结核病的卫生和社会预防

结核病的卫生预防

结核病的卫生预防——预防健康人群感染结核分枝杆菌。卫生预防的目标：结核分枝杆菌分离源和结核病病原体的传播途径。

传染源是患结核病的人（人传结核病）和患病动物（人畜共患结核病）。

最大的流行病危险来自排菌者——那些患有活动性结核病并向环境中排泄大量结核分枝杆菌的人。在对从排菌者身上获取的病理材料或生物基质进行细菌学检查时，会检测到大量的结核分枝杆菌。

最危险的结核病感染源是患有呼吸系统疾病且结核炎症区域肺组织受损的患者。这类患者在咳嗽、打喷嚏、大声说话和情绪激动时，会排出大量结核病原体，这些病原体会随痰液排出，即使痰液颗粒很小。排菌者周围的空气中含有大量的结核分枝杆菌。这些空气进入健康人的呼吸道，可导致感染。

在肺外结核患者中，瘘管分泌物、尿液、粪便、经血等分泌物中检出结核分枝杆菌者，可认为是细菌的排泄者，该类患者的流行危险性较低。

穿刺、活检或手术材料显示分枝杆菌生长的患者不计为细菌排泄者。

所有掌握结核病患者信息的医疗机构都会交换信息。对于首次确诊（包括死后确诊）活动性结核病的患者，医生需在确诊地填写“首次确诊活动性结核病患者通知”。对于已确诊结核分枝杆菌的患者，医生还需向当地卫生和流行病学中心填写一份额外的紧急通知。

如果确诊为结核病，PTD 会在三天内将确诊患者的信息发送给区综合诊所以及患者的工作或学习单位。患者信息会上报至区住房和维护部门，以防止新住户入住患者的公寓，或结核病患者入住公共公寓。

每例农村居民新诊断的呼吸道结核病病例都会通知兽医服务部门。

兽医部门会将动物结核菌素反应阳性病例报告给卫生与流行病学中心。动物结核病疫源地由结核病学、卫生流行病学和兽医部门的专家联合检查。如果动物感染结核病，则该农场被判定为不健康，并进行隔离，并采取必要措施防止疾病传播。

结核病传播的危险性取决于物质生活条件、人口文化水平、患者及与其接触者的习惯。卫生预防的对象不仅应考虑结核分枝杆菌的直接传播源，还应考虑其周围形成的结核病疫源地。

结核病灶是一个约定俗成的概念，包括排菌者的位置及其周围环境。在结核病灶内，分枝杆菌可传播给健康人群，进而发展为结核病。结核病灶具有空间和时间的界限。

人为传染源的空间范围包括患者的居住地（公寓、住宅、宿舍、寄宿学校）、其工作、学习或成长的机构。患者住院的医院也被视为结核病传染源。结核病患者的家人及其接触的人群也被视为传染源。如果一个小型聚居地（村庄、定居点）中，居民密切接触，且其中发现活动性结核病患者，则该聚居地也被视为传染源。

结核病感染爆发的时间取决于与细菌携带者的接触时间以及感染接触者患病风险增加的时间。

在确定结核病感染爆发危险程度的因素中，应特别注意：

• 结核病灶的定位（呼吸系统受损的患者危险性最大）；
• 患者分离出的结核分枝杆菌的数量、活力、毒力及对抗结核治疗的耐药性；
• 疫情中存在青少年、孕妇和其他易受结核病感染的个体；
• 住所的性质（宿舍、公共或独立公寓、私人住宅、封闭式机构）及其卫生和公共设施；
• 防疫措施落实的及时性和质量；
• 患者及周围人的社会地位、文化水平、健康素养。

结合上述因素，分析此次疫情的特点，可以评估其流行危险程度，预测结核病传播的风险，并据此确定疫情防控的规模和策略。

常规结核病感染灶有5组

第一类是疫情风险最高的疫源地。这些疫源地包括肺结核患者的居住地，这些患者体内已确定存在结核菌排泄，即所谓的“地域性”结核病疫源地。许多因素加剧了这些疫源地结核病传播的风险：家庭成员中存在儿童、青少年和结核分枝杆菌易感人群，居住条件恶劣，以及未遵守防疫措施。这类“社会负担”较大的疫源地最常出现在宿舍、公共公寓和封闭式机构中，因为在这些机构中，无法为患者分配单独的房间。

第二组包括社会条件更为有利的疫区。患有释放分枝杆菌的肺结核患者居住在单独的舒适公寓中，没有儿童和青少年，并遵守卫生条件。

第三类病灶包括活动性肺结核患者居住的病灶，这些患者尚未分离出分枝杆菌，但儿童、青少年或易感人群与患者有接触。该类病灶还包括肺外结核患者居住的感染灶。

第四组疫源地被认为是活动性肺结核患者的居住地，这些患者已确定不再排出结核分枝杆菌（条件性排菌者）。在这些疫源地中，与患者接触的人员中没有儿童、青少年或结核分枝杆菌易感人群。不存在加重病情的社会因素。第四组还包括排菌者先前居住过的疫源地（对照组疫源地）。

