类风湿性关节炎：诊断

目前，类风湿性关节炎的诊断基于分类标准（1987）。

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与其他专家会诊的指征

对于老年患者以及任何年龄段的患者，如果发现存在心血管病变的风险因素，建议咨询心脏病专家。

如果出现并发疾病或疾病或治疗并发症（感染、糖尿病、需要进行活检的肾脏病变等），则需要咨询传染病专家、化脓性外科医生、内分泌科医生、肾病专家、耳鼻喉科医生和其他专家。

如果怀疑出现需要验证的 RA 全身表现（巩膜炎、神经系统表现、肺损伤），则需要咨询眼科医生、神经科医生或肺科医生。

邀请骨科医生来计划假肢或其他类型的外科治疗。

类风湿关节炎的诊断标准

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晨僵

关节或关节周围区域的晨僵持续至少 1 小时，直至达到最大改善（持续 6 周或更长时间）

三个或更多关节区域的关节炎

医生确定以下 14 个部位中的 3 个或 3 个以上部位出现软组织肿胀或积液（但不是骨质增生）：近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节、跖趾关节（持续 6 周或更长时间）

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手部关节炎

近端指间关节、掌指关节或腕关节区域肿胀（持续 6 周或更长时间）

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对称性病变

上述 14 个关节部位（近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节、跖趾关节）的相同关节部位同时（两侧）受损（持续 6 周或更长时间）

类风湿结节

医生确定的位于骨性突起、四肢伸肌表面或关节周围区域的皮下结节

类风湿因子

血清中 RF 水平升高（用任何方法测定，在健康人群中阳性结果不超过 5％）

X 线影像学改变

手部和腕部 X 光片 AP 投影处出现类风湿性关节炎的特征性变化，包括受影响关节或关节周围区域的骨侵蚀或骨骼严重脱钙（不考虑骨关节炎的孤立特征性变化）

如果上述 7 条标准中至少有 4 条满足，则可诊断患者患有类风湿性关节炎，需要强调的是，前 4 条标准必须存在至少 6 周。

该标准是为了流行病学和临床研究而制定的，因此缺乏敏感性和特异性，不能用于类风湿关节炎的早期诊断。

需要注意的是，7个标准中有5个是临床性的，是在患者体检过程中发现的。同时，客观诊断的必要性显而易见：肿胀必须明显，并由医生进行评估，而仅仅依靠病史指征和患者对疼痛的抱怨显然是不够的。

类风湿关节炎的早期诊断

亚临床免疫病理过程的出现往往早于疾病明显体征出现数月（甚至数年）。滑膜活检显示，慢性滑膜炎的体征在疾病初期即可发现，不仅在发炎关节，在“正常”关节中亦是如此。在“条件性”健康人群中，如果随后患上类风湿性关节炎，则在疾病出现首个临床症状之前很久便会检测到各种类风湿性关节炎的典型免疫紊乱（例如，RF、抗CCP抗体、CRP水平升高）。

2/3 的患者在发病后两年内就会迅速出现结构性变化（糜烂）。已证实，在类风湿性关节炎 (RA) 发病初期预防结构性损伤有助于长期维持患者的功能活动。然而，积极的 DMARD 疗法能够有效减缓病变进展的时间（即所谓的“机会窗口”）非常短暂，有时甚至只有发病后的几个月。

类风湿性关节炎显然是一个显著的例子，其长期预后很大程度上取决于诊断的早期程度以及积极药物治疗的早期开始。在这方面，类风湿性关节炎在某种程度上与糖尿病和动脉高血压等疾病相似。然而，如果说在绝大多数病例中，动脉高血压和糖尿病的早期诊断并不困难，因为它基于全科医生熟知的临床表现评估以及现有的实验室和仪器方法的使用，那么在疾病初期诊断类风湿性关节炎则是一项更加困难（有时甚至难以解决）的任务。这是由许多客观和主观因素造成的。首先，早期类风湿性关节炎的症状通常不具特异性，在风湿性和非风湿性疾病中均有发现，而且普遍接受的可靠类风湿性关节炎分类标准并不适用于早期诊断。其次，要做出这样的诊断，需要评估损伤的临床和放射学征象的专门知识和技能，以及解释实验室（免疫学）测试的能力，而全科医生对此并不十分熟悉。

因此，类风湿性关节炎预后不良的原因之一是从发病到患者入院接受风湿病专科医生观察的时间较长。显然，全科医生在门诊阶段主动诊断类风湿性关节炎是改善患者预后的重要因素。

