肩部疼痛

与许多其他病理状况的诊断一样，肩部疼痛的诊断算法简化了，首先根据疾病发作的性质（急性、渐进）将可能的病理状况分为两组。

一、急性发病：

1. 冻结肩综合征
2. 神经痛性臂丛肌萎缩症
3. 侧颈椎间盘突出症
4. 颈椎转移性病变
5. 颈椎炎症性疾病
6. 带状疱疹
7. 《爆裂鼓手》
8. 脊髓硬膜外出血。

二、逐步启动：

1. 颈椎退行性疾病和其他脊柱疾病
2. 颈部髓外肿瘤
3. 潘科斯特肿瘤
4. 脊髓空洞症和髓内肿瘤
5. 肩关节病
6. 臂丛神经损伤
7. 带状疱疹后神经痛
8. 肩胛上神经管状神经病
9. 区域性心因性疼痛

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肩部逐渐出现疼痛

颈椎退行性疾病和其他脊柱疾病

在颈椎退行性病变过程中，明确的根性疼痛和感觉障碍很少出现；肌肉无力或反射消失等运动症状也很少出现。这是因为这些症状通常不是脊髓根受压的结果；疼痛的来源更多是椎间关节，这些关节由丰富的感觉纤维支配。牵涉痛发生在肩部——这种疼痛分布更为弥漫，没有节段性感觉或运动障碍（消失症状）。颈部活动受限，但并不一定会引起疼痛。肩部活动自由；由于近端手臂固定不稳，关节囊继发性皱褶，可能会出现肩部活动受限。

疼痛的来源可能是脊柱的其他疾病：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨髓炎。

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颈部髓外肿瘤

与退行性脊髓病变不同，髓外肿瘤往往在疾病的早期阶段就损害相应的神经根，因为超过一半的病例是源自脊髓后根的神经瘤。脑膜瘤主要发生在女性（95%）中，通常位于脊髓后表面。患者会出现肩部根性疼痛，咳嗽时疼痛加剧。在疾病的早期阶段，患者会出现感觉障碍和反射改变。发现一两个神经根受累至关重要，因为必须在出现脊髓损伤迹象之前确诊，因为损伤可能是不可逆的。电生理学研究需要大量的技能和经验。X 光可能无法显示病理变化。需要进行脑脊液分析、神经影像学检查和 CT 脊髓造影。

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潘科斯特肿瘤

臂丛神经下干支配区域（即沿手臂尺侧至手部）的疼痛，通常出现在疾病的较晚期。如果患者患有同侧霍纳综合征，则通常只能诊断为“潘科斯特瘤”（脊髓空洞症除外）。

脊髓空洞症和髓内肿瘤

脊髓空洞症的首发症状可能是肩部根性疼痛，因为脊髓空洞会压迫脊髓侧角（即周围交感神经节前部分）和脊髓后角（即节段性感觉信息传入脊髓的区域）。疼痛通常不局限于一两个节段，而是弥漫性地波及整个手臂。在疾病的这个阶段，可能会出现同侧中枢性霍纳综合征，以及病变同侧半面部、同侧肩部和手臂近端的出汗麻痹。

另一种可能的诊断是髓内肿瘤，通常为良性。脊髓空洞症和髓内肿瘤的预后关键在于早期诊断：如果患者在确诊时已出现因脊髓前角损伤导致的节段性肌肉萎缩、因锥体束损伤导致的痉挛性截瘫或伴有特征性痛觉和温度敏感性丧失的横向脊髓损伤，则这两种疾病的脊髓损伤已不可逆。神经影像学检查必不可少，最好结合脊髓造影术进行。

肩关节病

肩关节病患者可能出现肩部反射性疼痛，以及手臂近端疼痛，但无感觉障碍或运动功能障碍。其特征是肩关节活动逐渐受限，以及手臂外展时出现疼痛。

其他情况（发病机制相似）：肩手综合征、肩上髁病。

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臂丛神经损伤

外伤、肿瘤浸润、放射性神经丛病变等可伴有肩部疼痛的疾病包括斜角肌综合征（组成臂丛的四条下颈脊神经，在离开椎间孔后，首先位于前、中斜角肌之间的斜角肌间隙）、上躯干综合征（V 和 VI 颈神经）、中躯干综合征（VII 颈神经）、下躯干综合征（VIII 颈神经和第一胸椎神经）和其他神经丛病变综合征。

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带状疱疹后神经痛

带状疱疹后神经痛常被误认为是脊柱退行性病变相关的疼痛症状，这主要是由于患者年龄较大，且X光检查并非在临床体检后进行（这理应在体检后进行），而是在体检前进行。带状疱疹后神经痛的疼痛比脊柱骨软骨病的疼痛更加剧烈，且更加难以忍受，并且不会因活动或咳嗽而改变。通常，可以通过相应节段的色素沉着区来检测现有带状疱疹皮疹的后果。

