炎症是在微生物菌群的影响下发生的。

慢性扁桃体炎最常见的原因是腺病毒、流感病毒和副流感病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、疱疹病毒、血清型I、II和V的肠道病毒。在幼儿时期，病毒感染更为常见 - 每年多达4-6次。

在大多数情况下，慢性扁桃体炎的发作与一次或多次扁桃体炎有关，之后腭扁桃体的急性炎症转为慢性炎症。在扁桃体炎期间，生长在粘膜（包括扁桃体隐窝）上的条件致病性暂时性微生物群落被激活，其毒性增强，并渗透到扁桃体实质，引起感染和炎症过程。在这种情况下，大生物体天然抵抗力的特异性和非特异性因素都会受到抑制。局部血液循环受损，血管壁通透性增加，中性粒细胞和吞噬细胞水平下降，局部免疫抑制，结果，暂时性微生物群落被激活，发展为急性炎症，然后是慢性炎症。

当扁桃体发生慢性炎症时，营养性微生物会通过产生内毒素和外毒素来增强其毒性和侵袭性，从而引发毒性过敏反应。慢性扁桃体炎中的微生物群落会深入扁桃体实质、淋巴管和血管。放射自显影显示，在毒性过敏型慢性扁桃体炎中，活的、繁殖的微生物群落会渗透到扁桃体实质、血管壁和管腔中。这些发病特征解释了常见毒性过敏反应以及慢性扁桃体炎相关疾病的发生模式。

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慢性扁桃体炎的发病机制

慢性扁桃体炎是局灶性感染的典型例子，其病原体在腭扁桃体中发展，并影响到远处器官和身体系统。需要注意的是，腭扁桃体并非仅具有其特有的独立功能，而是与身体其他众多相同的淋巴系统一起参与淋巴上皮系统的工作。了解慢性扁桃体炎发病机制的基本模式，就很容易理解该疾病主要表现的形成。

扁桃体局部感染的发病机制主要从三个方面进行探讨：病灶的定位、感染和炎症的性质以及防御机制。慢性扁桃体病灶与其他局部感染部位相比，其感染转移异常活跃，其原因之一是扁桃体与主要生命支持器官之间存在广泛的淋巴连接，病灶中的感染性、毒性、免疫活性、代谢性及其他致病性物质通过这些连接直接分布。在慢性扁桃体炎的发病机制中，与心脏区域的淋巴连接尤为重要；其存在已在解剖学和病理生理学研究中得到证实。胚胎学数据也证实了这一点，即关于胚胎时期心脏与咽喉结构之间的接近程度。这有助于理解扁桃体心脏连接在病理形成过程中的形成机制。

扁桃体与大脑中枢的淋巴连接对于理解脑垂体、迷走神经节和自主神经系统的病理机制至关重要，这已在实验研究中得到证实。临床实践中，众所周知，慢性扁桃体炎发作后，心脏神经支配常发生改变，并且在感染灶发作之外常观察到心脏外调节紊乱。此类功能紊乱为链球菌或其他扁桃体感染灶成分的致病因子造成更深层次的心脏器质性损害创造了先决条件。

与其他慢性局灶性感染的定位比较表明，在重要器官的解剖连接范围和数量，以及体内微生物群落的慢性“潜伏期”方面，没有其他疾病与慢性扁桃体炎相似。牙齿、颞骨和内脏器官中常见的慢性感染灶，其病程严重程度已知，但不会导致感染在全身蔓延。

值得注意的是，病理过程会扩散至与扁桃体无直接淋巴连接的器官，例如肾脏。扁桃体肾脏并发症的发生率通常比心脏或风湿病并发症低数百倍。然而，即使在这种情况下，某些发病机制模式也具有直接淋巴连接的病变的特征。特别是，对犬的实验表明，扁桃体炎症（包括感染性和非感染性）的发生会伴随心脏和肾脏的变化，有效血流会受到不同程度的损害（减慢）。同时，相似之处还在于，扁桃体急性炎症的复发会伴有肾脏功能障碍，表现为血流减慢：这为肾病综合征（肾小球炎症）的发生创造了条件。通过对慢性扁桃体炎患者（尤其是在继发性扁桃体炎后）进行肌肉注射以检测肾血流，可以识别扁桃体源性功能障碍。