第五组是人畜共患疫源地。

结核病疫点归类由区级结核病专家在流行病学家的参与下确定。如果疫点特征发生变化，导致其危险性降低或增加，则需要将其转移到其他疫点。

结核病感染中心的工作分为三个阶段：

• 初步检查和实施早期干预措施；
• 动态观察；
• 做好注销登记、排除结核病疫点的准备。

结核病感染中心预防防疫工作目标：

• 防止健康人受到感染；
• 预防结核分枝杆菌感染者患病；
• 提高患者及其接触者的健康素养和一般卫生文化。

疫源地防疫工作由结核病防治所联合卫生流行病学中心开展，结核病疫源地监测结果及防疫措施落实情况通过专门的流行病学调查卡反映。

防疫工作的很大一部分由结核病部门承担。结核病防治所工作人员的职责如下：

• 疫情调查，感染风险评估，制定预防措施预案，进行动态监测；
• 组织持续消毒；
• 患者住院（或在疫情爆发区域内隔离）和治疗；
• 对患者及与其接触的人员进行卫生规则和消毒方法的培训；
• 改善住房条件文件登记：
• 隔离儿童；
• 对与患者有过接触的人员进行检查（荧光透视、结核分枝杆菌感染试验、细菌学检查）；
• 未感染接触者的卡介苗再接种。化学预防；
• 确定疫情从流行病学记录中删除的条件；
• 维护疫情观察地图，反映疫情特征和已采取措施的清单。

卫生流行病学监督机构工作人员的职责：

• 对疫情进行初步流行病学调查，确定疫情边界并制定预防措施计划（与肺结核科医生合作）；
• 保存必要的文件，以进行流行病学检查和监测结核病疫情；
• 组织和实施疫情防控措施（与肺结核病专家合作）；
• 动态监测疫情，对行动计划进行补充和修改；
• 控制疫情防控措施的及时性和质量；
• 对结核病疫源地状况进行流行病学分析，评估防治工作效果。

在距离地方抗结核病诊所较远的小型定居点，所有抗结核病措施都应由综合门诊和综合诊所网络的专家在结核病医生和流行病学家的方法协助下进行。

当地结核病专科医生和流行病学家应在确诊后三天内首次访问新确诊的结核病患者的居住地。询问患者及其家属的永久居住地址、职业、工作地点（包括兼职工作）和学习情况。确定与患者有过接触的人员。详细评估患者及其家属的居住条件和卫生技能水平。结核病专科医生和流行病学家必须关注与患者接触者的健康状况，并告知他们即将进行的结核病检查的时间和内容以及卫生措施计划，重点是防疫措施。在对疫情进行初步流行病学检查时，将决定患者是否需要住院治疗或居家隔离（分配单独的房间或部分房间，用屏风隔开，提供单独的床铺、毛巾、床单和餐具）。到疫点访视时，填写结核病疫点流行病学检查及观察卡，格式为防痨诊所和卫生流行病学中心统一的格式。

卫生和流行病学监测机构负责监测排泄结核分枝杆菌患者的住院情况。由于职业活动性质，患者可能接触大量人群，且这些人群容易导致感染迅速传播（例如儿童机构、学校、职业学校和其他教育机构、医疗和预防机构、餐饮场所、商业、公共交通、图书馆员工、服务业从业人员），以及在宿舍、寄宿学校和公共公寓工作或居住的人员，因此，患者应首先住院治疗。

自确诊结核病患者之日起两周内，必须对与患者有过接触的人员进行全面的初步检查。检查内容包括结核病专科医生检查、结核菌素曼图氏试验（含2种结核分枝杆菌）、胸部荧光造影、临床血液和尿液检查。如果发现痰液、瘘管分泌物或其他诊断性物质，则需进行结核分枝杆菌检测。如果怀疑结核病灶位于肺外，则需进行必要的补充检查。诊所工作人员会将受检人员的信息转交给结核病患者接触者所在工作场所或学习地点的综合诊所和卫生中心（或医疗单位）。结核菌素曼图氏试验（含2种结核分枝杆菌）呈阴性的年轻人需重新接种卡介苗。与细菌携带者接触的人员需进行化学预防。