肩胛上神经管状神经病

这种罕见的综合征通常与创伤有关或自发发生。其特征是肩胛骨上缘深部疼痛。肩部外展时疼痛加剧。冈下肌和冈上肌无力明显。典型的痛点位于神经受压处。

区域性心因性疼痛

最后，患者可能出现由心因性因素引起的肩部局部区域性疼痛。这种情况较为常见，但诊断应谨慎，如同其他部位的心因性疼痛综合征一样。即使神经学及其他研究方法未发现任何异常，也不能完全保证局部疼痛综合征不存在神经或躯体原因。因此，在服用具有镇痛作用的抗抑郁药物的同时，建议进行动态观察；定期复查、精神状态分析以及客观病史（即从近亲属处收集的病史）也不容忽视。

肩痛也可能发生在前斜角肌综合征、胸小肌综合征、颈后交感神经综合征、颈动脉夹层、颈动脉痛、颈静脉孔肿瘤、咽后间隙感染、皮肤和皮下组织疾病、偏瘫（肩周炎的一种变体）以及其他一些疾病（多发性肌炎、风湿性多肌痛、骨髓炎、纤维肌痛、锁骨下动脉闭塞）中。然而，这些疾病在疼痛综合征的定位方面存在显著差异，并具有一些特征性的其他临床表现，使其易于识别。

肩部剧烈疼痛

冻结肩综合征

“冻结肩”一词通常用于描述一种症状群，这种症状群最常发生在肩关节病变（肩胛肱骨关节周围病综合征）的晚期阶段。在这种情况下，肩关节X光片检查会发现关节囊外侧存在关节病和/或钙质沉积。然而，有时这种综合征会急性发作：出现肩部疼痛和手臂牵涉痛，迫使患者避免肩关节活动。颈部活动不会影响疼痛或仅会轻微加重疼痛；脑脊液压力升高也不会影响疼痛强度。手臂外展时，会出现剧烈疼痛和肩胛带肌肉的反射性收缩。在这种情况下，运动功能检查非常困难。深反射没有减弱，也没有感觉障碍。肌筋膜综合征通常是这种临床表现的基础。

在这种情况下，触发点通常首先出现在肩胛下肌，然后是胸大肌、胸小肌、背阔肌和肱三头肌（其他肌肉较少出现）。肩关节活动会因疼痛和肌肉痉挛而受限，在本例中，痉挛是疼痛反应的一部分。痉挛肌肉的肌腱和组织可能会出现继发性病变。

神经痛性臂丛肌萎缩症（Parsonage-Turner综合征）

该病发病急，通常以惯用手为主（多数为右手）。患者多为年轻男性。主要症状为肩部及手臂近端剧烈疼痛，疼痛可沿前臂桡侧向下蔓延至拇指。发病数小时后或第二天，由于肩胛带肌肉无力，肩部活动受限，疼痛会随着手臂活动而加剧。颈部活动时疼痛未加剧是排除椎间盘突出症的重要鉴别诊断标准。

肌无力的程度可在发病第一周结束时评估，此时疼痛感变得迟钝。神经系统状态显示臂丛神经上部运动纤维受损的症状。大多数患者有三角肌、前锯肌和冈上肌的麻痹。肱二头肌也可能受累。在极少数情况下，会出现一块肌肉的孤立性麻痹，例如前锯肌或横膈膜。肌肉萎缩的快速发展是其特征。反射通常保留；在某些情况下，肱二头肌的反射可能会减弱。没有感觉障碍（短暂性疼痛除外）或感觉障碍很轻微，这是因为臂丛神经的受影响部分主要包含运动纤维（腋神经除外，腋神经的支配区位于肩部上部的外表面，其面积与手掌面积相当）。

神经传导速度检查显示，臂丛神经兴奋传导减慢。发病第二周末，肌电图检查可发现相关肌肉出现去神经支配的征象。本病通常无脑脊液改变，因此，若有特征性临床表现，则无需进行腰椎穿刺。预后良好，但功能恢复可能需要数月时间。其发病机制尚不完全清楚。

侧颈椎间盘突出症

颈椎间盘突出并非由过度负荷所致。退化过程中涉及的纤维环非常薄，其破裂可能自发发生，也可能在最普通的运动中发生，例如伸展手臂时。患者会出现根性疼痛。最具诊断价值的是头部位置固定，略微向前倾斜并偏向疼痛侧。颈部运动，尤其是伸展运动，比手臂运动更疼痛。

