结肠憩室 - 症状

根据临床特征，可区分无症状憩室、单纯性憩室病、并发症性憩室病。

无并发症的结肠憩室病。长期以来，人们一直认为无并发症的结肠憩室病是无症状的。近几十年的研究表明，大多数无并发症的憩室患者都有临床表现。在无并发症的憩室病病例中，仅14%的憩室无症状，在所有确诊的憩室病病例中，只有5%的憩室无症状。

无并发症结肠憩室病的特征性症状是疼痛，疼痛部位通常与憩室的位置相对应，即最常位于左下腹。疼痛通常持续时间短，反复发作，有时会向后下方放射。排便和排气后疼痛通常会缓解。便秘通常不伴有持续性便秘，以及交替性的短暂性腹泻。许多患者会出现胀气。少数情况下，患者会抱怨排便后肠道没有完全排空的感觉。在某些情况下，腹部触诊会发现患处肠道痉挛性收缩和疼痛。

因此，单纯性结肠憩室病具有功能障碍的症状。相对罕见的是，它是无症状的。

结肠憩室病的并发症。憩室炎在疾病中占有特殊地位。大多数情况下，结肠憩室在确诊时就已经存在憩室炎的征兆。有时，憩室炎的早期征兆仅在憩室炎症发展过程中才会出现。

憩室炎的临床表现以腹痛为主，尤其左下腹痛，几乎所有患者均有报道。常见症状为短暂性或持续性便秘、间歇性腹泻或两者交替出现。常伴有胀气。乙状结肠憩室炎患者常出现排便次数多、里急后重以及排便后肠道无完全排空感。粪便中可能含有病理性杂质（黏液、血液，以及较少见的脓液）。有时可出现排尿困难，这是由于炎症从结肠扩散至膀胱或与膀胱形成粘连所致。

炎症的一般表现具有特征性：体温升高，发冷，血沉增加，白细胞增多并伴有带状细胞转移。

慢性憩室炎病情加重有时会伴有恶心、呕吐、全身无力、食欲不振和体重减轻。

慢性憩室炎发作期体格检查时，可发现局部区域叩击痛及肌肉紧张的症状。几乎所有病例，即使在非发作期，深部触诊都会发现患段肠道疼痛。常可触及肠道区域压实，有时可发现边界不清、表面凹凸不平的肿瘤样结构。

在慢性憩室炎加重期之外，患者工作能力得以保留。

慢性憩室炎的临床过程有 3 种形式：潜伏性、结肠炎样和“腹部危象”形式。

隐匿性。憩室炎可持续很长时间，且不会对工作能力造成明显损害。然而，存在一些记忆和诊断体征：发作性疼痛、排便异常、胀气。

结肠炎样变异型。腹痛是常见症状。患者可能伴有严重便秘或腹泻，且常伴有腹胀。粪便中常带粘液和血液。体温有时会升高，通常为低热。触诊结肠患处时疼痛剧烈。

以“腹部危机”形式出现的变体。慢性憩室炎通常伴有腹痛发作，类似急腹症。其特征是疾病突然“发作”，随后病情加重。局部腹部疼痛加剧，逐渐扩散。体温升高，持续数小时至2天，常伴有寒战。便秘加剧或腹泻，并出现胀气。粪便中可混有粘液、血液，有时还伴有脓液。可出现腹膜刺激症状。触诊时，患处肠道疼痛剧烈。随后可触及浸润。随着炎症过程的逆转，临床症状逐渐消退。

这种类型的憩室炎因其症状与阑尾炎相似，被称为“左侧阑尾炎”。这种慢性憩室炎常发生憩室微穿孔或肠道内微脓肿形成。

慢性憩室炎的特点是病程持续。及时治疗可以较快地阻止慢性憩室炎的恶化，但复发的趋势较为常见。

9%-38%的结肠憩室病患者会出现肠道出血。该并发症的发生率较高，是由于憩室靠近血管。出血也可能来自肿胀的黏膜和肉芽组织。憩室炎最常引起出血，但即使没有炎症，也可能因血管损伤而导致出血。动脉粥样硬化和高血压常伴随憩室病，从而加剧出血。

