绝经后骨质疏松症

绝经后骨质疏松症是一种多因素系统性骨骼疾病，其特征是骨量减少和骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，在自然或手术绝经后发展。

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流行病學

骨质疏松症是继心血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病之后，位居第四位的常见疾病。发达国家绝经后骨质疏松症的发病率为25%~40%，且以白人女性为主。50岁以上女性骨质疏松症的发病率为23.6%。

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風險因素

如果患者的病史显示存在骨质疏松症的危险因素，则应进行绝经后骨质疏松症检查：

• 骨折史；
• 近亲患有骨质疏松症；
• 晚年;
• 体重较轻（体重指数低于20）；
• 月经初潮较晚（15岁以后）；
• 早期绝经（45岁之前）；
• 双侧卵巢切除术（尤其是在年轻时）；
• 长期（超过 1 年）闭经或闭经和/或月经稀发期；
• 育龄期间生育3次以上；
• 长期哺乳（6个月以上）；
• 维生素 D 缺乏症；
• 减少钙的摄入量；
• 酗酒、喝咖啡、吸烟；
• 过度体力活动；
• 久坐的生活方式。

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症狀 绝经后骨质疏松症

骨质疏松症的症状相当轻微。其特征包括脊柱、骨盆区和胫骨疼痛，以及松质骨骨折（椎骨压缩性骨折，桡骨远端骨折、踝骨骨折、股骨颈骨折）。随着骨质疏松症的进展，椎体变形，肌肉无力加剧，姿势改变（形成胸椎后凸），腰椎活动受限，身高下降。

形式

骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症多发生于更年期。继发性骨质疏松症则发生于以下情况：

• 内分泌疾病（甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能减退，皮质功能亢进，糖尿病，性腺功能低下）;
• 慢性肾衰竭；
• 胃肠道疾病，导致肠道对钙的吸收减少；
• 长时间固定；
• 营养缺乏（维生素 D 缺乏、钙摄入量减少）；
• 过量饮酒、咖啡、吸烟；
• 长期使用皮质类固醇、肝素、抗惊厥药。

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診斷 绝经后骨质疏松症

• 为了确诊骨质疏松症或骨质减少症，必须使用骨密度仪测量骨矿物质密度 (BMD)。骨密度仪的金标准是双能X射线骨密度仪。
• 目前也有单光子骨密度仪可用于测量手部、前臂远端和胫骨的骨密度（BMD）。然而，需要注意的是，大多数更年期女性远端骨切片的BMD指标与正常值差异不大，且并不总是反映与年龄相关的代谢变化。
• 跟骨的超声密度测定也用于诊断骨质疏松症。
• 只有当骨量损失超过 30% 时，X 射线诊断才具有参考价值。
• 尿液中骨吸收的生化标志物：
  • 离子钙/肌酐；
  • 羟脯氨酸/肌酐；
  • I 型胶原蛋白的结构成分（吡啶啉和脱氧吡啶啉）；
  • 骨碱性磷酸酶。
• 血清骨钙素。

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鑑別診斷

在以下情况下进行鉴别诊断：

• 内分泌疾病（甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能减退，皮质功能亢进，糖尿病，性腺功能低下）;
• 慢性肾衰竭；
• 胃肠道疾病，导致肠道对钙的吸收减少；
• 长时间固定；
• 营养缺乏（维生素 D 缺乏、钙摄入量减少）；
• 过量饮酒、咖啡、吸烟；
• 长期使用皮质类固醇、肝素、抗惊厥药。

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治療 绝经后骨质疏松症

绝经后骨质疏松症的治疗目标是阻止骨吸收过程并激活骨重塑（形成）过程。

绝经后骨质疏松症的非药物治疗

患有骨质疏松症的患者，建议保持积极健康的生活方式，并进行适度的体育锻炼。尤其需要避免剧烈运动、跌倒和提举重物。

饮食应包括富含钙的食物（鱼、海鲜、牛奶），并且要排除酒精、咖啡，并戒烟。

绝经后骨质疏松症的药物治疗

对于绝经后骨质疏松症，应进行致病性全身激素替代疗法。也可使用其他类别的药物。

• 降钙素：皮下或肌肉注射，隔日50 IU，或鼻腔内注射，每日2次，每次50 IU，疗程为3周至3个月，以缓解骨质疏松症状或作为维持治疗。对于严重骨质疏松症和脊椎骨折，建议将剂量增加至每日100 IU，皮下或肌肉注射，每日1次，持续1周，之后每日50 IU或隔日50 IU，持续2-3周。
• 双膦酸盐（依替膦酸）每 3 个月服用 5-7 毫克/公斤体重，持续 2 周。
• 每周一次，每次服用阿仑膦酸 1 粒胶囊。
• 碳酸钙（1000毫克）与胆钙化醇（800国际单位）合用。该药物既可用于预防骨质疏松症和骨折，也可用于与降钙素或双膦酸盐合用，进行骨质疏松症的综合治疗。碳酸钙与胆钙化醇合用可终身服用。
• 他莫昔芬或雷洛昔芬通常用于治疗乳腺癌和骨质疏松症，每日服用1片，疗程不超过5年。这些药物不具有抗雌激素特性，但对骨组织具有类似雌激素的作用，从而导致骨密度（BMD）增加。

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绝经后骨质疏松症的手术治疗

请勿用于此疾病。

患者教育

有必要向患者解释，修复骨组织比保存骨组织更困难。骨量在20-30岁时达到峰值，而三大保护因素——体力活动、充足的营养和正常的性激素水平——是保存骨量的必要条件。

患者的进一步管理

绝经后骨质疏松症的治疗是一个长期过程，需要每年进行一次骨密度仪监测。

为了动态评估治疗效果，建议确定骨组织形成标志物：

• 血清骨钙素；
• 碱性磷酸酶同工酶；
• 前胶原蛋白肽。

預防

预防骨质疏松，建议均衡饮食，摄入足量的钙，并戒除不良习惯。如果食物中钙摄入不足，建议补充钙制剂并结合维生素D3。

围绝经期或全卵巢切除术后早期进行激素替代疗法可预防绝经后骨质疏松症，因为骨骼重塑取决于女性体内性类固醇（雌激素、孕酮、睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮）的水平。

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預測

值得怀疑，因为修复骨组织比保存骨组织更困难。女性在更年期保持充足的性激素水平并进行充分治疗，可显著降低绝经后骨质疏松症进展的风险。

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