肩部损伤和疾病的超声波征兆

肩袖损伤。

如上所述，超声检查是评估肩袖状况的一种高度敏感的方法。首先，这涉及到创伤性损伤的检测，这些损伤的特征是形态和损伤严重程度的显著差异。肩袖撕裂可以是完全性撕裂或部分性撕裂，也可以是纵向撕裂或横向撕裂。急性撕裂呈横向，而慢性撕裂通常呈纵向撕裂，呈椭圆形或三角形。慢性肩袖撕裂通常发生在关节退行性营养不良症明显的老年人身上（参见下文的撞击综合征）。此类撕裂甚至可能没有症状。

最常受损的是冈上肌和冈下肌的肌腱，较少见的是肩胛下肌。肩胛下肌断裂通常会导致肱二头肌长头肌腱脱位。

肩袖撕裂有很多种分类。主要的分类是根据损伤程度将其分为部分撕裂和完全撕裂。完全撕裂又分为几类。第一种分类是根据肌腱撕裂末端之间的最大距离。小撕裂是指分离小于 1 厘米，平均长度为 1 至 3 厘米，大撕裂是指分离超过 3 厘米，巨大撕裂是指分离超过 5 厘米。根据构成肩袖的肌肉肌腱的受累程度进行的分类也区分出几类损伤。第一类撕裂包括所有小于 1 厘米的部分（躯干内、关节内、关节外）或完全撕裂。第二类是冈上肌完全断裂。第三类是多块肌肉的肌腱完全断裂。第四类是伴有骨关节炎的大规模断裂。

该分类还提供了损伤持续时间的信息。损伤包括急性损伤（少于6周）、亚急性损伤（6周至6个月）、慢性损伤（6个月至1年）以及旧伤（超过1年）。

肩袖撕裂的分类

取决于损坏发生的时间		破裂长度（最大分离度）		解剖定位
差距的性质	分手后的时间	休息类型	间隙宽度	团体	长度
辛辣的	少于6周	小的	小于1厘米	1	部分或全部小于1厘米
亚急性	6周至6个月	平均的	1-3厘米	2	冈上肌完全断裂
慢性的	6个月至1年	大的	3-5厘米	3	超过 1 个肌肉群的肌腱完全断裂
过时的	超过1年	大量的	超过5厘米	4	伴有骨关节炎的大规模破裂

肩袖完全撕裂。

如果冈上肌完全断裂，纵向和横向扫描均会发现其轮廓完整性受损。在冈上肌断裂部位，可见低回声或无回声裂隙，轮廓不均匀且模糊。由于损伤，肩关节通过由此形成的肌腱间隙直接与肩峰下-三角肌下滑囊相通。肱骨皮质层通过肌腱间隙与肩峰下-三角肌下滑囊相通是完全断裂的主要征象。

扫描时可见肩峰下-三角肌下滑囊体积增大，肱骨粗隆在三角肌附着处显露。三角肌逐渐萎缩，厚度减少，结构不均匀，轮廓不均匀。可形成三角肌疝，其外观类似肿瘤，具有弹性，在肌肉紧张时体积缩小。

部分肩袖撕裂。

肩袖肌腱断裂仅损伤部分肌腱纤维。肩袖部分断裂有几种类型：关节内断裂、关节外断裂和躯干内断裂。图示为它们的示意图。冈上肌部分断裂时，在肩袖区域可观察到一小块低回声或无回声区域，其轮廓不均匀，但清晰可见。躯干内部分断裂最为常见。

它们在正交投影中最容易被看到。最罕见的关节外破裂是破裂区域面向三角肌并与三角肌下-肩峰下滑囊相通的破裂。

关节内骨折时，骨折腔朝向关节腔，通常无积液。另一种骨折类型是撕脱性骨折，即肱骨软骨层或皮质层骨折。

本例中，可见高回声线状碎片，周围为低回声区域。冈上肌反复损伤后，三角肌下、肩峰下滑囊及肩锁关节内会出现积液。需要注意的是，强韧的肌肉层可能会掩盖关节内积液的存在。沿着三角肌后缘或腋窝侧观察积液波动最为有效。

肩袖破裂的超声标准。

1. 肩袖缺失。这种情况常见于肩袖撕裂较大时，即肩袖从大结节撕裂并回缩至肩峰下方。在这种情况下，三角肌与肱骨头相邻，而三角肌与肱骨头之间没有来自肩袖的回声信号。
2. 轮廓不连续。肩袖破裂处缺损处充满液体时发生。与健康肩部相比，存在明显的不对称性。
3. 肩袖投影中出现强回声区。此征象不如前几种征象可靠。强回声区通常出现在破裂区被肉芽组织取代的情况下。只有当与对侧肩关节明显不对称时，才应将该症状视为肩袖破裂的征象。
4. 肩袖区域出现小的低回声带提示冈上肌破裂。这些改变常伴有肩峰下和三角肌下滑囊炎。

