角膜移植（角膜移植术）

角膜移植术是角膜手术的主要部分。角膜移植有不同的目标。手术的主要目标是光学，即恢复失去的视力。然而，有些情况下无法立即达到光学目标，例如严重烧伤、深度溃疡、长期不愈合的角膜炎。在这些患者中植入透明移植片的预后值得怀疑。在这些情况下，角膜移植术可以用于治疗目的，即切除坏死组织并挽救眼睛作为器官。在第二阶段，光学角膜移植术是在平静的角膜上进行的，此时没有感染，血管丰富，移植片不会被腐烂的角膜组织包围。这两种角膜移植的目标不同，但在实际手术技术方面差别不大。因此，在临床实践中，经常会出现这样的情况：治疗性角膜移植术后，移植角膜透明地生根，患者同时感受到治疗和视觉效果。

改善性角膜移植（角膜移植术）是为了改善角膜基质而进行的移植手术，为后续的光学角膜移植术做准备。出于构造性目的，该手术用于治疗瘘管和其他角膜缺损。改善性手术和构造性手术可以被认为是治疗性角膜移植的类型。

美容性角膜移植（角膜移植术）适用于失明且无法恢复视力的患者，但角膜上有一个明亮的白点，患者会因此感到困惑。在这种情况下，医生会用直径合适的环钻切除白内障，并用透明的角膜替代由此造成的缺损。如果角膜边缘存在未被环钻区域覆盖的白色区域，医生会用墨水或烟灰（类似纹身法）将其遮盖起来。

如果患者不想佩戴眼镜或隐形眼镜，可以对健康眼进行屈光性角膜移植（角膜移植术），以改变眼球的光学结构。该手术旨在改变整个透明角膜的形状或仅改变其表面轮廓。

根据手术技术的根本区别，角膜移植术分为逐层移植术和穿透性角膜移植术。

分层角膜移植（角膜移植术）适用于混浊未影响角膜深层的情况。手术在局部麻醉下进行。根据混浊的深度及其浅表边界，切除混浊角膜的浅表部分。用相同厚度和形状的透明角膜替换由此产生的缺损。移植片采用间断缝合或单次连续缝合加固。在光学分层角膜移植术中，通常使用位于中心的圆形移植片。各种类型的治疗性分层移植片均可在患处角膜的中心和周边进行。移植片可以是圆形或其他形状。

人类尸体眼角膜主要用作供体材料。对于治疗性逐层角膜移植，适用各种保存方法（冷冻、干燥、福尔马林、蜂蜜、各种润肤膏、血清、丙种球蛋白等）。如果移植后角膜生长不良，可以进行再次手术。

穿透性角膜移植（角膜成形术）最常用于视力矫正，但也可兼具治疗和美容功能。该手术的核心是穿透性切除患者混浊角膜的中央部分，并用来自供体眼的透明移植角膜替代缺损。接受者和供体的角膜均用圆管状环钻切取。手术工具包包含直径从 2 毫米到 11 毫米不等的带切割冠的环钻。

从历史上看，穿透性角膜移植术最初是使用小直径移植片（2-4 毫米）取得良好效果的。这种手术被称为部分穿透性角膜移植术，并以 Zirm（1905 年）、Elschnig（1908 年）和 VP Filatov（1912 年）的名字命名。

大直径角膜（大于5毫米）的移植称为次全穿透性角膜移植术。V.P.菲拉托夫的学生NA.Puchkovskaya（1950-1954）首次实现了大面积移植角膜的透明植入。只有在显微外科技术和最精细的无损伤缝合材料的出现之后，才有可能成功实现大面积角膜盘的大规模置换。眼科手术的一个新方向出现了——通过广泛的角膜钻孔术开辟自由手术通道，重建眼前节和后节。在这些情况下，角膜移植术会与其他干预措施联合进行，例如粘连分离和前房重建、虹膜整形手术和瞳孔复位、白内障摘除、人工晶状体植入、玻璃体切除术、脱位晶状体和异物摘除等。

进行穿透性次全角膜移植术时，需要患者做好充分的麻醉准备，并由外科医生极其谨慎地操作。轻微的肌肉紧张，甚至患者呼吸不均匀，都可能导致晶状体掉入伤口并引发其他并发症。因此，对于儿童和躁动不安的成年人，手术应在全身麻醉下进行。

