淋巴结结核：诊断、治疗

如今，淋巴结结核被认为是最常见的肺外结核形式之一，其可能是原发性结核感染的结果。

并且淋巴结组织中病理损伤的定位——肉芽肿性炎症——可以通过淋巴途径来解释。

以及这种感染在体内的扩散。

由于淋巴结（淋巴结）位于分支淋巴系统的外周，因此外周淋巴结结核被定义为结核性外周淋巴结病；也被称为“外周结核性淋巴结炎”。尽管淋巴结炎中淋巴组织病变的发病机制和病程有所不同，但根据ICD-10，该疾病本身属于皮肤和皮下组织感染（L04）。所有类型的结核病，包括淋巴结结核，均被纳入传染病类别（A15-A19）。

流行病學

世界卫生组织最新《全球结核病报告》中的统计数据使我们能够评估这一感染的流行状况。2015年，全球新增结核病病例1040万例。其中，56%（590万例）为男性；34%（350万例）为女性；10%（100万例）为儿童。艾滋病毒阳性者占已发现结核病病例的11%（120万例）。

2015 年死亡人数估计为 140 万，与 2000 年相比下降了 22%。

淋巴结结核是肺外结核的主要形式，在欧洲国家占病例数高达5%，在北美约占10%；在中南半岛和南非等结核病流行国家，这一数字占全部结核病病例的15-20%（其中半数以上为艾滋病患者）。

HIV感染者中68%罹患肺外结核，其中45%～60%为不同部位的外周淋巴结结核。

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原因 淋巴结结核

淋巴结结核病的病因是结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）或属于放线菌纲的柯赫氏杆菌侵入人体。

淋巴结结核病是如何传播的？这种细菌无法独立移动，但能够耐受高温、低温和缺水。它通常通过咳嗽或打喷嚏从病人传播给健康人。空气传播是主要的感染途径。细菌进入肺部后，会附着在下呼吸道上皮上，然后被肺组织的肺泡巨噬细胞吸收。当巨噬细胞无法消化（溶解）细菌时，就会发展为肺部疾病，也可能包括外周淋巴结结核病，因为传染源会通过细胞间液进入淋巴结，并停留在淋巴结的淋巴组织中，而淋巴结充当着淋巴液的过滤器。

肺结核科医生还认为，有可能通过食物（已被结核分枝杆菌污染）感染结核病，例如，食用未经巴氏消毒的牛奶会导致肠系膜淋巴结结核病。

此外，感染是通过接触传播的，或者可以通过携带该细菌的母亲的子宫获得。

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風險因素

主要危险因素与胃溃疡和糖尿病等疾病伴随的免疫抑制有关，也与酗酒和吸毒导致的身体防御能力下降、使用免疫抑制药物有关，当然还有艾滋病患者。

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發病

周围淋巴结结核为原发性结核病，因为淋巴结是免疫细胞迁移并引入结核分枝杆菌的第一个导体。

在研究结核分枝杆菌引起淋巴结损伤的发病机制时，研究人员发现，淋巴结基质中的巨噬细胞在趋化过程中会吸收科赫杆菌，将其转移到自己的细胞质中（连同自身部分质膜）。

此后，吞噬体（吸收了分枝杆菌）在淋巴组织中形成，并与溶酶体（含有消化过氧化物酶）融合后形成吞噬溶酶体。

然而，与大多数病原微生物相比，结核分枝杆菌具有独特的毒力因素：由于细胞膜（含有脂质成分）的特性，以及α-、甲氧基-和酮-肌酸复合物，它们表现出对吞噬作用（即溶酶体酶的破坏作用）的抵抗力增强。

此外，结核分枝杆菌：具有 UreC 基因，可防止吞噬体中酸度水平的增加；阻断内体自身抗原分子；产生二萜异结核醇 (isoTb)，可防止吞噬体成熟。

此外，结核杆菌不仅在吞噬溶酶体中存活，还能通过复制持续繁殖，以细胞膜上的胆固醇为食。因此，由于其免疫调节作用，结核杆菌得以维持其活力，从而导致潜伏性结核感染的发展。

另一方面，参与免疫反应的细胞因子（T淋巴细胞）和单核细胞的激活，促进了特异性吞噬肉芽肿的形成，这些肉芽肿是由静止的组织细胞（转化的巨噬细胞）形成的。淋巴结的肉芽肿性病变（常伴有干酪样坏死）是外周淋巴结结核的主要致病因素。

顺便说一句，淋巴结结核病复发最常与所谓的 L 型结核分枝杆菌的激活有关，这种结核分枝杆菌在抗菌药物（用于治疗所有形式的结核病）的影响下出现，并且能够在人体细胞中长期存在。