在疾病的急性期（当患者还不能至少部分地适应急性疼痛时），检查手臂的反射通常信息量不大；检查敏感性也是如此。肌电图检查没有异常。X 光检查可能无法检测到脊柱的退行性变化；椎间隙高度的降低并非在所有情况下都是必然的。神经影像学方法（CT 或 MRI）可以显示椎间盘突出或脱垂。检测颈管后外侧角的颈根受压或脊髓本身受压非常重要，临床表现为推测的损伤水平以下肢体深反射增强，以及躯干敏感性受损。一些患者会出现 Brown-Sequard 综合征的临床表现。

颈椎转移性病变

在颈椎转移病例中，很少出现肩部急性根性疼痛，且此前没有较长时间的局部疼痛。如果病史提示既往存在局部疼痛，通常会被误诊为脊柱退行性病变的表现（这是一种常见的错误）。

仅凭既往病史和神经系统状况评估，几乎不可能在一开始就做出正确的诊断（！）。其症状与椎间盘源性病变的表现非常相似。转移性损伤的可能性可以通过节段病变的程度来判断：位于第六节段以上的椎间盘突出极为罕见。实验室检查可以提供有用的信息，然而，每位医生都知道ESR值正常的转移性肿瘤病例。神经影像学和放射学检查是最具参考价值的检查，必要时可基于检查结果进行脊髓造影，该检查可与神经影像学检查相结合。如果患者的脊髓没有完全横向病变，则不应浪费时间寻找肿瘤的原发部位。建议患者进行手术干预，一方面可以减压脊髓，另一方面可以获取组织学检查材料。

颈椎炎症性疾病

脊柱炎已成为一种相当罕见的疾病。脊柱炎会导致肩部局部疼痛和牵涉性疼痛。诊断基于X光或神经影像学检查。椎间盘炎可能是椎间盘突出手术治疗的后果。患者在脊柱活动时会感到疼痛，并伴有根性牵涉痛。除了脊柱受累部位反射性制动外，通常神经系统状态没有改变。诊断基于X光检查。

约15%的硬膜外脓肿发生在颈部。硬膜外脓肿的临床表现非常明显。患者会感到剧烈且难以忍受的疼痛，最终导致脊柱无法活动。脊髓压迫症状发展迅速，与不太明显的神经根性症状重叠。实验室检查显示明显的“炎症”改变，血沉显著增加。神经影像学检查存在困难，因为临床上难以确定病变的定位。最佳方法是计算机断层扫描（CT）结合脊髓造影术，这样可以采集脑脊液进行检查。在少数情况下，如果硬膜外压迫是由肿瘤或淋巴瘤引起的，脑脊液细胞学检查可以提供重要信息。

带状疱疹

在发病最初3-5天，当特定节段未出现水疱性皮疹时，带状疱疹的诊断较为困难甚至不可能，因为此阶段唯一的表现是根性疼痛。肩部疼痛通常具有烧灼感，类似于皮肤烧伤的感觉；疼痛持续存在，不会因活动或脑脊液压力升高（例如咳嗽时）而加剧。到第一周结束时，由于皮疹而做出的诊断将变得简单。在极少数情况下，可能出现运动功能丧失的症状——深反射丧失和节段性麻痹。

《爆裂鼓手》

这种特殊的颈椎损伤通常发生在车祸中，当一辆行驶中的或静止的汽车被另一辆高速行驶的汽车从后面撞击时。低速行驶的汽车先是急剧加速，然后又急剧减速，导致乘客颈部过度伸展（过伸损伤），并很快被过度屈曲所取代。这主要会导致椎间关节和韧带损伤。

受伤后数小时或第二天，颈后部出现疼痛，迫使患者保持颈部和头部静止；疼痛会放射至肩部和手臂。这种疼痛状态可能持续数周。反射正常，无感觉障碍，电生理学和放射学检查未发现病理改变。诊断需结合患者既往病史。客观评估疼痛的实际持续时间和严重程度相当困难。

脊髓硬膜外出血

脊髓硬膜外出血是一种罕见疾病，其特征是突发剧烈疼痛，常伴有神经根性疼痛，并迅速发展为下肢截瘫或四肢瘫痪。最常见的原因是抗凝治疗。10% 的病例存在血管异常（通常是海绵状血管瘤）。三分之一的出血病例发生在 C5 和 D2 节段之间的水平。MRI 或 CT 检查可发现血肿。预后取决于神经功能缺损的严重程度和持续时间。

鉴别诊断包括急性横贯性脊髓炎、脊髓前动脉闭塞、急性蛛网膜下腔出血、主动脉夹层和脊髓梗死。