撞击综合征和肩袖损伤。

需要注意的是，老年人肩袖撕裂并非损伤所致，而往往是关节及其组成成分发生退行性改变的结果。退行性改变会导致突出性肌腱炎，直至肩部肩袖完全退行性断裂。滑囊炎不仅可能出现在肩峰下，还可能出现在三角肌下滑囊。这些改变最常发生在冈上肌腱基底部、冈下肌和肱骨大结节。所有这些改变都可能导致所谓的撞击综合征。这种疾病的特征是肩关节囊旁组织持续性退行性改变，并伴有多种临床表现。它常伴有剧烈疼痛综合征，并伴有不同程度的关节活动范围受限。

撞击综合征的发生原因包括：关节囊的微创伤性损伤、肩关节创伤并发肩袖破裂，以及类风湿性关节炎和糖尿病性关节病等疾病。

该疾病分为 3 个阶段，通常互相交替。

第一阶段（肿胀和出血）。疼痛在体力活动后出现，夜间疼痛是典型症状。多发于青少年。在此阶段，当疼痛的手臂外展时，在主动外展60-120度范围内出现疼痛，即可确诊为“外展弓”或“外展弓疼痛”症状。这表明肱骨大结节、肩峰前外缘和喙肩韧带之间存在碰撞。在这些结构之间，也就是肩袖附着处，肩袖受到侵犯。

超声检查可见冈上肌腱不均匀增厚，关节囊内可见纤维化强回声区。在肩胛骨肩峰尖的投影上，即冈上肌腱与肱骨大结节的附着处，可见其增厚及肩峰下滑囊炎。

第二阶段（纤维化和肌腱炎）。肩关节出现疼痛症状，完全无法主动活动。发病年龄为25至40岁。肩关节的肌腱-肌肉和韧带复合体发生退行性改变。肌腱装置的稳定功能因此下降。

超声检查发现冈上肌腱结构不均匀，可见多个小的强回声包涵体。肱二头肌长头增厚，轮廓不均匀，结节间窝可见单点钙化及积液。

第三期（肩袖撕裂）。患者在被动运动时会出现持续性疼痛、挛缩，肩关节活动几乎完全丧失。这种情况多见于40岁以上的人群。因此，肩关节腔容积显著缩小，关节囊僵硬并伴有疼痛。关节周围组织和滑膜可发生粘连性关节囊炎。

二头肌腱断裂。

肱二头肌腱断裂常发生在抬举重物或急速伸直肘部弯曲的手臂时。断裂多发生在40岁及以上人群。肌腱的退行性病变是其诱因。主要症状包括：剧烈疼痛、受伤时嘎吱作响、手臂屈曲力量下降。肩部上方出现一个凹陷区域。撕裂部位向远端收缩，并在皮下隆起。务必评估肱二头肌腱长头的状况，因为这些信息有助于诊断肩袖断裂的可能性。

部分断裂。肱二头肌腱部分断裂时，滑膜内有积液，肌腱纤维清晰可见，但断裂处存在不连续性和磨损。横向扫描时，高回声肌腱周围会形成低回声边缘。

完全断裂。完全断裂时，肱二头肌腱无法显影。超声心动图显示，断裂部位存在一个结构不均匀、轮廓不清晰的低回声区域。由于肌肉组织凹陷，形成一个小凹陷（凹槽）。纵向扫描时，可以看到肌腱撕裂部分和收缩的肌肉。能量映射模式下，可观察到该区域血流增加。

在实践中，我们通常会处理创伤性损伤的合并病变。冈上肌腱和肩胛下肌腱同时断裂时，常常会出现肱二头肌腱脱位和半脱位。在这种情况下，需要寻找其移位的位置，因为结节间沟会空洞。最常见的情况是肱二头肌腱向肩胛下肌方向移位。

肱骨骨折。

临床上，区分急性肩袖损伤和肱骨头骨折中的肩袖损伤相当困难。骨折区域的超声检查显示骨表面不平整、碎裂。肱骨头骨折通常合并肩袖损伤。骨折愈合区早期超声血管造影通常显示明显的血管增生。有时，超声检查可以显示瘘管，以及肱骨金属板接骨术后的空腔。

二头肌的肌腱炎和腱鞘炎。

肱二头肌腱鞘炎是撞击综合征中较为常见的病变。然而，它也可能与肩袖肌腱炎合并存在。肱二头肌腱的滑膜内有积液，腱纤维清晰可见。横向扫描时，高回声的肌腱会被低回声边缘包围。慢性腱鞘炎的滑膜会增厚。超声血管造影通常显示血管化程度增加。