结核病灶消毒是结核病疫区卫生预防的必要组成部分。实施消毒时，必须考虑到结核分枝杆菌对环境因素的高度抵抗力。紫外线照射和含氯消毒剂是杀灭结核分枝杆菌最有效的方法。结核病灶消毒使用以下消毒液：5%氯胺溶液；0.5%活性氯胺溶液；0.5%活性漂白剂溶液。如果患者无法使用消毒剂，建议使用煮沸消毒，尤其建议添加纯碱。

消毒分为当前消毒和最终消毒。当前消毒由结核病防治部门组织，由患者及其家属自行实施。流行病学家会定期对工作进行质量控制。最终消毒则由卫生和流行病学中心的工作人员在患者住院、出院、死亡后，或患者从病原体登记册中除名后，应结核病专科医生的要求进行。

疫情期间，一旦发现感染者，立即进行消毒。消毒措施包括每日清洁场所、通风、餐具和食物残渣消毒、个人物品消毒以及对含结核分枝杆菌的生物材料进行消毒。

病房内日常用品数量有限，尽量使用易于清洁、清洗和消毒的物品。软垫家具均已套上罩子。

清洁患者居住的房间、消毒餐具、食物残渣时，患者家属应穿着专门的防护服（防护服、头巾、手套）。更换床单时，必须佩戴由四层纱布制成的口罩。专用防护服应收集在一个单独的密封容器中并进行消毒。

患者公寓每日清洁，使用浸有肥皂水或消毒液的抹布；清洁时门窗保持打开。管道装置和门把手用消毒液擦拭两次进行消毒。房间每天至少通风两次，每次30分钟。如果房间内有昆虫，应提前采取灭虫措施。软垫家具定期用吸尘器清洁。

患者用餐后，将清除食物残渣的餐具先放入2%纯碱溶液中煮沸消毒15分钟（在不加纯碱的水中煮沸30分钟），或浸泡在消毒液中消毒，然后用流水冲洗。食物残渣则在水中煮沸30分钟，或在2%纯碱溶液中煮沸15分钟。食物残渣也可以使用消毒液进行消毒，具体方法是将食物残渣与消毒液按1:5的比例混合，消毒2小时。

床单应定期用湿布拍打，清洗后应煮沸。患者的脏床单应收集在一个带有密封盖的专用容器中，消毒方法如下：浸泡在消毒液中（每1公斤干床单加5升消毒液），或在2%苏打溶液中煮沸15分钟，或在不加苏打的水中煮沸30分钟。建议每周对外套（西装、裤子）进行一次蒸汽熨烫。夏季，患者的物品应置于阳光下暴晒。

每次使用后，患者护理用品和清洁设备都会用消毒剂进行消毒。

当患者产生痰液时，需要收集并消毒。为此，医生会为患者提供两个专门的痰液收集容器（“痰盂”）。患者必须用一个容器收集痰液，并对另一个盛有痰液的容器进行消毒。将盛有痰液的容器在2%的苏打溶液中煮沸15分钟，或在不加苏打的水中煮沸30分钟。也可以将盛有痰液的容器浸泡在消毒液中消毒。浸泡时间为2至12小时，具体取决于所用的消毒剂。

如果在患者的分泌物（尿液、粪便）中检测到分枝杆菌，也需要进行消毒。为此，需要使用消毒剂，并严格遵循说明并观察暴露时间。

患者离开疫情爆发地后，所有情况均需进行最终消毒。患者搬迁时，需在搬迁前（对公寓或房间进行消毒）和搬迁后（对空置房间或公寓进行消毒）进行再次消毒。此外，在产妇从妇产医院返回前、结核病患者居住的危旧建筑拆除前、结核病患者在家中死亡以及死者未在诊所登记的情况下，也需进行额外的最终消毒。

在教育机构中，如果在儿童、青少年以及幼儿园、学校和其他教育机构的员工中发现活动性结核病患者，则必须进行最终消毒。在妇产医院和其他医疗机构中，如果在产妇、产妇、医务人员和服务人员中发现结核病患者，则必须进行消毒。

对结核病感染中心的患者及其家属进行卫生教育是有效卫生预防的必要组成部分。结核病防治所的工作人员应向患者传授个人卫生规则、日常消毒方法、痰液收集容器的使用方法，提高患者的卫生和医疗知识水平，并培养其严格遵守所有规则和建议的强烈动机。需要与患者反复沟通，以纠正可能出现的错误并保持遵守卫生标准的习惯。患者的家属也应进行类似的工作。

在疫情形势严峻的情况下，普通医院结核病患者住院的可能性很高，这导致结核病在院内感染中所占比例上升。为防止普通医院形成结核病疫点，采取以下措施：

• 高危人群门诊检查：
• 对所有在综合医院接受长期治疗的患者进行结核病检查：
• 及时隔离并将结核病传染源病人转送至结核病专科医疗机构；
• 综合医疗和预防机构网络员工的年度体检、X光检查；
• 对感染者和对结核分枝杆菌易感性增加的个体进行药房观察；
• 监督医疗机构卫生制度的遵守情况。