慢性扁桃体炎发病机制中的一个重要环节（与感染部位的定位密切相关）被认为是扁桃体部位慢性炎症的特殊模式，其中有β-溶血性链球菌参与，其特点是体内有异常的侵袭性，这是其他微生物所没有的特征。

慢性炎症与急性炎症相比的一个显著特征是其病程持续时间更长，不限于某一特定时间段。与急性炎症不同，慢性炎症没有分期，急性炎症与慢性炎症的界限不明确，主要由炎症严重程度的降低等特征决定。在这种情况下，慢性炎症不会进入最终阶段——恢复期。急性炎症不完全性的原因被认为是炎症病灶的保护性功能缺乏（薄弱）。慢性局灶性炎症会不断向局部和全身血液循环中扩散感染性、毒性和代谢性产物，从而引起全身反应，使局部炎症发展成为全身性疾病。

扁桃体局部感染的另一个特征被认为是病灶内微生物群落的特性，这些特性在中毒和体内毒性过敏反应的形成中起着决定性作用，最终决定了慢性扁桃体炎并发症的性质和严重程度。在慢性扁桃体炎的扁桃体中发现的所有微生物中，以及在隐窝中生长的所有微生物中，只有β-溶血性链球菌和某种程度上的绿化链球菌能够形成对远处器官的侵袭性感染灶。β-溶血性链球菌及其生命活动的产物对各个器官具有趋向性：心脏、关节、脑膜，并与身体的整个免疫系统密切相关。扁桃体隐窝中的其他微生物群落被认为是伴随的。

在慢性扁桃体炎的发病机制中，限制炎症病灶的保护机制的破坏起着重要作用。屏障功能的本质是通过保护性细胞-血管轴局部抑制感染因子并限制感染灶。这种保护性功能会随着急性炎症的反复发作、机体反应性下降、侵袭性感染等而丧失。当屏障功能部分或完全丧失时，炎症病灶会变成感染的入口，进而对特定器官和系统造成损害，这取决于全身以及各个器官和系统的反应性。在这些情况下，扁桃体并发症更常发生在慢性扁桃体炎发作期间，尽管它们也可能发生在炎症病灶发作的间歇期。

谈到慢性扁桃体炎的发病机制，还必须注意的是，腭扁桃体在免疫形成中的自然作用被完全扭曲，因为在扁桃体慢性炎症期间，在病理蛋白质复合物（毒性微生物、内毒素和外毒素、组织和微生物细胞破坏产物等）的影响下会形成新的抗原，从而导致针对自身组织的自身抗体的形成。

病理解剖学

慢性扁桃体炎的腭扁桃体形态学改变与其发病机制一样多样，且与后者直接相关。慢性扁桃体炎的主要病理解剖宏观体征是所谓的硬性肥大，这是由于受感染扁桃体叶之间结缔组织增生所致，因此它们感觉像与周围组织融合的致密疤痕，无法从其位置“移位”。“软性”肥大应与“硬性”肥大相区别，后者腭扁桃体肿大，但内部没有炎症改变，观察到的肥大是指正常发育状态，提供扁桃体的许多生理和免疫功能。然而，慢性扁桃体炎也可能伴有腭扁桃体萎缩，这是由于其实质的毒性抑制或再生过程完全消失所致，取而代之的是坏死滤泡和颗粒部位的硬化和瘢痕形成。正如 BS Preobrazhensky (1963) 所指出的，腭扁桃体的大小并不是慢性扁桃体炎的绝对标志，因为在许多情况下都可以观察到其尺寸的增大，特别是在淋巴系统发育不全素质的儿童中。

慢性扁桃体炎的腭扁桃体病变逐渐发展，通常始于其浅表组织与外界致病因素接触。然而，毫无疑问，腭扁桃体病变发展的决定性因素是陷窝的结构和深度，尤其是其在扁桃体实质内的过度分支。在某些情况下，陷窝特别深，甚至延伸至扁桃体囊。在这些情况下，扁桃体周围区域的瘢痕组织会特别密集地发展，从而扰乱扁桃体的血液供应和淋巴液流出，从而加剧其中的炎症过程。

