肋间神经阻滞

肋间神经阻滞操作简便，临床应用广泛，可作为术后及肋骨骨折时的辅助镇痛措施。它可显著改善呼吸护理，促进排痰，并降低术后并发症的发生率。

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肋间神经阻滞的适应症

上腹部手术（如采用Kocher切口的胆囊切除术）的术后镇痛、胸部手术的术后镇痛、肋骨骨折的镇痛、配合全身麻醉的胸部手术的镇痛及肌肉放松。

局部麻醉剂量——通常采用多条肋间神经麻醉，每节段给予2-3毫升溶液，总剂量可达20-25毫升。

解剖学

肋间神经由相应节段的脊神经前根分支组成。它们从椎旁间隙出发，直达上覆肋骨的下缘。它们最初位于前方胸膜和后方肋间筋膜之间，然后进入肋间内肌和肋间内肌之间的间隙。在这里，它们分成两条或多条分支，进入肋间隙，为胸部和腹壁的肌肉和皮肤提供血液。在腋中线水平，每条肋间神经发出一条外侧皮支，为躯干后外侧皮肤提供血液。上方六对止于胸骨边缘，其分支支配胸部前表面的皮肤。下方六对延伸至肋骨边界之外，为前胸壁的肌肉和皮肤提供血液。外侧皮支穿过外肋间肌，分成前支和后支，分别支配腹直肌和背部以外的腹部侧面。皮支之间自由吻合，形成一个广阔的交叉神经支配区。然而，通过阻滞第 6 至第 12 肋间神经可以麻醉腹壁的大部分肌肉和皮肤表面。最近，相邻肋间隙是否连通一直存在争议。它们的起点位于胸膜和肋间后筋膜之间，那里没有任何东西可以阻止局麻药溶液扩散到胸膜外，捕获几条相邻的神经。即使在肋角水平外侧注射，药物也可以到达胸膜外腔。肋骨骨折会促进药物扩散，甚至可以进入胸膜腔。这些考虑为从单一部位注射大量局部麻醉药提供了理论基础，希望以此能够覆盖多个相邻的肋间神经。然而，麻醉药的扩散难以预测，为了达到最佳效果，最好从多个部位注射少量麻醉药。

肋间神经阻滞时患者的位置

1. 如果计划在腋中线进行肋间神经阻滞，则应仰卧。这是最舒适的体位。抬起手臂，使其手掌位于患者头部下方。头部转向相反方向。
2. 在侧面，如果计划在肋骨角度的水平上进行单侧阻滞。
3. 在胃部，在肋角水平对肋间神经进行双侧阻滞。

地标：

• 肋骨从下往上数，从第12根开始；
• 肋骨角位于背部正中线外侧7-10厘米处；
• 腋中线。

肋间神经阻滞取决于临床情况。肋骨骨折时，麻醉药应在骨折部位近端注射。如果为了术后镇痛或作为全身麻醉的补充而进行大量肋间神经阻滞，则应在肋角水平进行。这需要患者处于侧卧位或俯卧位，尽管麻醉药液很容易在肋间隙向两侧扩散数厘米。因此，当患者仰卧时，肋间神经及其侧支很容易在腋中线水平进行阻滞。

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肋间神经阻滞是如何进行的？

肋间神经阻滞的实施位置不受腋中线或肋角水平的限制。为防止刺破胸膜腔，针尖应尽可能靠近肋骨表面。用另一只手的中指和无名指握住肋骨。将针头连接到装有局部麻醉药的注射器上，插入指间，直至接触肋骨。针头朝向肋骨，与头侧皮肤表面呈约20°角。接触肋骨后，针尖沿肋骨表面向下，绕过肋骨下缘，使针头保持相同的倾斜角度。之后，将针头插入肋骨内表面约3毫米处。刺破肋间外筋膜时，可感觉到凹陷或“咔哒”一声。之后，肋骨与肋骨之间的间隙……肋间神经阻滞和肋间内肌注射3毫升局部麻醉溶液。肋间神经阻滞的替代疗法旨在防止刺破胸膜腔，方法是将针头几乎平行于胸腔表面插入。

局部麻醉药的选择取决于具体情况。大量阻滞肋间神经会导致血液中麻醉药浓度过高，从而可能引发全身毒性反应，因此需要谨慎考虑给药剂量。最常用的是1:20万肾上腺素利多卡因溶液或0.5%布比卡因溶液，也可添加肾上腺素以降低血浆浓度峰值。最大剂量不应超过25-30毫升。

并发症及预防措施

大量进行肋间神经阻滞可能会引起全身毒性反应。预防措施包括考虑给药总剂量、使用含肾上腺素的麻醉药以及采取一般措施，包括每次给药前进行吸入试验。

内胸膜瓣意外穿刺可能导致气胸，肋骨骨折也可能是创伤所致。阻断肋间神经时，应始终警惕此类并发症的可能性。对于疑似病例，诊断需基于胸部X光检查。治疗取决于吸气量和速度。

只要遵循无菌预防措施，肋间神经阻滞很少会并发感染。

血肿：避免多次插入针头，并使用小直径针头（25 号或更小）。

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