良性肿瘤的 X 光征兆

牙源性良性肿瘤的X线诊断

颌骨良性肿瘤分为牙源性肿瘤和非牙源性肿瘤。在牙源性肿瘤中，最常见的是牙瘤和成釉细胞瘤。

牙瘤是一种良性肿瘤，由各种牙组织（牙釉质、牙本质、牙骨质、牙髓、纤维组织）组成，主要见于20岁以下人群。患者通常因恒牙萌出延迟而接受X光检查。有时，牙瘤是在X光检查中因其他原因意外发现的。

根据世界卫生组织（WHO）的分类，牙瘤分为复合型牙瘤和复杂型牙瘤。复合型牙瘤包含牙齿形成不同阶段的所有组织，而复杂型牙瘤包含未形成的牙齿组织和软组织成分。复合型牙瘤多位于上颌额叶，而复杂型牙瘤主要位于下颌第一和第二磨牙区域。

在 X 光片上，牙瘤具有高强度，由多个不规则钙化灶、牙齿状碎片或处于不同形成阶段的牙齿组成。

牙瘤轮廓清晰，有时呈波浪状、扇贝状，因有包膜，周边可见一带状亮斑。当牙瘤化脓时，周围组织轮廓不清，可出现瘘管。

牙瘤会膨胀性生长，造成颌骨皮质板移位、变薄、肿胀、面部不对称，并容易突入口腔。

牙釉质细胞瘤（牙釉质瘤）是一种良性肿瘤，由位于结缔组织内的增生牙源性上皮发展而来。通常在40-50岁之间诊断。80%的牙釉质细胞瘤发生在下颌，20%发生在上颌。在下颌，70%的病例位于磨牙及其分支区域，20%位于前磨牙区域，10%位于门牙区域。

在X光片上，成釉细胞瘤看起来像一个多囊（多腔）结构或一个囊腔。多囊成釉细胞瘤类似于肥皂泡的图像：它由多个圆形和椭圆形的骨组织破坏灶组成，这些灶彼此之间由骨隔膜隔开。

多腔外观有时是由于肿瘤突出到骨的海绵状和皮质部分到不同的深度。

牙釉质细胞瘤会因肿胀导致下颌变形，并在颌骨的某些区域导致皮质板移位、变薄和中断。位于肿瘤生长区的牙齿会发生移位，有时其牙根会被吸收。如果没有继发性炎症成分，则不会出现骨膜反应。颌骨皮质板中断的征兆不仅可能由破坏引起，也可能由其移位引起。

肿瘤可能包含一颗或多颗未萌出的牙齿。下颌管向下移位。

仅根据组织学检查结果才有可能与颌骨的其他囊性病变（尤其是破骨细胞瘤）进行鉴别诊断。

在非牙源性肿瘤中，最常见的是骨瘤、破骨细胞瘤和血管瘤。

骨瘤是由分化好的骨组织发展而来的成熟良性肿瘤，根据结构特点，可分为致密性骨瘤、海绵性骨瘤和混合性骨瘤。

骨瘤最常位于鼻旁窦，通常位于额骨和筛骨以及下颌骨的舌面。

在X光片上，周围型骨瘤看起来像一个圆形的骨结构，基部宽阔或柄部狭窄，轮廓清晰均匀，从骨骼向外延伸。在额窦和上颌窦壁上，它们被确定为致密的骨块，并可生长到邻近区域。

上下颌骨的多发性骨瘤有时与多生牙和结肠息肉同时出现。

在大多数情况下，骨瘤的X射线诊断并不困难。当骨瘤位于硬腭后部和下颌前部的舌侧时，与腭隆突和下颌隆突（腭隆突和下颌隆突）的鉴别诊断会比较困难。

破骨细胞瘤（成骨细胞瘤，巨细胞瘤）。破骨细胞瘤在下颌骨的发生率远高于骨骼其他部位（占所有病例的10%）。这类肿瘤通常在30岁左右确诊；破骨细胞瘤的特点是生长相对缓慢。

根据X线图像的特征，破骨细胞瘤可分为细胞型、囊性型和溶解型。在细胞型中，在破坏灶的背景下，可见细胞-骨小梁结构——大量形状和大小各异的空腔，这些空腔彼此之间由薄骨隔膜隔开。