穿透性角膜移植（角膜移植术）是指移植角膜的直径与接受者角膜的直径相等的手术，这种手术被称为全角膜移植。该手术实际上不用于视力矫正。

角膜移植术的生物学效果取决于移植角膜的状态：透明、半透明和混浊。手术的功能结果不仅取决于移植角膜的透明程度，还取决于眼部视神经的保存情况。透明移植角膜通常会导致术后视力下降，这是由于术后散光造成的。因此，术中遵守散光预防措施至关重要。

手术效果最佳的是那些较为平静、血管较少的眼部。所有类型的烧伤、长期不愈合的溃疡以及血管丰富的白瘤，术后功能指标均最低。

角膜移植（角膜移植术）是器官和组织移植这一大型生物学问题的一部分。需要注意的是，角膜是其他可移植组织中的一个例外。角膜没有血管，并且通过眼内液与眼球血管道隔开，这解释了角膜相对的免疫隔离性，使得角膜移植术无需严格选择供体和受体即可成功实施。

穿透性角膜移植术对供体材料的要求明显高于逐层角膜移植术。这是因为穿透性移植包含角膜的所有层。其中，有一层对生存条件的变化非常敏感。这是角膜后上皮内层的单排细胞层，其具有特殊的神经胶质来源。这些细胞总是先死亡，它们无法完全再生。手术后，供体角膜的所有结构都会逐渐被接受者的角膜组织取代，但后上皮细胞除外，这些细胞仍然存活，从而确保了整个移植的寿命，这就是为什么穿透性角膜移植术有时被称为移植单排后上皮细胞的技术。正因如此，穿透性角膜移植术对供体材料的质量要求极高，并且在术中所有操作过程中都必须格外小心地保护角膜后表面。穿透性角膜移植术使用尸体角膜，供体死亡后，需在未经保存的情况下保存不超过1天。在特殊环境下保存的角膜，包括低温和超低温保存的角膜，也可用于移植。

在大城市，已组织了专门的眼库服务，根据现行法规要求收集、保存和控制供体角膜的储存。角膜保存方法也在不断改进。必须对供体角膜进行艾滋病、肝炎和其他感染的检查；对供体眼进行生物显微镜检查，以排除角膜的病理改变，并确定眼前部手术干预的后果。

角膜移植（角膜移植术）和排斥反应

众所周知，移植自体器官和组织（包括角膜）的成功与否取决于移植对象与受体器官和组织在 HLA II 类基因（尤其是 DR）和 HLA-B I 类抗原方面的相容性，以及强制性免疫抑制治疗。如果 DR 和 B 基因完全相容，并且术后进行充分的免疫抑制治疗（环孢素 A 是公认的最佳药物），供体角膜透明植入的可能性很高。然而，即使采用这种最佳方法，也不能保证完全成功；而且，也远非总是可能的（包括出于经济原因）。同时，已知许多临床病例，在没有特别选择供体和受体，也没有适当的免疫抑制治疗的情况下，穿透性移植物可以完美透明地植入。这主要发生在对无血管性白瘤进行角膜移植术，该白瘤从角膜缘（眼球的“免疫功能区”之一）退缩，且手术所有技术条件均满足的情况下。也有一些情况，术后发生免疫冲突的可能性非常高。首先，这适用于烧伤后白瘤、深部和长期不愈合的角膜溃疡，以及在糖尿病和伴随感染的背景下形成的血管丰富的白瘤。在这方面，术前免疫学预测移植排斥风险和术后监测（持续监测）的方法尤为重要。

在接受角膜移植术的患者中，免疫功能低下者尤为常见。例如，只有15%-20%的烧伤后白瘤患者免疫指标正常。超过80%的患者存在继发性免疫缺陷的体征：其中一半主要表现为全身性免疫功能异常，10%-15%表现为选择性局部免疫功能异常，约20%的患者同时存在局部和全身免疫功能紊乱。已证实，烧伤的严重程度和性质，以及既往手术史，都会对继发性免疫缺陷的发生产生一定的影响。在既往接受过角膜移植术或其他烧伤眼部手术的患者中，免疫反应正常的个体出现率约为未接受过手术的个体的两倍，而此类患者出现联合免疫功能紊乱的概率是未接受过手术的个体的两倍。