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症狀 淋巴结结核

根据临床观察，淋巴结结核的症状不会立即出现，因为疾病进展缓慢（从3周到8个月）。

颈部淋巴结结核的早期症状并不典型，表现为无痛性肿胀和一定程度的压迫。受累淋巴结清晰可见（可达1-3厘米），富有弹性且可活动，但按压时不会引起疼痛。然而，10%-35%的患者在检查时会感到疼痛。85%的病例为单侧病变。

随着时间的推移，临床症状会加重，包括皮肤苍白、发热和发冷、多汗症（大量出汗）、食欲不振和体重下降、不适和快速疲劳。随着病变进展（出现干酪性坏死），淋巴结区域的皮肤会变成黄色或褐色。血液检查显示血沉加快，淋巴细胞和血浆蛋白水平升高，血红蛋白略有下降。

胸腔内淋巴结结核主要表现为中毒症状（乏力、食欲不振、睡眠时出汗、发热），肿大的淋巴结压迫支气管时，可出现胸痛和咳嗽。儿童肺结核医生可观察到前胸壁外周静脉网扩张（Vidergoffer症状提示奇静脉受压）；压迫III-VI)胸椎时出现疼痛（提示后纵隔出现明显炎症改变）。

另请阅读——胸内淋巴结结核的症状

肠系膜结核的症状除了发热、盗汗、乏力外，还包括恶心、呕吐、腹痛（右下）、腹胀、便秘或腹泻。专家介绍，急性肠系膜结核临床表现为急性阑尾炎或急性胃肠炎。

腹腔淋巴结结核的症状还包括发烧、体重下降以及触碰受累淋巴结时感到疼痛。由于淋巴结不断生长，它可能会侵袭附近的组织结构，形成粘连。

階段

结核性周围淋巴结肿大的发展分为四个阶段。

第一阶段始于结核分枝杆菌在淋巴结包膜内定植，直至淋巴组织中形成肉芽肿灶。随着肉芽肿的生长，其占据了淋巴结纤维包膜的很大一部分，导致淋巴结增大及其组织结构的病理改变。此阶段通常称为增生期。

在第二阶段，肉芽肿囊壁增厚（由于细胞外基质蛋白营养不良转化为透明质），并在其中心形成坏死区。坏死细胞团呈干酪样外观，因此淋巴结结核的这一阶段被称为干酪样；在此阶段，病理过程可能伴有肉芽肿内坏死块的钙化。

在第三阶段，即脓肿期，肉芽肿内容物会发生肌软化（软化），变成类似脓液的东西（医生称之为“冷脓肿”）。在第四阶段，肉芽肿位于表层，体积较大，突破变薄的皮肤，脓液通过瘘管流出，并在原处形成伤口。

形式

在临床结核病学中，淋巴结结核的类型是根据其位置来区分的。

颈部淋巴结结核可影响前后颌下淋巴结、耳后淋巴结和颈静脉淋巴结、维尔霍淋巴结（位于锁骨上窝）、气管旁淋巴结（位于颈部前表面）。

胸腔内淋巴结结核（包括壁层和内脏淋巴结）会扩散至肺部、支气管（肺支气管）以及气管与支气管交界处（气管支气管）的淋巴结。这还包括后纵隔（位于胸主动脉附近）的一组淋巴结和食道纵隔淋巴结。专家指出，结核分枝杆菌更常损害支气管肺门淋巴结。尽管感染不会直接扩散至肺组织，但由于浸润物的形成，肺组织会发生显著变化。诊断可能包括结核性支气管淋巴结炎。

这种局限性肺外结核感染占所有病例的三分之二，如果儿童患上淋巴结结核，则95%属于此类。更多详细信息，请参阅文章——儿童胸内淋巴结结核

腹腔内淋巴结结核（腹腔内结核性淋巴结炎）包括肠系膜淋巴结结核（腹膜内或肠系膜，通常是回盲部淋巴结）和腹膜后淋巴结结核，这些淋巴结位于脾脏、门静脉和下腔静脉等区域。所谓的肠系膜淋巴结肿大（或结核性肠系膜淋巴结炎）在大多数情况下与胃或小肠结核病变一起发生（即继发性形式）；其患病率不超过 0.05%，主要在儿童和青少年中发现。

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並發症和後果

肺组织的病理改变是胸内淋巴结结核的主要后果和并发症。最常见的并发症是支气管内炎（有时伴有肺段或肺叶阻塞和肺不张，导致呼吸衰竭）和叶间胸膜炎。干酪样淋巴结还存在穿孔的风险，其内容物会释放到支气管树的管腔中，这可能导致心包淋巴结的继发感染。