BS Preobrazhensky（1963）对慢性扁桃体炎中腭扁桃体形态变化的病理分类具有重要的临床和诊断意义，可以作为年轻专家在开发各种形式的慢性扁桃体炎的有机基础时使用的教学技术的范例。

根据此分类，慢性扁桃体炎可表现为以下几种形式：

1. 腔隙性或隐源性慢性扁桃体炎，其特征是腔隙和邻近实质的粘膜慢性炎症；以扎克征为表现；
2. 慢性扁桃体实质炎，其主要病变发生在扁桃体实质，形成大小不一的脓肿，随后转变为瘢痕组织。有时，慢性扁桃体炎会在扁桃体壁内形成慢性脓肿，通常为充满脓液和干酪样肿块的隐窝，扁桃体表面的出口被堵塞，形成扁桃体内脓肿；
3. 腔隙性实质型（完全性）慢性扁桃体炎具有“a”型和“b”型相同的病理形态学表现；应当注意，大多数情况下，慢性扁桃体炎始于腔隙性过程，然后转移至扁桃体实质，因此，第 3 型总是以腭扁桃体完全病变结束，从发病机理和病理形态学角度来看，其形式为海绵状，基质为结缔组织，内容物为脓液、碎屑、干酪样变性、死亡和活性微生物的尸体，这些微生物会向环境中释放内毒素和外毒素；
4. 慢性硬化性扁桃体炎是腭扁桃体病理的一种特殊形式，是扁桃体实质慢性炎症发展的最后阶段，其特征是扁桃体实质和包膜出现许多瘢痕性改变，并伴有许多大小不一的包膜性“冷”脓肿；腭扁桃体硬化性萎缩是一种独立的、与慢性扁桃体炎毫无共同之处的形式，在老年时可观察到，是体内淋巴结样组织退化与年龄相关的表现之一；其特征是扁桃体实质被结缔组织取代，腭扁桃体尺寸显著减小直至完全消失，咽部粘膜普遍萎缩，并有上述许多体征。

以上内容可以补充一些关于上述慢性扁桃体炎病理形式如何进展以及所发生改变的一些临床表现的信息。因此，隐源性慢性扁桃体炎中，当隐窝出口阻塞时，不会观察到明显的全身或局部疾病。这种类型的扁桃体炎非常常见。这种类型的患者唯一的症状是口腔散发腐臭味，扁桃体周期性出现脓肿，并在腔隙中淤积干酪样肿块。在慢性隐源性干酪样扁桃体炎更明显的病理表现一侧，可能会出现轻度声音嘶哑或单索炎。从淤积的隐窝中取出干酪样肿块后，上述症状会消失，直到这些肿块再次积聚。对于这种类型的慢性扁桃体炎，通常仅限于非手术或“半手术”治疗。然而，这种慢性扁桃体炎通常会因滞留性扁桃体囊肿的出现而变得复杂。滞留性扁桃体囊肿出现在扁桃体隐窝深处，并被纤维隔膜与咽喉隔开。随着碎屑在隐窝中积聚，这些囊肿会增大（从米粒到榛子大小），最终以光滑球形的形式到达扁桃体表面，并覆盖一层蓝白色、有光泽的粘膜。这种囊肿（通常是单个）可以持续存在数年，而不会给“主人”带来任何特殊不适。随着时间的推移，滞留性扁桃体囊肿的内容物会脱水并被钙盐浸渍，慢慢增大到榛子或更大的大小，变成扁桃体结石，触诊时会感觉到一种致密的异物。钙化物到达粘膜表面后，会使其溃烂，并掉入咽腔。

慢性实质性扁桃体炎的特征是周期性发作，表现为急性病毒性、细菌性或蜂窝织炎性扁桃体炎。此类扁桃体炎发展为失代偿性慢性扁桃体炎，常作为局灶性感染，引发各种扁桃体并发症。