结核病调查的外科方法

肺结核外科研究方法是使用特殊手术器械、设备和诊断设备进行的各种侵入性操作或“小”手术。

尽管国内结核病专科医生临床经验丰富，诊断方法多样，但在某些情况下，仍需要采用需要外科手术人员特殊条件和技能的研究方法。

外科检查的目的是确定或明确结核病的诊断、患病程度、活动性以及有无并发症。在某些情况下，外科检查可用于确定伴随疾病或并发疾病。

外科研究方法的目标：

• 获取病理材料用于细胞学、细菌学或形态学研究；
• 对肺、胸腔、纵隔、淋巴结和其他器官进行直接检查和触诊（包括器械检查）；
• 将诊断物质或药物引入腔体和瘘管。

所有外科诊断方法（考虑到所用手段的侵入程度和实施方式）分为 3 个主要类别：针刺方法、“小型”诊断手术和内外科干预。

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结核病针刺检测方法

针刺研究方法包括胸膜穿刺和经胸针刺活检。

将针头带到被检查的器官或组织时，需要对地形解剖关系进行初步评估，并使用放射诊断方法确定穿刺部位的精确位置：多位置透视、放射照相、CT 和超声。

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胸膜腔穿刺

胸膜穿刺是将针头穿过胸壁软组织插入胸膜腔以获取和去除液体或空气。

主要适应症：渗出性或包裹性胸膜炎、胸膜积脓、胸膜内出血、气胸、液气胸。

每位结核病医生都必须掌握胸腔穿刺的技巧。无需对患者进行特殊准备。胸腔穿刺时，患者需取坐位（如果患者体位允许）。为了扩大肋间隙，需将肩部上移前倾。穿刺操作需在胸壁皮肤和软组织局部浸润麻醉下进行。如果胸腔内存在游离液体，则胸壁穿刺的经典部位是腋中线和肩胛线之间的第七或第八肋间隙。穿刺囊内液体时，需结合X光或超声检查结果进行。如果出现气胸，则穿刺部位为胸腔前上部。

胸腔穿刺使用不同长度和粗细的标准针头，并将其连接到带有过渡阀或硅胶管的注射器（以防止空气进入胸腔）。针头沿着肋骨上缘经肋间隙插入。穿刺过程中，应完全去除胸腔内的所有内容物，以达到致密性。为了逐渐移位纵隔器官，应缓慢去除大量液体。在某些情况下（化脓性胸膜炎、持续性胸膜内出血、肺组织致密性不足），胸腔穿刺可通过胸腔穿刺术完成，并用消毒溶液冲洗胸腔并进行引流。将穿刺过程中获得的液体样本放入无菌试管中，进行细菌学检查，测定液体的相对密度、细胞组成、蛋白质和葡萄糖的含量。

胸膜穿刺最常见的并发症是肺部穿刺，从而导致气胸或出血。气胸可通过反复胸膜穿刺排出，出血通常会自行停止或服用止血剂后停止。并发症的预防：仔细选择穿刺部位和穿刺针方向，严格遵守穿刺技巧。

针吸活检

对于肺、胸膜、外周及胸腔内淋巴结病变，针吸活检有时是唯一能够准确诊断形态学的方法。活检需使用特殊针头。活检方法多种多样：常规浅表病变穿刺、经支气管、经胸腔以及内镜下穿刺。

针吸活检是一种诊断程序，通过穿刺被检查的器官或组织来获取细胞材料，并将其吸入针腔内进行细胞学检查。

针吸活检的适应症：浅表或周围淋巴结、紧邻胸壁的胸内和肺内结构。

穿刺浅表组织时，通常需根据检查和触诊结果进行，无需麻醉。使用常规针头进行肌肉注射，并配有一次性注射器的套管。

如果病变位于深部（胸膜内或肺内），则应在局部麻醉下、荧光透视或CT检查下进行检查。使用10-16厘米长的细针。穿刺部位由其与待检查组织区域的最短距离决定。在浅呼吸时将针头插入肺部，然后嘱患者进行浅呼吸且不要咳嗽。为防止针管被皮肤表皮或胸壁软组织堵塞，需使用芯轴插入针头。通过荧光透视或CT检查控制针头在组织中的位置。这样可以进行最准确的诊断，并在必要时调整位置。取出芯轴，将针头连接到注射器上，抽吸内容物。将针头内的内容物转移到脱脂载玻片上，并制备涂片用于细胞学检查。细胞学检查在穿刺过程中立即进行（如有必要，可立即重复组织抽吸）。

