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老年人肺炎

該文的醫學專家

,醫學編輯
最近審查:07.07.2025

老年肺炎是一种以细菌感染为主的急性传染病,以肺呼吸道局灶性病变为特征,体格检查或器械检查可发现肺泡内渗出物,并有不同程度的发热反应和中毒表现。

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流行病學

老年肺炎是最常见的疾病之一:在乌克兰,平均发病率为10-15%。患肺炎的风险随着年龄的增长而增加。在美国,老年人和老年患者的社区获得性肺炎患病率为20-40%。60岁以上患者的肺炎死亡率是其他年龄段患者的10倍,肺炎球菌性肺炎的死亡率高达10-15%。

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症狀 老年人肺炎

肺炎的临床表现包括肺部症状和肺外症状。

肺部表现

咳嗽(干咳或有痰)是肺炎的常见表现。然而,在咳嗽反射受抑制(例如中风、阿尔茨海默病)的虚弱患者中,通常不会出现咳嗽。

肺炎的一个特征性症状是呼吸急促,这可能是老年人肺炎的主要表现之一(有时是唯一的表现)。

肺组织炎症扩散至胸膜,导致患者感到胸部沉重和疼痛。在这些情况下,会听到胸膜摩擦音。

老年肺炎患者通常不会出现叩诊浊音、捻发音等典型体征,有时甚至会缺失。这可以解释为,老年肺炎患者的肺组织致密化程度通常不足以形成上述体征。老年患者常因各种原因(胃肠道病变、肿瘤、利尿剂)导致脱水,这限制了渗出物进入肺泡的过程,使肺浸润物的形成变得更加复杂。

对于老年患者,由于存在以下情况,难以准确解读叩诊和听诊所显示的肺组织损伤体征!背景病理——心力衰竭、肺肿瘤、慢性阻塞性肺疾病——慢性阻塞性肺病 (COPD)。因此,肺炎的叩诊浊音难以与肺不张区分,伴有喘息的支气管呼吸可能是肺硬化区存在的结果,左心室衰竭时可听到湿性细泡性喘息。对听诊数据的错误解读是老年肺炎临床过度诊断的最常见原因。

肺外症状

老年肺炎患者发热的发生率较高(75-80%),但与其他年龄段的患者相比,该病患者体温通常正常甚至偏低,这在预后上是一个较不理想的征兆。老年肺炎的常见症状是中枢神经系统疾病,表现为冷漠、嗜睡、倦怠、食欲不振、意识模糊,甚至昏睡。

在某些情况下,肺炎的首发症状是突然丧失活动能力、对周围环境失去兴趣、拒绝进食和尿失禁。这些情况有时会被误认为是老年痴呆症的表现。

老年肺炎的临床症状中,基础疾病的失代偿可能尤为突出。因此,慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者的肺炎临床表现可能以咳嗽加剧、出现呼吸衰竭为特征,而这些症状可能被误诊为慢性支气管炎的加重。充血性心力衰竭患者发生肺炎时,病情可能进展并对治疗产生耐药性。

肺炎的标志可能包括糖尿病失代偿和酮症酸中毒的发展(在患有糖尿病的老年患者中);肝硬化患者出现肝功能衰竭的迹象;慢性肾盂肾炎患者出现肾功能衰竭或进展。

三分之一的肺炎患者可能没有白细胞增多,这是一个不良的预后指标,尤其是在出现中性粒细胞转移的情况下。这些实验室检查结果没有年龄相关性特征。

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治療 老年人肺炎

最能全面反映社区获得性肺炎病程特征并能为病因治疗提供依据的分类是基于确定病原体。然而,由于信息不足且传统微生物学研究耗时过长,明确肺炎病因在实践中并不现实。此外,50%的老年患者在疾病早期并无咳痰。

同时,肺炎的临床诊断一旦确立,就应立即开始治疗。

在许多情况下(20-45%),即使有足够的痰液样本,也无法识别病原体。

因此,在实践中,最常采用经验性方法选择针对病因的治疗方案。60岁以上患者的治疗可在门诊进行。为此,建议使用保护性氨基青霉素或第二代头孢菌素。由于军团菌病或衣原体肺炎的风险较高,建议将上述药物与大环内酯类抗生素(红霉素、罗瓦霉素)联合使用,并将疗程延长至14-21天(用于治疗军团菌病)。