在欧洲抗风湿病联盟的主持下，一组欧美风湿病学家开发了一种算法，可以在门诊阶段更主动地检测早期类风湿性关节炎 (RA) 患者。晨僵持续时间（超过 10 分钟）被视为早期类风湿性关节炎的诊断体征（也是疾病活动性的指标），并且在检查患者时，还会进行掌指关节和跖趾关节的“侧向压缩试验”。阳性结果反映关节炎症的发生。尽管类风湿因子滴度高、血沉 (ESR) 和 CRP 水平升高更有可能导致病变快速进展，但应记住，这些指标在疾病早期通常是正常的。因此，实验室诊断的阴性结果并不能排除类风湿性关节炎的诊断，因此建议患者转诊至风湿病专科医生处就诊。

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病史

收集病史时，需要明确以下信息。

• 症状持续时间。
• 晨僵持续时间（对于 RA，持续时间通常为 1 小时或更长时间；在疾病早期阶段，持续时间为 30 分钟或更长时间）。
• 关节疼痛具有每日节律性，特征性地在清晨时分加剧。
• 损伤迹象持续存在（6 周或更长时间）。
• 此外，还应了解伴随疾病、既往治疗情况以及不良习惯（吸烟、酗酒等）。这些信息可能影响类风湿关节炎治疗方法的选择和远期预后。

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体格检查

在对关节进行体检时，应评估以下参数。

• 炎症的迹象（肿胀、积液引起的畸形、皮肤局部过热）。
• 触诊和运动时有疼痛。
• 运动范围。
• 由于组织增生、半脱位、挛缩而发生持续性变形。

类风湿关节炎的实验室诊断

实验室研究的目标。

• 确认诊断。
• 排除其他疾病。
• 疾病活动性的评估。
• 预测评估。
• 治疗效果评估。
• 识别疾病的并发症。

类风湿性关节炎中检测到的实验室参数变化。

• 贫血（男性血红蛋白水平低于130克/升，女性低于120克/升）。这是疾病活动性的指标。30%-50%的病例可检测到贫血。贫血可表现为各种形式，但最常见的是慢性炎症性贫血，较少见的是缺铁性贫血。如果检测到这种情况，则必须排除胃肠道出血的可能性。
• ESR 和 CRP 水平升高。类风湿性关节炎和非炎症性关节疾病的鉴别诊断标准。可用于评估炎症活动性、治疗效果、疾病严重程度以及破坏性进展的风险。
• 低白蛋白血症。通常由治疗类风湿性关节炎的药物的肾毒性引起。
• 肌酐水平升高。由治疗类风湿性关节炎的药物的肾毒性引起。
• 白细胞增多（血小板增多、嗜酸性粒细胞增多）。这是严重类风湿性关节炎的指标，常伴有关节外（全身）表现。如果同时伴有RF升高，则应考虑进行胃镜检查。如果出现这种情况，则需要排除感染的可能性。
• 中性粒细胞减少症。费尔蒂综合征的征兆之一。
• 肝酶水平升高。这是疾病活动性的指标。这种变化也可能是由于治疗药物的肝毒性或与乙肝或丙肝病毒感染有关。
• 血糖水平升高。与使用GC有关。
• 血脂异常。与使用GC有关，但也可能由于炎症活动引起。
• RF水平升高。70%-90%的患者可检测到。发病初期的高滴度与病理过程的严重程度、进展速度以及全身症状的出现相关。然而，滴度变化并不一定能反映治疗的有效性。此外，RF水平并非类风湿性关节炎早期（约50%的患者在发病初期即可检测到）的足够敏感和特异性的指标。在老年人中，RF的特异性也较低。
• 抗CCP抗体水平升高。抗CCP抗体水平比RF水平更具特异性，是诊断类风湿性关节炎（RA）的指标。RF和抗CCP抗体水平同时升高，比单项指标升高更能提高类风湿性关节炎的诊断灵敏度和特异性。抗CCP抗体检测被认为是早期类风湿性关节炎与其他伴有多关节炎疾病（原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、乙型和丙型病毒性肝炎等）鉴别诊断的标准。此外，抗CCP抗体水平升高可以预测早期类风湿性关节炎患者发生破坏性病变的风险。
• 心钠素水平升高。在30%-40%的病例中可检测到，通常见于严重类风湿性关节炎。
• 免疫球蛋白（IgC、IgM、IgA）水平升高，补体成分浓度升高。CIC。这些变化不具特异性，因此不建议将这些指标的测定作为常规检查。
• 测定 HbA CD4。严重 RA 和不良预后的标志。
• 检测乙肝、丙肝和HIV病毒标志物。在这种情况下，应避免使用肝毒性药物。
• 脑脊液变化（粘度降低，松散的粘蛋白凝块，白细胞增多（超过6-10 9 l），中性粒细胞增多（25-90％）。该研究具有辅助价值。它用于RA与其他关节疾病的鉴别诊断。首先，微晶和脓毒症炎症过程。
• 胸腔积液变化 | 蛋白质超过 3 g/l（渗出液），葡萄糖超过 8 mmol/l，乳酸脱氢酶超过 1000 U/ml，pH = 7.0，RF 滴度超过 1:320，补体水平（CH50）降低，淋巴细胞（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）]。该研究对于与肺部和胸膜的其他疾病进行鉴别诊断是必要的。