针吸活检细胞学确诊在肿瘤诊断中效率最高，可达97%。对于非肿瘤疾病，该技术效率较低，因为准确诊断需要组织学检查。

抽吸活检并发症通常仅发生在经胸穿刺中。最常见的并发症是出血和气胸。为避免此类并发症，请勿穿刺深部根部病变。活检应尽快进行，并避免在检查过程中大幅度呼吸。

经胸抽吸活检的禁忌症包括血液凝固障碍、严重肺气肿、严重伴随心血管疾病和动脉高血压。

针穿刺（钻孔）活检是使用特殊针头对被检查的病理结构进行诊断性穿刺，以获取组织材料进行组织学检查。

肺结核病学实践中针穿刺活检的适应症：圆形肺形成物（不包括形成的肿瘤性质）、位于表面的肺内浸润或病灶群、原因不明的慢性复发性胸膜炎，伴有胸膜急剧增厚。

禁忌症 - 与抽吸活检的禁忌症类似。经胸穿刺活检使用各种型号的专用活检针进行。对针头的主要要求：使用可靠、无损伤、对患者安全，以及能够获取足够的组织碎片进行组织学检查。

大多数活检针的结构相同：由针体和用于采集组织的针芯组成。操作过程中，针芯从针体上拔出，捕获并切取一部分组织，然后将其拉入针腔。捕获和切取活检组织的机制取决于针芯的设计：最常用的是分叉式、钩形和有孔式针芯。在某些情况下，也会使用钻头（包括超声波钻头）来采集组织。

经胸穿刺活检比抽吸活检创伤更大。因此，穿刺针准确插入组织的准确性至关重要，这可以通过放射学诊断方法进行控制。最准确的方法是CT扫描和使用穿刺接头进行多体位超声扫描。

穿刺活检获得的组织切片可采用细胞学、组织学、细菌学、免疫组织化学和电子显微镜等方法进行检查，从而显著提高诊断的效率和可靠性。经胸穿刺活检可确诊80%-90%。该方法在恶性肿瘤诊断中的效率高于炎症性疾病的诊断效率。

胸壁和胸膜软组织检查并发症极为罕见。肺部穿刺活检操作风险较高，部分病例可能并发气胸、肺出血、胸膜炎、血胸、种植性转移瘤、空气栓塞等并发症。

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开放式诊断操作

当需要对胸腔浅表及胸腔内组织进行活检时，需进行开放式诊断手术。在肺结核外科实践中，可进行外周淋巴结活检、胸骨旁纵隔切开术、诊断性开胸手术及肺和胸膜的开放式活检。

外周淋巴结活检

如果先前的操作无法确诊，则需要进行外周淋巴结活检；最常检查的是颈部、腋窝和腹股沟淋巴结。手术在局部麻醉或静脉麻醉下进行。

斜角肌前（经颈）活检是通过手术切除位于颈部前斜角肌表面的组织和淋巴结。切口长3-5厘米，与上方锁骨平行。为了进行组织学检查，需切除带淋巴结的组织。并发症：损伤锁骨下静脉或颈外静脉，胸膜腔打开并引发气胸。

腋窝淋巴结活检时，需在腋窝处做一个3-5厘米的切口。肿大的淋巴结由于皮下脂肪较多，不易分离。切除时应小心谨慎，以免损伤腋窝血管和神经。

更容易接近的是腹股沟淋巴结，它位于皮肤下方，可以通过小切口相对容易地切除。

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开放性肺活检

开放性活检——通过打开胸腔或纵隔获取肺、胸膜或淋巴结的活检样本。该方法适用于弥漫性及播散性肺部疾病、胸膜炎和原因不明的胸内淋巴结肿大，以及先前操作无法确诊的病例。

