有健康问题的疫苗接种

神经系统疾病

进行性神经系统病变 - 失代偿性脑积水、神经肌肉营养不良症、退行性疾病和先天性代谢缺陷中的中枢神经系统病变 - 由于存在癫痫发作的风险，是使用 DPT 的禁忌症，但当病情稳定后，可以考虑接种 Infanrix 或 ADS 疫苗。脑积水患儿可以在病情代偿（通过保守或手术实现）后 1 个月接种疫苗。为了确定病情进展，孩子会在出生 1-2 个月时被转诊给神经科医生，但是否接种疫苗由儿科医生决定。在有疑问的情况下，仅百日咳成分可免除接种，应及时接种 IPV、ADS 和 HBV。有无热性癫痫病史的人禁用 DPT；这些儿童接受检查以发现癫痫，并在抗惊厥治疗的基础上明确诊断后给他们接种疫苗。

多发性硬化症患者缓解期接种灭活疫苗（乙肝疫苗除外）。

有热性惊厥病史的儿童，应同时服用百白破（DPT）和扑热息痛（15毫克/千克，每日3-4次，连用1-2天）。对于被诊断为“惊厥准备期”的儿童，可照常接种疫苗，但可能需要配合镇静剂和脱水剂治疗（见下文）。

神经系统症状稳定且正在消退（唐氏综合征、脑瘫、受伤后遗症等）：如无高热惊厥，儿童应按计划接种疫苗，并配合神经科医生的治疗方案。因高血压-肾积水综合征而服用利尿剂（Triampur、Diacarb）的儿童，可在接种疫苗前1天和接种疫苗后1-2天再次服用。

如果出现神经兴奋增高综合征，可在接种疫苗期间服用镇静剂（缬草与柠檬醛的混合物）。曾患脑膜炎的儿童应在康复后6个月内接种疫苗。患有非急性期精神疾病、智力障碍的儿童无需服用疫苗接种药物。

过敏

疫苗“致敏”的观点是错误的，它们实际上并不能刺激IgE水平的稳定升高和特异性IgE抗体的产生。由于纯化程度更高，所有纳入疫苗日历的疫苗所含抗原量都比30-40年前少得多。有些人对疫苗成分过敏，可能会立即产生反应：

• 氨基糖苷类——麻疹、风疹、腮腺炎疫苗；
• 鸡蛋清——国外生产的麻疹和腮腺炎疫苗、流感疫苗、黄热病疫苗；
• 明胶——水痘疫苗；
• 面包酵母——乙肝疫苗。

在收集病史时，不仅要明确是否存在过敏反应，还要明确反应的性质；仅对出现过敏反应的儿童接种疫苗（使用国外麻疹疫苗和鸡胚细胞培养物生产的三联疫苗）是危险的，过敏反应是指几乎立即出现休克或血管性水肿（例如，儿童在第一次咬了含有鸡蛋的产品后立即出现休克、嘴唇或喉部肿胀）。其他对鸡蛋过敏的儿童可以按常规方式接种疫苗，但只能在综合诊所接种。俄罗斯的ZIV和ZPV是用日本鹌鹑蛋制备的，与鸡肉蛋白的交叉反应很少见，尽管有可能发生。

对氨基糖苷类药物有严重过敏反应的人不能接种麻疹、腮腺炎和风疹疫苗，接种前应讨论过敏反应，尽管这些反应很少见。

对疫苗成分过敏的儿童应尽可能接种不含致敏原的疫苗。没有过敏反应的儿童应服用抗组胺药；在出生后第一年，仅可使用第二代至第三代药物中的仙特明（西替利嗪）。有此类反应倾向的儿童（例如，对面包酵母过敏的儿童感染乙肝病毒）应在类固醇治疗（口服泼尼松龙 1.5-2 mg/kg/天）的背景下接种疫苗。

对于过敏儿童来说，注射抗破伤风或抗白喉血清发生过敏反应和血清病的风险比使用毒素主动免疫的风险高得多（高达 15%），这是及时主动免疫的重要论据。

特应性皮炎（牛奶痂、钱币状或间擦疹、尿布皮炎以及脂溢性皮炎、片麻状）——疫苗接种应在疾病缓解期（完全缓解或部分缓解）进行，处于亚急性期。接种疫苗会导致过敏症状暂时增加7-15%，但可通过抗组胺药轻松消除。接种疫苗后出现皮疹通常与饮食错误有关。这些儿童的疫苗接种应在低过敏性（通常不含乳制品）饮食、局部治疗（包括含类固醇或吡美莫司的软膏 - Elidel）以及接种前1-2天和接种后3-4天服用抗组胺药的背景下进行。