对于临床上严重的肺炎患者,必须强制住院治疗,其症状包括:发绀和呼吸困难每分钟超过 30 次、意识模糊、高烧、与发热程度不符的心动过速、动脉低血压(收缩压低于 100 毫米汞柱和(或)舒张压低于 60 毫米汞柱)。对于严重的社区获得性肺炎,建议将第三代头孢菌素(克拉福兰)与肠外大环内酯类药物联合使用。最近,有人提出在稳定或改善肺部炎症过程时使用阶梯式抗菌疗法。该技术的最佳版本是连续使用同一种抗生素的两种剂型(肠外给药和口服给药),以确保治疗的连续性。在开始治疗后的第 2-3 天可以过渡到口服药物。对于这种类型的治疗,可以使用以下药物:氨苄西林钠和氨苄西林三水合物、舒巴坦和氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸钾、氧氟沙星、头孢呋辛钠和乙酰头孢呋辛、红霉素。

抗生素治疗老年肺炎

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本齐佩特西普林

该药物对最常见的社区获得性肺炎病原体——肺炎链球菌具有高效活性。近年来,肺炎球菌对青霉素的耐药性有所增加,在一些国家,耐药率高达40%,这限制了该药物的使用。

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氨基青霉素(氨苄西林、阿莫西林)

与青霉素相比,它们的特点是活性谱更广,但对葡萄球菌和革兰氏阴性菌的β-内酰胺酶不稳定。阿莫西林优于氨苄西林,因为它在胃肠道中吸收更好,用药频率更低,耐受性更好。阿莫西林可用于门诊治疗无其他并发症的老年患者的轻度肺炎。

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受保护的氨基青霉素 - 阿莫西林/卡巴维酸钾

与氨苄西林和阿莫西林不同,该药物对产β-内酰胺酶的菌株有效,而其成分克拉维酸可抑制这些菌株。阿莫西林/克拉维酸对大多数导致老年人社区获得性肺炎的病原体(包括厌氧菌)均具有高效活性。目前,该药物被认为是治疗社区获得性呼吸道感染的领先药物。

由于采用肠外形式,该药物可以用于患有严重肺炎的住院患者。

头孢呋辛

属于第二代头孢菌素类。其作用谱与阿莫西林/克拉维酸相似,但对厌氧菌除外。对青霉素耐药的肺炎球菌菌株也可能对头孢呋辛耐药。该药物被认为是治疗老年患者社区获得性肺炎的一线药物。

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头孢噻肟和头孢曲松

它们是第三代肠外头孢菌素类药物,对大多数革兰氏阴性菌和肺炎球菌(包括耐青霉素的菌株)均具有高效活性。它们是治疗老年重症肺炎的首选药物。头孢曲松因其给药方便(每日一次),是居家治疗老年肺炎患者肠外治疗的最佳药物。

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大环内酯类

对于老年患者,由于病原菌谱的特点,大环内酯类药物的应用价值受到限制。此外,近年来,肺炎球菌和流感嗜血杆菌对大环内酯类药物的耐药性有所增加。对于重症肺炎,老年患者应联合使用大环内酯类药物与第三代头孢菌素类药物。

老年肺炎的其他治疗方法

治疗效果很大程度上取决于影响呼吸功能的心脏药物(樟脑,强心胺),强心苷,冠状动脉阻滞剂以及必要时的抗心律失常药物的正确使用。

作为持续性干咳的镇咳药,使用对支气管引流功能没有负面影响的药物(Baltix,Intussin)。

处方祛痰药和黏液溶解剂是综合治疗的重要组成部分。常用的药物包括:溴己新、氨溴索、莫卡汀、1-3%碘化钾水溶液、黄连浸液、蜀葵根、款冬叶、车前草和乳房收集剂。

应高度重视肺炎患者的治疗、护理和监测安排。发热期间,患者需卧床休息、禁食或入住重症监护病房,并监测血流动力学参数和呼吸衰竭程度。由于老年人对低力症非常敏感,因此心理支持和早期激活患者至关重要。

食物应易消化,富含维生素(尤其是维生素C)。应经常喂食(每日最多6次)。应补充大量液体(约2升),例如绿茶、果汁、果酱、肉汤等。

卧床休息期间常出现便秘,主要原因是肠道收缩乏力。如果您容易便秘,建议在饮食中加入果汁、苹果、甜菜根和其他蔬菜水果,以刺激肠道蠕动。

服用植物性温和泻药(例如鼠李、番泻叶),以及弱碱性矿泉水。如无特殊情况,请勿限制液体摄入量(每日少于1-1.5升),否则可能会加重便秘。

老年肺炎可持续约4周,直至主要临床和实验室指标恢复正常。然而,肺组织结构的恢复可能需要长达6个月。因此,在门诊实施一系列治疗和健康改善措施至关重要。这些措施应该包括:1-3-5个月后进行临床、实验室和X光检查;使用维生素和抗氧化剂;支气管扩张剂和祛痰药;口腔和上呼吸道清洁;戒烟;物理治疗;运动疗法;以及(如果可能)水疗。


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