前列腺癌近距离放射治疗

近距离放射治疗（间质放射治疗）是一种高科技方法，诞生于放射治疗与微创泌尿外科的结合点。近距离放射治疗技术于1983年被提出，它使得术前三维放射源放置规划和术后剂量测定成为可能。近距离放射治疗的原理是将含有同位素125-1的微囊^注入前列腺组织。

微胶囊是具有特定辐射特性的低活度辐射封闭源。用于前列腺癌间质放射治疗的现代封闭系统采用钛合金微胶囊，尺寸为4.5 x 0.8毫米，壁厚为0.05毫米。胶囊内装有同位素¹²⁵¹，吸附于银或石墨基质上，胶囊末端用激光束密封。微胶囊以所谓的自由颗粒形式使用，或者更确切地说，以聚合物可吸收线固定。

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前列腺癌的近距离放射治疗（放射疗法）：适应症

• 经组织学证实的前列腺腺癌。
• 临床分期T1-2c。根据MRI、CT检查，未发现肿瘤扩散的临床症状，且精囊或区域淋巴结受损的风险较低。
• 植入后预期寿命超过10年（患者年龄不超过75岁）。

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前列腺癌近距离放射治疗（放射疗法）：禁忌症

• 根据⁹⁹ Tc 骨闪烁显像检查骨转移。
• 前列腺体积超过 60 cm3 ^（根据 TRUS 数据）。
• 超过三分之一的前列腺体积被耻骨弓覆盖。
• PSA浓度大于30ng/ml。
• IVO（Qmax<12 ml/s，排尿量100 ml）及有无残余尿，有无或可能有手术治疗指征。
• 急性前列腺炎及其他泌尿生殖系统感染性和炎症性疾病。
• 出血素质。

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患者检查

• 采访患者以获取病史：
  • 病史、诊断措施
  • 曾接受过前列腺腺瘤和/或癌症的治疗；
  • 治疗史和状况；
  • 药物不耐受；
• 直肠指检；
• 实验室研究方法
  • 临床血液检查：
  • 公共服务广告；
  • 生化血液检查；
  • 凝血图：
  • 一般尿液分析：
  • 对尿液进行细菌学分析以确定菌尿程度和抗生素图谱。
• 心电图
• 胸部X光检查。
• 盆腔器官的 MRI。
• 骨闪烁显像。
• 肾脏、前列腺、腹部器官和腹膜后空间的超声波检查。

近距离放射治疗效果的关键在于患者的正确选择。选择技术基于临床和实验室参数的评估、直肠指检以及前列腺体积的精确测定。经直肠和多灶性前列腺活检有助于明确诊断，确定肿瘤分化程度及其在器官中的分布。盆腔器官的MRI检查对于确定恶性肿瘤的分期至关重要，同时，在手术中，确定前列腺和耻骨弓的相对位置也至关重要。使用直肠线圈时，MRI检查信息最为丰富。近距离放射治疗计划

治疗大多数实体肿瘤的剂量超过了周围组织的敏感阈值。在前列腺癌的体外放射治疗中，确保肿瘤死亡的放射剂量显著超过了健康组织的耐受水平。剂量增加到75 Gy及以上，在大多数情况下可以实现局部控制。Zelefsky等人（1998）的研究表明，临床结果与剂量直接相关。根治性放射治疗通常需要至少70-75 Gy的剂量，而剂量增加到80 Gy及以上则不可避免地会导致并发症。前列腺位于小骨盆的中心位置，并且靠近重要器官（膀胱、直肠、尿道），这给体外放射治疗带来了一定的困难。间质技术的使用解决了进一步增加剂量的问题。近距离放射治疗的主要目标是将高剂量的放射能量精确地输送到目标器官。其主要条件是向靶器官提供最大剂量，同时不影响周围敏感的健康组织。前列腺近距离放射治疗采用的技术可向靶器官提供超过100Gy的剂量。

例如，用¹²⁵ I 照射 145 Gy 相当于用⁶⁰ Co 装置以 2 Gy 分次照射 100 Gy 的剂量。目前美国医学物理学家协会 (AAPM TG-43) 建议¹²⁵ I 单药治疗的剂量为 144 Gy，照射范围覆盖前列腺体积的 96%，并在 40-45 Gy 剂量的外照射放射治疗后进行高达 100 Gy 的加强照射。在这种情况下，通常建议进行 25 次 45 Gy 剂量的外照射放射治疗（1.8 Gy/次），然后进行¹²⁵ I 近距离放射治疗，剂量为 110 Gy。许多作者坚持认为，对于囊外扩散风险中等和高风险的患者，建议结合外照射放射治疗和近距离放射治疗。该组患者的特征为分期 >T2b、PSA > 10 ng/ml 且根据 Gleason 的形态学分期 >6。