肩袖腱炎和肌腱病。

由于肩关节经常受到挫伤、感染、肩袖肌腱代谢紊乱等原因，可发生病变，表现为肌腱炎、营养不良性钙化、粘液变性等。

肌腱炎。肌腱炎常见于年轻患者，通常年龄在30岁以下。超声检查可发现形状不规则、轮廓不均匀的低回声区域。肌腱增厚，体积增大，且通常局部增厚。患侧肌腱厚度较对侧增加2毫米，可能提示肌腱炎。超声血管造影可显示血管增多，反映软组织充血。

钙化性肌腱炎。钙化性肌腱炎表现为剧烈疼痛。超声检查时，肌腱内可发现大量细小的钙化灶。

粘液变性。粘液变性似乎是肩袖撕裂低回声表现的根本原因，肩袖撕裂是随着肌腱退行性过程的进展而发生的。

粘液变性在超声检查中最初表现为小的低回声点区域，然后逐渐变为弥漫性。

区分由炎症变化、年龄相关变化或类风湿性关节炎等全身性疾病的进展引起的肌腱退化过程的存在似乎相当困难。

肩峰下三角肌下滑囊炎。

肩峰下滑囊是肩关节内最大的滑囊，正常情况下不易察觉，但当肩关节发生病变时，其体积会增大，位于三角肌下方肩袖轮廓处。

肩关节囊积液可能发生于：肩袖破裂、肩关节炎症性疾病、滑膜炎、转移性病变。创伤性或出血性滑囊炎时，内容物回声结构不均匀。

随着滑囊内滑膜的肥大，可以确定滑囊壁的各种生长和不均匀的厚度。

在急性期，超声血管造影显示血管增多。随后，滑囊内可能形成钙化。

肩锁关节破裂。

肩锁关节损伤与肩袖撕裂类似，因为冈上肌腱直接穿过该关节下方。患者侧举手臂时会感到剧烈疼痛。肩锁关节断裂分为完全断裂和不完全断裂。单侧肩锁韧带断裂会导致锁骨肩峰端不完全脱位，而喙锁韧带断裂也会导致完全脱位。完全断裂时，锁骨向上突出，其外端在皮下可清晰触摸到。肩部活动时，锁骨保持静止。不完全脱位时，锁骨与肩峰保持连接，无法触摸到锁骨外端。按压锁骨时，脱位很容易消除，但一旦停止按压，脱位就会复发。这就是所谓的“关键”症状，是肩锁韧带断裂的可靠征兆。

肩锁关节破裂的超声心动图表现为锁骨与肩胛骨肩峰之间的距离相对于对侧增加。如果锁骨和肩峰通常处于同一水平，则破裂时锁骨会向上移位，水平边界也会发生变化。破裂部位可见低回声区域，包括血肿和增厚韧带的撕裂末端。肩峰下滑囊纤维破裂伴有“喷泉”症状。

该关节的另一种最典型病变是骨关节病。骨关节病会导致关节囊因滑膜炎而拉伸，关节囊内出现单个骨碎片和“关节鼠”。在锁骨远端可观察到骨溶解。这些病变最常见于接触性运动运动员和举重运动员。由于超声检查时所有注意力都集中在肩关节上，专家常常会忽略该关节的病变。

前盂唇损伤。

肩关节外伤伴有肩胛肱关节囊破裂，即所谓的Bankart综合征，其特征是前盂唇破裂。肩胛肱关节积液和关节囊拉伸使得使用凸面传感器的超声检查能够检测到软骨组织破裂。超声检查中出现的Bankart破裂伴有前盂唇轮廓完整性受损以及关节腔内出现液体，导致关节囊增厚和膨胀。

后盂唇损伤。

如果损伤影响到盂肱关节后盂唇，并伴有软骨组织破裂和肱骨头骨碎片撕裂，则称为Hill-Sachs综合征。与前盂唇破裂类似，超声检查也可发现后盂唇轮廓完整性受损、积液、关节囊膨出和增厚。

类风湿关节炎。

炎性风湿病中的退行性改变和肌腱断裂在超声检查上与其他原因引起的改变没有区别。

类风湿性关节炎主要以侵蚀的形式影响关节腔、滑囊以及骨关节面。侵蚀表现为骨组织小缺损，形状不规则，边缘锋利。三角肌下滑囊通常充满液体。该病常伴有肌肉萎缩。肌间隔回声呈等回声，难以区分肌肉群。

在疾病的急性期，软组织中的血管增生清晰可见，这在缓解期通常不会观察到。

利用超声血管造影，可以对类风湿关节炎的治疗进行动态监测。

因此，我们可以得出结论，超声检查是观察肩关节变化的重要方法。

现代超声技术使我们能够将其用于关节病理变化的初步诊断和治疗监测。超声方法的简便性和可靠性使其无疑比其他仪器方法更具优势。