真性湿疹。疫苗接种应在急性皮疹、渗出和皮肤感染消失后的缓解期进行。有时需要数月才能达到完全或部分缓解，但这类儿童通常可以在出生后一岁时完成疫苗接种。苔藓样变（神经性皮炎）区域的存在并不妨碍疫苗接种（某些皮肤病除外）。抗组胺药应在接种前3-4天开具，局部治疗（包括类固醇软膏）应在接种后5-7天内加强。对于患有非活动性神经性皮炎的年龄较大儿童，疫苗接种策略相同。

荨麻疹、血管性水肿患儿在病情缓解期接种疫苗。

出生后数月内，儿童呼吸道过敏症状可能被毛细支气管炎或阻塞性支气管炎掩盖，并伴有急性呼吸道病毒感染（ARVI），应像其他急性疾病一样进行全面疫苗接种。如果轻度阻塞症状持续2-4周，则应在β受体激动剂（例如，每日2-3次吸入沙丁胺醇或贝罗杜尔1剂）或口服尤菲林4毫克/千克，每日3次的背景下进行疫苗接种。病史中有2-3次阻塞发作史的儿童，尤其是父母有过敏史的儿童，应作为支气管哮喘患者接种疫苗。

支气管哮喘。疫苗接种应在病情缓解期进行，病情稳定至关重要，而非发作持续时间或呼吸功能受损程度。基础治疗（包括吸入性类固醇）以及β-激动剂或茶碱类药物在疫苗接种期间可增加30-50%；接受全身性类固醇治疗的儿童应按照以下规则接种疫苗。

花粉症患者对疫苗接种的耐受性良好；接种后的特定脱敏不会影响特定抗体的水平。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

心脏病和结缔组织疾病

患有先天性心脏缺陷和心律失常的儿童在血液动力学紊乱达到最低限度时接种疫苗，包括在服用心脏药物的情况下，患有风湿病和其他后天性心脏病的儿童在缓解期间接种疫苗。

建议缓解期的系统性结缔组织病患儿在接受非甾体抗炎药（NSAID）治疗的前提下接种疫苗（接种前2周和接种后6周）。服用维持剂量细胞抑制剂的儿童以及病情缓解超过1年的儿童，无需使用非甾体抗炎药即可接种疫苗。这类儿童尤其需要接种肺炎球菌感染和流感疫苗，尽管人们对含多氧化亚胺的Grippol疫苗的推出有所担忧，但他们对这些疫苗的耐受性良好。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

慢性肝炎

慢性肝炎患者，包括早期肝硬化患者，在病情缓解或低活动性（最低可达到的氨基转移酶活性）时接种疫苗。即使在短期缓解期（1-6个月），他们对百白破（DPT）或阿司匹林（ADS-M）的耐受性良好，即使出现肝酶升高，也微不足道且持续时间短暂。这些患者接种疫苗具有免疫学有效性。对于慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）患者，接种甲型肝炎疫苗至关重要，而对于慢性丙型肝炎（CHC）患者，接种乙型肝炎疫苗也至关重要。

[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]

肾脏疾病

肾盂肾炎患儿在缓解期，在维持性抗菌治疗的背景下接种ADS-M疫苗。缓解期4个月，未引起不良反应，免疫应答充分。

患有慢性肾小球肾炎的儿童应在病情缓解且活动性极小（考虑到免疫抑制情况）的背景下接种疫苗，即使使用低剂量的类固醇（1 毫克/千克/天泼尼松龙）。缓解期为 6 个月。使用 ADS-M 后未观察到病情恶化的迹象，免疫反应充足。即使在早期阶段，也非常需要 HBV，以便在必要时进行血液透析。对于这些儿童，ARVI 的平稳过程有助于确定接种疫苗的可能性。为患有先天性肾脏病的儿童接种疫苗的经验很少，首先需要关注肾功能的代偿程度。为患有肾脏病的儿童接种肺炎球菌感染和流感疫苗可取得良好的效果，世卫组织还建议为他们接种 Hib 感染和水痘疫苗。

囊性纤维化、慢性炎症性肺部疾病

此类儿童应在病情无恶化期间，按照完整方案进行疫苗接种，包括长期抗菌药物和其他治疗（免疫抑制剂除外）。特别建议此类患者接种麻疹和流感疫苗。

[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]

内分泌病理学

糖尿病患者更容易受到感染，并具有一些免疫学特征。在糖尿病症状出现前接种疫苗的患者，脊髓灰质炎病毒3型血清阴性率更高，白喉抗体滴度下降更快，麻疹和腮腺炎抗体滴度较低。即使在患过麻疹的患者中，也有11%的病例检测不到抗体。由于在糖尿病代偿期接种疫苗已被证明有效且安全，直到20世纪90年代初，由于个别病例出现注射部位坏死和感染，以及出现酮症酸中毒和代谢不稳定，对糖尿病患者实施的疫苗接种禁令已被解除。