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新辅助激素治疗

如果前列腺体积超过 60 cm3，耻骨^分支会覆盖部分器官，导致无法在前列腺前外侧植入放射性胶囊。这种情况可以在术前规划中识别，从而确定耻骨和前列腺的相对位置。小于 45 cm3 的前列腺体积在一定程度上^可以避免此类问题。对于前列腺体积较大的患者，使用促性腺激素释放激素类似物作为单药治疗或与抗雄激素药物联合使用是合理的，这有望显著减小前列腺体积，从而实现放射性胶囊的植入。抗雄激素药物的新辅助治疗也有望通过减少肿瘤淋巴结体积来改善长期治疗效果。这一点很重要，因为相同剂量的药物在较小的肿瘤体积下更有效。同时，这还可以略微减少植入次数并降低干预成本。

近距离放射治疗技术

近距离放射治疗技术包含两个阶段。为了使用计算机计划系统对前列腺进行最准确、最有效的辐射剂量分配，必须获取有关前列腺形状和体积的精确信息。这可以通过经直肠超声 (TRUS) 实现，TRUS 会获取一系列前列腺横向超声切片，并在切片上叠加坐标网格。TRUS 是在患者处于截石位时进行的。在检查过程中，会获取一系列前列腺横向切片图像，步长为 5 毫米。已安装的导尿管可以精确定位尿道，并避免颗粒进入其管腔。前列腺体积的测量由泌尿科医生、医学物理学家和护士在泌尿外科 X 射线手术室进行，操作条件尽可能接近植入手术时的条件。获取的图像将作为在计算机上安装的计划系统中创建三维模型的基础。这对于确定放射源的位置至关重要。需要初步计算剂量以确定植入物的大致数量。

植入在硬膜外麻醉下进行。麻醉后，患者取仰卧位，如同进行前列腺体积检查时一样。该方法包括在经直肠超声（TRUS）检查下植入放射性胶囊（针头、颗粒）。针头的放置应使75%的植入物位于周围区域，25%位于中心区域。首先安装中心针头，然后计算需要安装多少针头以及如何安装才能照射到整个前列腺体积。植入从位于前列腺前部的颗粒开始，并继续沿直肠方向进行。手术结束时，对盆腔器官进行X光检查，以便术后控制颗粒的位置。

出院时，患者将获得以下指导：需短期服用α1-肾上腺素能受体阻滞剂和抗生素；建议两周内禁欲；术后4-5周必须进行CT扫描，以评估近距离放射治疗的效果并制定进一步的治疗计划。术后剂量测定可将放射源的实际位置与术前计划进行比较。CT扫描最适合识别植入物。图像将导出至计划系统，并计算接受90%、100%和150%剂量（D90、D100、D150）的前列腺体积——这些是植入质量的指标。这些数据可用于分析系统误差的存在，并提供未来纠正的机会。

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前列腺癌近距离放射治疗（放射疗法）：治疗结果

近距离放射治疗后，PSA 浓度会在数年内波动。评估手术和放射治疗效果的标准有所不同。2005 年欧洲数据库纳入了 1175 名在多个中心接受近距离放射治疗的患者。所得结果各不相同：初始 PSA 浓度低于 10 ng/ml 的前列腺癌患者中，70%-100% 在 5 年随访中未出现生化复发，而 PSA 水平高于 10 ng/ml 的患者中，45%-89% 在 5 年随访中未出现生化复发。根据 Gleason 7 期及以上形态学分期的患者治疗结果预后较差，生化复发发生时间约为 4 年。接受近距离放射治疗的前列腺癌患者 10-15 年随访的结果已经发表。10 年后特异性生存率为 98%。根据Ragde等人的研究，在18至144个月的观察期内，229例前列腺癌患者（T1a-3a期，平均PSA浓度10.9 ng/ml，G2-10期）接受间质治疗后，无复发生存率为70%。单药治疗组为66%，近距离放射治疗联合EBRT组为79%，特异性生存率为98%。前列腺癌根治标准为：PSA <0.5 ng/ml；转移灶（根据放射学研究方法的结果）以及活检数据。近距离放射治疗的疗效与根治性手术相当。

近距离放射治疗的结果

该研究的作者	患者人数	生化复发	观察期，年
格林	125	14.9%	10
贝耶·布拉赫曼	695	29%	5
拉奇	147	34%	10
格拉多	490	21%	5
库存，石材	258	25% (PSA<20|	4
泽列茨基	248	29%	5
克里茨	689	12%	5
布拉斯科	534	15°/	10

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前列腺癌近距离放射治疗（放射疗法）：并发症

近距离放射治疗最常见的并发症是放射反应（放射性前列腺炎、尿道炎、直肠炎）。平均80%的前列腺炎和尿道炎患者在近距离放射治疗后一年内临床表现为不同程度和持续时间的排尿困难。尿失禁在接受前列腺经皮电切术（TUR）的患者中最为常见，发生率高达4.7%。其他并发症包括尿道狭窄（0-8%）、急性尿潴留（高达22%）和出血（高达2%）。近距离放射治疗后的直肠炎较为轻微，发生率2-10%，勃起功能障碍（16-48%）。

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