角膜移植可能会加重术前已发现的免疫紊乱。在缺乏充分的免疫抑制和免疫矫正治疗的情况下，免疫病理学表现在穿透性角膜移植术（与逐层角膜移植相比）、重复手术（在同一眼或对侧眼）后最为明显。

为了预测光学和重建性角膜移植术的疗效，监测免疫调节T细胞亚群比例的变化至关重要。CD4 ^{+淋巴细胞（辅助细胞）血液含量的逐渐增加和CD8+}细胞（抑制细胞）水平的下降，以及CD4/CD8指数的升高，都会导致全身组织特异性自身免疫的发生。针对角膜的自身免疫反应严重程度的增加（术前或术后）通常与不良预后相关。一项公认的预后检测方法是体外（RTML）接触角膜抗原后白细胞迁移的“抑制”，这表明特异性细胞免疫反应增强（移植学中的关键免疫因素）。根据既往免疫疾病、角膜移植术的类型以及术前和术后保守治疗的性质，其检测频率各不相同（4%至50%）。高峰通常出现在手术后第1至3周。在这种情况下，移植器官发生生物反应的风险会显著增加。

抗角膜抗体检测（在 RIGA 中）没有提供信息，这显然是由于特定免疫复合物的形成。

基于细胞因子研究，可以对角膜移植术的结果进行免疫学预测。在泪液和/或血清中检测到（手术前或手术后）IL-1b（负责产生抗原特异性细胞反应）与移植疾病的风险相关。这种细胞因子仅在手术后 7-14 天内在泪液中检测到，并且并非所有患者（约 1/3）都能检测到。在血清中，它可以被检测到的时间更长（1-2 个月内）并且更频繁（板层角膜移植术后高达 50% 的病例，穿透性角膜移植术后高达 100%），尤其是在免疫抑制治疗不充分的情况下。在泪液或血清中检测到另一种细胞因子 TNF-a（一种能够引起炎症和细胞毒反应的 IL-1 增效剂）也是预后不良的征兆。在监测治疗效果和确定抑制促炎细胞因子产生的免疫抑制剂的使用持续时间时，应考虑到这些事实。

尽管事实上，眼部穿透伤和烧伤患者的免疫缺陷状态可能是由于前列腺素的过度产生而引起的，从而抑制了 IL-2（免疫反应的主要诱导剂之一）和依赖于它的 IFN-γ 的分泌，但在角膜移植期间使用 IL-2（药物 Roncoleukin）或其产生的刺激剂是禁忌的，因为它们可能导致细胞毒性淋巴细胞的激活，从而增加移植损伤的风险。

患者的干扰素状态对角膜移植术的疗效有显著影响。每五例烧伤后白瘤患者中，就有一例出现血清干扰素α浓度升高（高达150 pg/ml及以上），而烧伤角膜移植术后（2个月内）出现血清干扰素α浓度升高的概率则为1.5-2倍，这与角膜移植术的不良疗效相关。这些观察结果与干扰素过量产生的不良致病意义以及干扰素疗法（尤其是重组α2-_干扰素-重组干扰素）在其他器官和组织移植中的禁忌症相一致。免疫病理学作用是由于所有类型的干扰素都能增强 HLA I 类（IFN-a、IFN-b、IFN-y）和 II 类（IFN-y）分子的表达，刺激 IL-1 的产生，进而刺激 IL-2 的产生，从而促进细胞毒性淋巴细胞的活化、自身免疫反应和移植生物反应的发展及其随后的浑浊度。

无法适度产生干扰素（尤其是 IFN-a、IFN-b），即无法达到预防潜在慢性病毒感染（免疫抑制疗法通常会加重感染）所需的浓度，以及干扰素的过量产生，都会对角膜移植的效果产生不利影响。例如，对感染乙肝病毒的患者的观察结果表明 IFN-a 缺乏症尤为典型。此类患者的角膜移植排斥反应比未感染患者高出 4 倍。这些观察结果表明，对于干扰素形成缺陷的患者，建议适度刺激干扰素（以在整个生物体水平上激活抗病毒保护），而不会出现免疫病理反应的不良增强。此类治疗可与免疫抑制和对症治疗相结合，使用软免疫校正剂进行全身（但不是局部！）使用。