原发性肺结核 - 发病机制

原发性结核病伴有淋巴结、肺、胸膜，有时还伴有其他器官的损害：肾脏、关节、骨骼、腹膜。特定炎症区域可能很小，在检查时不易发现。如果损害面积较大，通常在患者的临床和放射学检查中发现。

原发性结核病主要有三种形式：

• 结核病中毒；
• 胸内淋巴结结核；
• 原发性结核病综合征。

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结核病中毒

结核中毒是原发性结核病的早期临床表现，特异性损害较小。它发生在免疫系统功能障碍相对轻微的人群中。由于毒性产物的形成，会出现短暂性菌血症和毒血症，从而增强组织对分枝杆菌及其代谢产物的特异性致敏性，并增加发生明显的毒性过敏组织反应的倾向。

结核分枝杆菌中毒时，其主要存在于淋巴系统中，逐渐在淋巴结中定居，并引起淋巴组织增生。结果，出现微多发性淋巴结肿大，这是所有原发性结核病的特征。

结核中毒表现为各种功能障碍、结核菌素敏感性增高以及微多发性淋巴结肿大。原发性结核病的结核中毒持续时间不超过8个月。通常进展良好。特异性炎症反应逐渐消退，孤立的结核性肉芽肿发生结缔组织转化。钙盐沉积于结核坏死区，并形成微钙化。

有时结核病中毒会转为慢性，或进展为局部原发性结核病灶。抗结核药物治疗可加速结核病中毒的逆转。

胸内淋巴结结核

胸内淋巴结结核是原发性结核病最常见的临床形式，可累及胸内各组淋巴结。炎症最常发生在支气管肺部淋巴结和气管支气管淋巴结中，通常不累及肺组织。支气管肺部淋巴结的结核性病变通常被称为支气管淋巴结炎。

感染结核分枝杆菌后，淋巴结会发生增生反应，随后形成结核性肉芽肿。特异性炎症的进展导致淋巴组织逐渐被结核性肉芽肿所取代。干酪样坏死面积会随时间显著增加，并蔓延至几乎整个淋巴结。邻近组织、支气管、血管、神经干和纵隔胸膜会出现副特异性和非特异性炎症改变。病理过程进展并影响纵隔内其他先前未改变的淋巴结。局部损伤的总体体积可能相当大。

根据受累胸内淋巴结的大小和炎症过程的性质，该疾病通常分为浸润性淋巴结和肿瘤性淋巴结（肿瘤样淋巴结）。浸润性淋巴结组织主要以增生反应为主，伴有少量干酪样坏死和灶性浸润。肿瘤性淋巴结组织中出现明显的干酪样坏死，周围组织浸润反应较弱。

无并发症的胸内淋巴结结核病程通常良好，尤其是在早期诊断和及时治疗的情况下。病灶周围浸润消退，干酪样肿块处形成钙化，淋巴结包膜出现玻璃样变性，并出现纤维化。发病后平均2-3年，患者可出现临床恢复，并出现特征性残留病变。

胸腔内淋巴结结核病程复杂或进展性进展，可导致肺组织特异性损害。在免疫系统疾病进展性障碍的患者中，可观察到该病程向淋巴-血源性和支气管扩散，且在结核病基础上病情加重。这种情况更常发生于疾病发现较晚且治疗不充分的情况下。

原发性结核病综合征

原发性结核病综合征是原发性结核病最严重的形式，既影响原发性结核病综合征，又影响病原体，具有高毒力和严重损害细胞免疫力的特点。

原发性结核病综合征是原发性结核病的局部临床形式，其中特异性损害的三个组成部分被区分开来：具有局部反应的原发性影响，区域淋巴结结核和连接它们的结核性淋巴管炎区。

原发性结核病综合征伴有肺部和胸腔内淋巴结病变，可能以两种方式发展。如果发生大规模空气传播的强毒结核分枝杆菌感染，则在结核分枝杆菌侵入肺组织的部位，会出现原发性肺部病变，表现为腺泡性或小叶性干酪性肺炎，并伴有局部炎症区域。病变局限于肺部通气良好的区域，通常位于胸膜下。炎症反应会扩散至淋巴管壁。结核分枝杆菌会随淋巴液渗入区域淋巴结。结核分枝杆菌的侵入会导致淋巴组织增生和炎症发展，炎症在短暂的非特异性渗出期后逐渐呈现特异性。

这就是形成复合体的方式，包括肺部受影响区域、特定淋巴管炎和区域淋巴结中的结核性炎症区。

此外，结核分枝杆菌通过空气传播，可穿透完整的支气管黏膜，进入支气管周围淋巴丛，进一步进入肺根和纵隔淋巴结，并引发特异性炎症。邻近组织可发生非特异性炎症反应。由此产生的疾病会导致淋巴管阻塞和扩张。

淋巴逆行性发展途径是可能的。当炎症从淋巴结扩散至邻近支气管壁时，分枝杆菌可以通过支气管途径侵入肺组织。分枝杆菌进入肺组织后会引起炎症反应，通常会影响终末细支气管、多个腺泡和小叶。炎症很快呈现出一种特征：形成干酪样坏死区，周围有肉芽组织。因此，随着胸内淋巴结的破坏，原发性结核病灶的肺部部分就形成了。

在原发性结核病综合征中，可观察到广泛的特异性、明显的副特异性和非特异性改变。然而，疾病仍呈良性发展趋势。逆转过程缓慢。早期诊断原发性结核病综合征并及时开始充分治疗有助于获得积极的治疗结果。

随着原发性结核病灶的逆转发展，病灶周围浸润逐渐消退，肉芽组织转变为纤维组织，干酪样肿块变得更致密，并充满钙盐。正在形成的病灶周围会形成透明包膜。逐渐地，Ghon病灶取代肺部病变。随着时间的推移，Ghon病灶可能会发生骨化。在淋巴结中，类似的修复过程发生得略慢，最终也以钙化形成告终。淋巴管炎的愈合伴随着支气管周围和血管周围组织的纤维压缩。

肺组织中Ghon病灶的形成和淋巴结中钙化的形成是原发性结核病复合体临床治愈的形态学证实，这种治愈发生在疾病发作后平均3.5-5年。

在严重免疫缺陷患者中，原发性结核病有时呈慢性、波动性、持续进展的病程。淋巴结中，除了缓慢形成的钙化外，还可见新鲜的干酪样坏死改变。新的淋巴结群逐渐受累，并出现反复的淋巴血行播散，肺部先前未受累及的部位也出现损害。其他器官（例如肾脏、骨骼和脾脏）也会出现血行播散灶。

在所有类型的原发性结核病中，结核病进程的逆转和临床治愈都伴随着大多数分枝杆菌的死亡及其从体内清除。然而，一些分枝杆菌会转化为L型，并持续存在于残留的结核病灶中。这些变异且无法繁殖的分枝杆菌仍保持着非无菌的抗结核免疫力，从而确保人体对外源性结核感染具有相对的抵抗力。