囊性肿瘤表现为圆形或椭圆形的囊腔，轮廓清晰。随着肿瘤的生长，会导致颌骨皮质板肿胀和变薄。

在溶解性变体中，破骨细胞瘤的诊断非常困难，其被定义为单个边缘破坏灶，有时强度不均匀，轮廓相当清晰。

破骨细胞瘤与未受累骨质的边界清晰可见，但不如根尖囊肿清晰。肿瘤边缘无反应性骨硬化。

随着骨破细胞瘤的生长，可观察到骨皮质移位、变薄、不连续以及颌骨肿胀。骨皮质不连续以及生长至颌周软组织和黏膜下并非其侵袭性或恶性的证据。

肿瘤可引起颌骨变形、牙根吸收、牙齿移位及松动。在上颌，肿瘤可侵入上颌窦、眼眶、鼻腔，导致面部变形。

在上颌骨中，破骨细胞瘤主要影响牙槽突，其特征是形状不规则、轮廓多环的破坏灶。肿瘤导致颌骨皮质板突出、变薄和中断，并侵入颌骨周围软组织，造成面部变形。

由于肿胀主要发生在颊舌方向，因此下颌轴向投影的 X 光片有助于评估皮质板的状况。

破骨细胞瘤还包括位于牙槽突上的巨细胞牙龈瘤，随着它们的生长，会导致边缘骨破坏的形成。

破骨细胞瘤应与角化囊肿、成釉细胞瘤、粘液瘤、纤维发育不良和骨内血管瘤相鉴别。溶解型的X线表现可能类似于成骨肉瘤。鉴别诊断，尤其是对于位于上颌的肿瘤，只能基于组织学检查结果。

放射治疗后，修复过程会以颌骨皮质板和骨束增厚的形式增加。同时，细胞和囊性形式可能会转变为溶解性，甚至生长速度也会加快。

血管瘤。血管瘤——血管瘤发生于颌骨周围或骨骼内部的软组织中，由增生的血管构成。下颌最易受累，女性患者较多。血管瘤最常在10至20岁之间发现。

一些作者将血管瘤归类为由先天性血管畸形引起的胚胎发育不良性肿瘤。在一岁以内的儿童中，先天性血管瘤有时会消退。在颌周软组织中的血管瘤，有时在图像上可见直径为5-6毫米的静脉石和血管石阴影。发生在颌周软组织中的血管瘤会对骨骼施加压力，导致边缘出现碟状缺损。在儿童中，血管瘤会干扰颌骨和牙齿雏形的发育。

颌骨血管瘤的 X 射线图像极其多态性：单个囊腔，轮廓清晰或不清晰，或多个形状和大小各异的骨组织破坏灶（“肥皂泡”图像）。

当血管瘤从下颌管的血管发展时，会沿着管道检测到圆形或椭圆形的稀疏中心。

血管瘤可导致骨小梁增厚，就像从一个中心发散的射线形式（“带辐条的车轮”图片）。

骨内血管瘤随着生长，会导致皮质板移位变薄，有时甚至导致其破坏。通常没有骨膜层。位于肿瘤生长区的牙齿容易移动，其牙根会被吸收。当压迫牙冠时，牙齿会“下沉”，停止压迫后，牙齿会回到原来的位置。

拔除位于动脉血管瘤区域的牙齿时，可能会发生大量出血，这可能危及生命。

纤维发育不良是一种类似肿瘤的疾病。其病理过程基于胚胎期和出生后发生的先天性骨形成缺陷，其特征是间充质组织及其衍生物（结缔组织和软骨组织）向骨转化的障碍。该疾病最常在颌骨和面部骨骼活跃生长的时期（7至12岁）发现。

根据骨骼中一个或多个骨骼的受累情况，可分为单骨性或多骨性。受累的骨骼不仅包括面部和颅骨，还包括骨骼的其他部分。多骨性骨病常合并多种内分泌疾病。

骨纤维发育不良的X线图像多种多样，反映了该过程的病理解剖学性质。在病变发展的早期阶段，可发现骨组织稀疏的病灶，其轮廓清晰或不清晰。

颌骨病变多为单骨性。下颌骨病变通常表现为稀疏区，通常位于骨厚层，呈卵圆形或椭圆形。上颌骨病变较下颌骨病变略多，眼窝受累，上颌窦可闭塞。面部不对称性增加，牙齿发育和萌出可能受阻，甚至移位。可能发生牙根吸收，但牙齿无法活动。有时，患处牙窝闭合的皮质板缺失。牙槽突变形主要沿颊舌向发生。颌骨增大有时伴有疼痛，应怀疑为慢性骨髓炎。

随着类骨组织成熟，硬化灶开始出现，最初通常位于稀疏区域的边缘。随后，钙化现象增多，其灶相互融合，在X线片上表现为高强度或中等强度的致密区（毛玻璃征），边界不清，未延伸至周围骨质。

有时，面部不对称的增加要到 20 年后才会停止（青春期和骨骼生长停止时）。

Albright综合征包括三联症状：骨骼中出现一个或多个纤维发育不良灶、女孩青春期过早以及皮肤色素沉着。病灶会随着儿童的成长而增大，然后趋于稳定。X线影像与纤维发育不良相同。

天使畸形是一种特殊的发育不良症，仅影响面部颅骨，具有遗传性。该病在2至20岁之间缓慢进展，无痛。下颌（主要在角和分支区域）和上颌（眼眶底部、结节）受累，眼球上移，使患儿面部呈现特定表情（“天使脸”）。下颌冠突通常不参与该病理过程。

该病发病于1-2岁，3-5岁时确诊，随后病情逐渐进展，至30岁时病情稳定。患者面部轮廓恢复正常。男孩更易发病。病变由血管化增生纤维组织组成，其中含有大量多核巨细胞。病程通常无痛。由于形成多个形状和大小各异的囊性腔，骨骼肿胀，皮质变薄，部分区域中断。也可见到单囊性病变。可见牙齿发育异常（异位和滞留、牙齿发育不良、牙根吸收）。