腹腔淋巴结结核的并发症包括溃疡形成、肠梗阻或部分肠梗阻、腹腔静脉曲张、腹水、结核性腹膜炎等。

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診斷 淋巴结结核

如今，淋巴结结核病的诊断除了病史和检查外，还包括血液检查：临床和生化（包括T淋巴细胞水平）。

必须进行皮内结核菌素试验（Mantoux试验）。更多详情，请参阅出版物《结核病：结核分枝杆菌检测》。

仪器诊断包括放射线照相术、超声、CT，有时还会使用MRI。对发炎淋巴结进行切除活检，随后对其内容物进行组织形态学检查。对于深部受累淋巴结，可选用内镜超声检查及活检。

即使经X光检查，肠系膜淋巴结结核病变也与肾结石或胆结石非常相似，通常需要进行泌尿道造影或胆管造影。如果肠系膜淋巴结出现特别大的肉芽肿性病变（直径可达8-10厘米），则可能需要进行剖腹手术。

鉴于结核分枝杆菌的高致病性，鉴别诊断在该疾病中的作用不容低估。例如，应排除由非典型分枝杆菌（瘰疬分枝杆菌）和其他病原体（化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌等）引起的颈部淋巴结肿大（淋巴结炎）。

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鑑別診斷

胸内淋巴结结核的鉴别诊断是为了将其与淋巴结增生、淋巴肉芽肿、淋巴细胞白血病、肺癌表现、癌转移、胸腺或支气管肿瘤和囊肿、畸胎瘤、结节病等相鉴别。

腹腔淋巴结结核可能与多种其他腹部疾病相似，例如胰腺癌、淋巴结转移和淋巴瘤。医生很难区分肠系膜淋巴结结核与慢性阑尾炎、回盲部淋巴结癌和伯基特淋巴瘤。

腹腔内淋巴结结核可能看起来像胰腺囊肿或恶性肿瘤，这会产生严重的诊断问题。

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治療 淋巴结结核

需要立即注意的是，淋巴结结核的治疗可以采用药物治疗或手术治疗。医生声称，任何敷料都无法有效治疗淋巴结结核，并建议服用维生素（它们会有所帮助）。

用于本病联合治疗的一线抗结核药物包括以下药物：

异烟肼（商品名：Isonizide、Tubazid、Dinacrine、Pyrazidine、Eutizone 等）通过肌肉注射或静脉注射给药，片剂（100、200 和 300 毫克）口服，每日每公斤体重 5-15 毫克（每日分三次服用）。疗程由医生决定。可能出现头痛、恶心呕吐、荨麻疹、失眠、肝功能恶化、周围神经疼痛和感觉异常等副作用。此药不适用于癫痫、肝脏和甲状腺疾病、动脉粥样硬化、支气管哮喘以及皮肤自身免疫性疾病。

抗生素利福平（Rifampin、Riforal、Ripamisin Benemetsin、Tubotsin）的处方剂量为450毫克，每日一次（餐前一小时服用）。副作用包括消化不良、胰腺和肝脏功能障碍以及血液中白细胞减少。此外，该药物还存在肾脏疾病、妊娠期和幼儿期禁忌症。

抗结核药物对氨基水杨酸钠（PAS钠盐）的粉末状溶液剂通常每日服用两袋（不超过12克），将粉末溶于温水中（每次服用半杯）。该药物禁用于肾脏炎症、肝炎和肝硬化、胃肠道溃疡性疾病（甲状腺疾病患者不宜服用）；其副作用包括食欲不振、恶心呕吐、腹痛、支气管痉挛和关节痛。

粉末或片剂形式的苯甲酰胺水杨酸钙（Bepask）的使用方法相同。

手术治疗

淋巴结结核的手术治疗包括在淋巴结打开后清除其中的肉芽肿性组织内容物，然后进行消毒和（必要时）引流。

西方结核病学家会使用手术方法切除结核性淋巴结，但仅限于特殊病例，且仅限于容易接近的部位。此外，颈部受累淋巴结也可以通过反复抽吸或刮除术切除。

然而，经验表明，切除术应作为抗生素治疗的补充。例如，切除受结核分枝杆菌感染的腮腺淋巴结往往会导致淋巴结结核复发，并引发感染扩散至其他器官。此外，切除颈部淋巴结还存在损伤面神经的风险。

因此，最有效的治疗方法被认为是传统的抗生素治疗——持续两到三个月。

預防

主要预防措施是接种卡介苗。详情请阅读文章——结核病的卫生和社会预防

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預測

如果及早诊断并开始适当的治疗，结核病是可以治愈的。因此，在充分治疗的情况下，颈部淋巴结结核的临床缓解率几乎达到98%。

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