肠道出血可大可小（2-6%），也可小量（更多见），出血形式为原发性血便和柏油样便，可单次或反复发作。出血通常是该疾病的首发表现。

肠梗阻。据不同作者称，肠梗阻的发病率为4%至42%。肠梗阻可能是由于炎症浸润物增多，导致肠道狭窄或受压，形成粘连，进而导致肠道或其肠系膜变形。有时，慢性憩室炎会因平滑肌痉挛和肠壁可逆性炎症改变而发生肠梗阻。

当憩室炎导致肠道某段变窄时，与肿瘤的鉴别诊断可能较为困难。肿瘤有时还会侵及小肠袢，因此在某些情况下可能会发生小肠梗阻。

憩室穿孔。大多数研究人员认为，憩室穿孔是憩室炎最常见的并发症。它是由炎症扩散至憩室壁深处，并导致肠腔内压力升高所致。粪便的压力至关重要，它可能导致憩室壁坏死。即使憩室没有炎症，也可能由于肠腔内压力急剧升高而发生穿孔。

憩室可发生游离性穿孔和带盖性穿孔。随着炎症缓慢进展，浆膜会“粘附”到周围器官，并发生带盖性穿孔。慢性憩室炎常见微穿孔，通常伴有二次覆盖，即使通过腹腔镜检查也未必能确诊。此类小穿孔在临床上表现为慢性憩室炎的急性发作或加重。

腹膜炎。憩室炎是腹膜炎的第四大病因，仅次于阑尾炎、胃溃疡穿孔、十二指肠溃疡穿孔和肠梗阻。腹膜炎的发生可能与憩室穿孔、脓肿破裂或炎症扩散至结肠以外有关。

肠壁内脓肿（发生率3-21%）可能由于不完全性假性憩室颈部炎症肿胀及其梗阻而形成。更常见的情况是，憩室穿孔被覆盖而形成脓肿。憩室脓肿常可触及肿瘤样结构，需与癌症鉴别。

瘘管（发生率1-23%）是由憩室穿孔和脓肿破裂引起的。最常见的是肠膀胱瘘。由于女性子宫位于肠道和膀胱之间，因此男性更易发生。不太常见的是输尿管瘘、阴道瘘、子宫瘘、大肠其他部位瘘、小肠瘘以及肠皮肤瘘。右半大肠憩室炎很少并发胆囊瘘。

肠周围炎。慢性憩室炎常导致肠周围炎。假性憩室壁较薄，易导致肠周围炎。然而，由于在器械检查和剖腹手术中很少发现肠周围炎现象，因此无法判断该并发症的真实患病率。

罕见并发症。憩室炎偶尔可出现门静脉及其分支脓性静脉炎，并伴有肝脏、肺脏、脑部脓肿形成，以及败血症、憩室扭转、憩室脓肿侵蚀髂动脉导致大出血等。

相关疾病。结肠憩室病常与腹前壁疝、下肢静脉曲张、小肠憩室、膀胱憩室、痔疮等合并发生。它常与结石性胆囊炎和横膈食管口疝（即森特三联征）合并发生。显然，这些疾病存在一些共同的诱因。一方面，这些因素包括腹内压增高，促使憩室和横膈食管口疝的形成；另一方面，胆汁淤积，促使结石形成。大多数研究人员认为，憩室病与结肠癌合并发生的概率在老年人中并不高于后者。一些作者经常将结肠憩室病与多囊肾病和支气管扩张合并发生。

憩室病的预后在大多数情况下良好，但可能导致严重甚至危及生命的并发症。这不仅是因为并发症本身的严重性，还因为该病多发于老年人和高龄人群，他们常伴有其他疾病，且该年龄段人群抵抗力较低。

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