手术在全身麻醉下进行，采用肋间或胸骨旁入路。术中使用常规手术器械。有时，为了更好地检查胸腔，并获取肺部深层区域或肺门淋巴结的活检信息，有时会使用视频设备和内镜手术器械（视频辅助手术）。对于弥漫性或播散性肺部病变，需对肺部受累区域进行边缘切除。对于胸膜病变，需从胸膜的多个切面进行钳式活检。对于淋巴结病变，需对肺根部和纵隔的一个或多个淋巴结进行淋巴结清扫。

开放式活检的优点：可靠性高，可从一个或多个胸膜、肺或淋巴结区域获取大块活检样本。获取的样本将被置于指定的容器中，用于各种研究（形态学、细菌学、免疫学）。术后，引流硅胶管需在胸腔内留置1-2天。开放式活检的并发症与标准肺部手术的并发症（气胸、胸水、血胸、呼吸衰竭、感染）相似，但发生率较低（不到1%）。

内镜手术

内镜手术在诊断学中应用广泛。手术通过穿刺或小切口，将照明和光学设备、电视摄像机以及特殊的内镜器械引入胸膜腔或纵隔。在肺结核学中，胸腔镜检查（胸膜镜检查）和纵隔镜检查应用最为广泛。

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胸腔镜检查

胸腔镜检查可以对胸腔的任何部分进行详细检查，并且（如有必要）可以从胸膜、肺和纵隔的各个区域进行活检。

对于视频胸腔镜检查，使用具有不同视角的胸腔镜、摄像机、照明器、彩色图像监视器、记录设备以及用于执行各种医疗操作的附加手术设备。

无胸膜粘连和肺塌陷 1/2 - 1/3 体积是进行电视胸腔镜检查的必要条件。该手术通常在全身麻醉下进行，同时进行单独的支气管插管并将一侧肺关闭通气。如果胸腔内有持续性残腔，则压迫僵硬的肺，并在局部麻醉下进行检查。通过套管针（胸腔端口）将光学胸腔镜插入胸腔。将其连接到摄像机并检查胸腔。为了进行各种外科手术，需要插入 2-3 个额外的操作套管针，通过这些套管针使用特殊的内镜器械进行活检或必要的治疗操作（分离粘连、清理腔体、去除病理组织）。胸腔镜胸腔图像会被拍照或用数码摄像机录制。

电视胸腔镜广泛应用于各种渗出性胸膜炎及病因不明的播散性肺部病变的诊断。

对于渗出性胸膜炎，可随时进行电视胸腔镜检查。在疾病早期（2个月内），该检查仅具有诊断价值。在疾病晚期（2-4个月），当渗出液机化并出现纤维蛋白沉积、粘连形成、空腔被包裹时，可进行电视胸腔镜检查，通过部分胸膜切除术和肺剥脱术来清洁胸膜腔。

对于播散性肺部病变，目前尚无明确的疾病图像，因此此类患者通常需要进行肺活检。视频胸腔镜技术可以放大检查胸腔和肺部任何“可疑”区域。对于表浅病变，最简单有效的方法是钳式肺活检。对于肺部病变，建议进行边缘切除术。使用视频胸腔镜，选择肺部区域，并使用内镜吻合器进行切除。

并发症：出血、皮下气肿、长时间气滞。由经验丰富的专科医生操作，并发症发生率不超过1%。电视胸腔镜检查的禁忌症：呼吸衰竭和胸腔闭塞。该方法的缺点：需要单独进行肺部通气，并且无法触诊肺部和胸腔其他结构。

纵隔镜检查

纵隔镜检查是一种诊断手术，使用纵隔镜或连接到监视器的视频纵隔镜检查前纵隔。

纵隔镜检查在全身麻醉下进行。在颈部前方，沿着胸骨柄边缘，切开颈部皮肤和软组织，直至气管前壁。用手指在气管前腔内形成一个通道，将纵隔镜插入其中，并在目视控制下穿刺或切除气管旁淋巴结和分叉淋巴结。视频技术的优势在于：不仅外科医生，助手也能获得图像；易于培训；最佳照明和清晰的图像；图像可放大并保存在计算机数据库中。完美的纵隔镜操作工具有助于提高手术安全性。

纵隔镜检查用于肺结核病学，以明确病因不明的纵隔淋巴结肿大。该检查常用于治疗结节病、结核病和淋巴肉芽肿。纵隔镜检查并发症的发生率不超过1-2%。可能出现出血、气胸和喉部神经损伤。