综合医疗、预防机构中，对于长期住院的病人，一旦发生结核病疫情，除采取其他防疫措施外，还应当实行至少2个月的隔离。

严格遵守防结核病机构的卫生规定是预防结核病的重要原则。卫生制度的执行情况由卫生和流行病学中心的工作人员负责监督。

为了防止结核病在与活动性结核病患者一起工作的医务人员中传播，采取了以下措施：

• 结核病防治服务机构对18岁以上人员的录用，必须进行初次体检，每6个月进行一次后续对照检查；
• 未感染结核分枝杆菌，结核菌素反应阴性者，须接种卡介苗；待出现接种后过敏反应，并形成稳定免疫力后，方可上班；
• 入职时（及以后每年）由主任医师（或科室主任）向员工进行内部规章制度的介绍；
• 结核病诊所和医院的管理部门在卫生和流行病学中心的监督下实施消毒措施；
• 防结核病机构的工作人员在伊维萨国家杜马的防结核病诊所接受监测并定期接受检查。

在人畜共患结核病疫区，卫生与流行病学部门会监督畜牧养殖户进行强制性结核病检查。结核病患者不得饲养服务性动物和鸟类。未感染结核分枝杆菌的人员需接种结核病疫苗。来自结核病发病率较低的农场的动物产出的牛奶需进行两次巴氏杀菌并进行控制。肉类和其他产品需进行热处理。感染结核病的动物将被实施安乐死。兽医和卫生与流行病学部门会密切监测屠宰场的状况，并在结核病发病率较低的农场采取卫生措施。

针对结核病疫源地的流行危险性，开展动态监测。

第一组疫源地由结核病专家每季度至少巡视一次，护士至少每月巡视一次，流行病学家每六个月巡视一次。第二组疫源地由结核病专家每六个月巡视一次，护士每季度巡视一次，流行病学家每年巡视一次。第三组疫源地的感染风险极小，结核病专家和流行病学家每年可巡视一次。护士每六个月巡视一次。第四组结核病感染疫源地在初步检查后，如有特殊指征，由结核病服务和卫生与流行病学中心的专家巡视。人畜共患疫源地（第五组）由结核病专家和流行病学家每年巡视一次。如有指征，由门诊护士巡视。

动态观察可确保控制疫情变化并及时调整防疫措施。每年制定的疫情恢复计划应反映组织形式、持续时间、治疗性质及其效果、持续消毒的质量和最终消毒的时间、对与患者接触人员进行检查的及时性以及预防措施的规律性。动态观察结果记录在流行病学卡片中。

一般认为，结核病患者在接受有效的基础治疗后，停用MBT排泄12个月后，不会构成流行病学风险。必须通过两次连续的细菌镜检和微生物学检查阴性结果来确认，两次检查间隔2-3个月。如有龋洞闭合，则需要获取X射线断层扫描数据。如果发现加重病情的因素（如居住条件差、酗酒、吸毒和精神障碍、暴发区有儿童、青少年和孕妇、患者不遵守卫生规定），则需要额外观察6-12个月，以确认MBT排泄停止。

在患者排泄结核分枝杆菌（MBT）的整个期间，都应对与患者接触的人员进行观察。患者治愈（或离开）并从排菌者名单中除名后，先前形成的结核病灶仍然具有危险性，需要监测一年。如果疾病导致死亡，则需要继续对病灶进行两年的观察。

结核病的社会预防

社会预防涉及组织和广泛实施一系列卫生措施，这些措施不仅有助于预防结核病，还有助于预防其他疾病。社会预防是一套普遍适用的措施，但在预防结核病方面具有重要意义。预防措施旨在改善环境状况，消除贫困，提高公民的物质生活水平、普遍文化素养和社会素养。社会导向的措施为增强健康和促进健康生活方式创造了必要的条件。这些措施的实施取决于一个国家的整体社会经济状况、国家的政治结构及其意识形态。

在俄罗斯，抗击结核病是举国上下的重大任务。国家结核病防治方案以预防为主、国家性质和免费医疗的原则为基础。该方案体现在国家规范性文件中，例如《关于预防俄罗斯联邦结核病蔓延的联邦法》、俄罗斯联邦政府决议以及俄罗斯卫生和社会发展部《关于完善俄罗斯联邦结核病防治措施的命令》。这些文件是结核病社会预防的立法基础，保障国家为预防结核病所需的所有医疗和社会措施提供资金。

结核病社会预防影响着结核病流行过程的各个环节，为其他层面预防措施的实施奠定了必要的基础，并在很大程度上决定了这些措施的总体有效性。