重要的是要记住，尚未开发出用于诊断类风湿性关节炎的实验室测试。

类风湿关节炎的仪器诊断

仪器诊断对于类风湿关节炎的确诊和鉴别诊断有重要意义。

X射线诊断。手部和关节的X射线检查对于确诊类风湿性关节炎（RA）至关重要，有助于确定其分期并评估破坏的进展。其他关节（至少在疾病早期）未观察到类风湿性关节炎的特征性改变。为了通过X射线征象评估关节破坏的进展，通常使用改良Sharp法和Larsen法。

欧洲抗风湿病联盟的专家建议，当多位研究人员评估病变时，应使用Parsen法。如果只有一位专家评估病变，则最好使用改良的Sharp法（灵敏度更高）。

为了检测寰枢关节半脱位或颈椎滑脱，建议进行颈椎X光检查。

多普勒超声检查。在检测膝关节滑膜炎方面比X线检查更敏感，但不能诊断手足小关节滑膜炎。

MRI 诊断。MRI 是一种比 X 射线更灵敏的在类风湿性关节炎 (RA) 发作时检测滑膜炎的方法。MRI 检测到的变化（滑膜炎、水肿和骨组织侵蚀）可以预测关节破坏的进展（根据 X 射线检查数据）。然而，有时在临床“正常”的关节中也会检测到类似的变化，因此 MRI 在早期诊断和预测类风湿性关节炎 (RA) 预后方面的价值有待进一步研究。此外，MRI 还可用于骨坏死的早期诊断。

CT诊断。为了检测肺部病变，建议使用高分辨率CT。

关节镜检查。对于类风湿性关节炎伴有结节性滑膜炎、关节病、创伤性关节损伤等的鉴别诊断必不可少。

胸部X光检查。用于检测和区分胸部器官的类风湿性病变与结节病、相同位置的肿瘤、结核病和其他感染性疾病。

食管胃十二指肠镜检查。适用于接受非甾体抗炎药治疗且检测到贫血的患者。

超声心动图。用于诊断并发心包炎和心肌炎的类风湿性关节炎，以及与动脉粥样硬化过程相关的心脏病变。

活检。如果怀疑患有淀粉样变性，则需要采集组织样本（胃肠粘膜、皮下脂肪层、牙龈、肾脏和其他器官）进行检查。

X射线吸收仪。该方法用于诊断骨质疏松症，并用于测定MGTC。在确定以下导致骨质疏松症的风险因素时，建议进行BMD研究。

• 年龄（女性50岁以上，男性60岁以上）。
• 疾病活动度高（CRP 水平持续升高超过 20 mg/l 或 ESR 持续升高超过 20 mm/h）。
• 对应的功能状态为Steinbrocker III-IV期或HAQ（健康评估问卷）指数值大于1.25。
• 体重不足60公斤。
• 接待 GC。

类风湿性关节炎骨质疏松症诊断的敏感性（检测到五项标准中的三项时）在女性中为76％，在男性中为83％，特异性分别为54％和50％。

类风湿关节炎：鉴别诊断

类风湿性关节炎必须与多种疾病相鉴别。

鉴别诊断的需求通常出现在疾病初期，伴有单关节炎或少关节炎形式的关节损伤。在这种情况下，首先需要注意类风湿性关节炎的典型症状，例如关节炎的对称性、手部关节主要受损并伴有功能障碍、手部关节出现侵蚀性病变、检测出RF，尤其是抗CCP抗体。