糖尿病患者接种疫苗时要考虑到脂肪营养障碍的风险：

• 病情良好，空腹血糖不超过10mmol/l；
• 每日糖尿量极少（每日不超过10-20克）；
• 尿量正常，尿液中无酮体；
• 监测接种疫苗后的糖代谢参数。

对于糖尿病患者来说，预防腮腺炎尤为重要，同时还要预防特别严重的甲肝、流感和肺炎球菌感染。

肾上腺生殖系统综合征。这些患者终生接受泼尼松龙替代疗法，以及失盐型（也包括醋酸脱氧皮质酮）替代疗法，这种疗法不会引发免疫抑制，也不会干扰任何疫苗的接种。如有必要，可增加类固醇的剂量。

患有甲状腺功能低下、性发育障碍等内分泌腺疾病的儿童，在没有免疫缺陷症状的情况下，在内分泌功能得到充分补偿的背景下，接种所有疫苗。

[ 20 ]

凝血系统疾病

血友病不会伴有免疫系统缺陷，其危险在于肌肉注射可能引起出血。对于血液感染（乙肝），通过血液制品感染的风险要高出许多倍。为了降低出血风险，疫苗通常皮下注射——注射在手背或脚背。但对于百白破、乙肝、流感嗜血杆菌疫苗，这会导致免疫反应下降。因此，疫苗通常皮下注射在前臂；在这些部位，注射通道可以被很好地机械压缩。

如果在注射凝血因子后不久肌肉注射疫苗，对血友病患者来说是安全的。当然，这仅适用于灭活疫苗，因为活疫苗可能会被这些制剂中所含的抗体灭活。活疫苗应在下次注射凝血因子后6周或更长时间注射。

鉴于通过血液制品感染乙肝病毒的风险增加，血友病患者应尽快接种疫苗。由于乙肝病毒皮下注射的免疫原性较低，因此建议在首次注射凝血因子后立即进行肌肉注射。

免疫性血小板减少性紫癜 (ITP) 通常在生命的第一年发病，导致无法进行初级疫苗接种；当然，只有在稳定缓解阶段才会出现是否可以接种疫苗的问题。

由于 80% 以上的免疫性血小板减少性紫癜患儿可在 9-12 个月内痊愈且不再复发，因此可在血小板计数稳定恢复正常后接种灭活疫苗（ADS、ADS-M、VHBV）（接种疫苗前应重复进行血小板计数分析）。尽管免疫性血小板减少性紫癜通常不被列为活疫苗的禁忌症，但考虑到接种活疫苗后可能出现血小板减少（包括出现抗血小板自身抗体），因此接种活疫苗时应比接种灭活疫苗更加谨慎（接种时间应更长）。在这种情况下，建议在接种疫苗前后服用抗炎药和膜稳定剂。接种麻疹单价疫苗（MMC 后）后可能复发血小板减少，因此此类人重复接种活疫苗时应格外谨慎。

慢性免疫性血小板减少性紫癜患儿的疫苗接种问题需根据具体情况决定。

抗凝治疗存在出血风险，尤其是在肌肉注射疫苗的情况下，因此针对血友病患者的建议也适用于此类患者。霍乱和黄热病疫苗接种可能与凝血功能下降有关，因此此类患者应谨慎接种。

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

疫苗接种与结核病

结核病并未被列为禁忌症。一些国内学者建议，结核菌素试验异常的儿童、完成化学预防疗程的感染者，以及在抗复发治疗背景下处于疗养院治疗阶段的其他类型结核病的儿童接种疫苗。感染结核病的儿童对所有日历疫苗和肺炎球菌疫苗的耐受性良好，因此仅在疾病急性期（初期）推迟接种疫苗是合理的。以下建议已获批准：

• 乙肝疫苗和类毒素对感染结核病的儿童的反应原性较低，即使在出现健康问题的情况下也可以使用。
• 结核病感染者完成化疗后重新接种麻疹、腮腺炎和风疹疫苗是安全有效的。
• 在结核病疗养院治疗期间对儿童注射加强剂量的ADS-M类毒素不会引起副作用，并会导致高滴度抗体的合成。
• 对感染结核病的儿童接种灭活疫苗预防流感是安全的，可以在治疗的任何阶段进行；灭活疫苗与肺炎球菌23疫苗联合使用可降低急性呼吸道病毒感染的发病率。
• 服用抗结核药物不会影响特异性免疫反应的产生，也不会妨碍疫苗接种。