肺炎的鉴别诊断

肺结核

无论肺炎的临床类型和肺结核的形式如何，在对这些疾病进行鉴别诊断时，首先必须使用众所周知的诊断肺结核作为疾病分类单元的方法。

病史数据分析

根据以下回忆资料，我们可以推测患者患有肺结核：

• 患者家族中是否有人患有结核病；
• 患者以前曾患有任何部位的结核病；
• 明确病程。急性粟粒性肺结核和干酪性肺炎起病急，病程严重；其他类型的结核病起病通常缓慢，甚至完全难以察觉。急性大叶性肺炎起病急，局灶性肺炎起病缓慢，但初期持续时间明显短于肺结核；
• 既往病史。渗出性胸膜炎、反复发作的纤维素性（干性）胸膜炎、原因不明的长期低热、不明原因的不适、出汗、体重下降、长期咳嗽（尤其是不吸烟的患者）伴有咯血等症状可能是肺结核的表现。

患者外部检查数据分析

先前受累的颈部淋巴结区域内回缩的、形状不规则的疤痕可能提示先前患有结核病，而脊柱后凸可能提示先前患有脊柱结核。

迅速发展的严重中毒和患者病情严重，更具有大叶性或全身性肺炎的特征，而不是结核病的特征，急性粟粒性结核病和干酪性肺炎除外。

分析肺部检查过程中获得的物理数据

遗憾的是，肺结核并无绝对特征性的体征。诸如语颤、支气管音、支气管呼吸音、捻发音、干湿哮鸣音、胸膜摩擦音等改变，在肺结核和非特异性肺部疾病（包括肺炎）中均可观察到。

然而，以下肺结核的特征性体格检查发现可能具有一定的诊断价值：

• 病理性叩诊和听诊现象主要定位在肺的上部（当然，这不是绝对的规则）；
• 与X光片数据相比，体格检查数据稀缺（古医谚语：“肺结核闻之少，见之多；非结核性肺炎闻之多，见之少”）。当然，这种模式并非适用于所有类型的结核病，但在局灶性、粟粒性结核病和结核瘤中可以观察到。

建立结核菌素测试

结核菌素试验（结核菌素诊断）的实施基于结核菌素过敏的确定 - 身体对结核菌素的敏感性增加，这是由于感染结核分枝杆菌或接种卡介苗而发生的。

最常用的皮内结核菌素试验是将0.1毫升结核菌素注射到前臂中段1/3处内表面的皮肤中。72小时后，使用透明毫米尺测量丘疹直径来评估试验结果。记录丘疹的横向（相对于手臂轴线）直径；如果丘疹直径为0至1毫米，则为阴性反应；如果直径为2至4毫米，则为可疑反应；如果直径为5毫米或以上，则为阳性反应；如果直径在儿童和青少年中为17毫米或以上，在成人中为21毫米或以上，则为高反应性反应。水疱坏死反应也被认为是高反应性反应，无论浸润物的大小如何。

结核菌素试验阳性，尤其是高能性结核菌素试验结果可能提示存在肺结核。然而，肺结核的最终诊断只有基于对患者进行全面的临床、实验室和放射学检查，当然，也需要考虑结核菌素试验的结果。

结核病的微生物学诊断

在痰液、支气管灌洗液和胸膜渗出液中检测结核分枝杆菌是诊断结核病最重要的方法。经典的微生物学方法包括：细菌镜检、培养或播种，以及对结核感染敏感的实验动物进行生物学检测。

痰液分析是主要且最常用的方法之一。为了提高该方法的灵敏度，通常采用浮选法，即使用相对密度低于水的液体（二甲苯、甲苯、汽油、苯）从痰液水悬液中提取分枝杆菌。与传统显微镜检查相比，浮选法可使分枝杆菌的检出率至少提高 10%。

痰涂片由痰液制成。采用齐尔-尼氏染色法进行染色。在涂片中检测到的分枝杆菌呈细长、笔直或略微弯曲的鲜红色杆菌状。

近年来，人们开始使用发光显微镜进行检测。该方法基于分枝杆菌脂质能够感知发光染料，并在紫外线照射下发光的特性。结核分枝杆菌在发光显微镜下观察时，会在绿色背景上发出亮红色或黄色的荧光（取决于染料的类型）。发光显微镜显著提高了细菌镜检法检测结核分枝杆菌的有效性。

接种法（检测结核分枝杆菌的培养方法）比细菌镜检法更敏感。如果1升痰液中含有数十个活菌，即可检测出结核分枝杆菌。培养结核分枝杆菌的培养基种类繁多。世界卫生组织专家推荐使用Lowenstein-Jensen培养基（一种致密的鸡蛋培养基）作为病原体初步分离的标准培养基，在接种细菌镜检阳性材料后15-25天，即可在该培养基中发现结核分枝杆菌的良好生长。

将细菌镜检阴性的物质（痰）接种于高密度营养培养基中，分枝杆菌的平均生长周期为20-46天，但个别菌株可长达60-90天。因此，痰培养物应在恒温箱中保存至少3个月。然后，取已生长菌落的涂片，根据齐尔-尼尔森染色法进行显微镜检查。结核分枝杆菌可检测为鲜红色或深红色的杆菌。

生物检测是检测结核分枝杆菌最灵敏的方法。当细菌学检查和痰培养结果呈阴性，但仍怀疑结核病时，可使用该方法。该检测需要将患者经特殊处理的痰液注入豚鼠体内。豚鼠在三个月后被宰杀，如果生物检测呈阳性，则在其器官和组织中发现结核病的形态学征象。尸检时，会从器官中取样进行细菌学检查。如果器官中没有结核病的肉眼可见征象，则需要对淋巴结、脾脏、肝脏、肺脏以及经特殊处理的组织样本在高密度培养基上进行培养。

由于劳动强度较大，生物法应用相对较少。

肺部X光检查

在肺结核的诊断中，X射线检查方法起着主导作用。LI Dmitrieva（1996）建议使用如下方法：

• 强制性放射学诊断最低标准（大框架透视检查、巡视放射检查）；
• 深入放射学检查（两个相互垂直投影的放射线照相术；荧光透视；标准断层扫描）；
• 额外的X射线检查（各种X射线和断层扫描方法，包括计算机断层扫描和磁共振成像）。

下文介绍各种肺结核的特征性放射学表现。

局部性肺结核

局灶性肺结核是一种临床类型，其炎症过程有限（病灶大小约10毫米），临床病程较轻。局灶性肺结核的主要临床特征如下：

• 长期慢性波动性病程，加重和减弱阶段交替出现。这种病程不是急性肺炎的典型特征；
• 急性期亦无明显临床表现，巩固期更是如此；肺炎一般有明显中毒症状，尤其是大叶性肺炎；
• 特征为长时间咳嗽，无痰液分泌或仅分泌少量痰液（即使患者不吸烟）；
• 在肺部有限区域内听到细小的气泡罗音，通常在咳嗽后听到；
• 特征性的射线照片。

局灶性肺结核的放射学表现可分为三类：

• 新鲜形式的特点是各种形状和大小的边界不清的病变，有时在明显的淋巴管炎的背景下合并；
• 亚急性形式的特征是由于明显的生产性变化而导致的病灶更加清晰；
• 纤维硬化性变化，以线状条带为主，局部阴影。

局灶性结核病发作时，旧病灶周围可出现局灶性炎症带，在密集的旧病灶背景下可出现新病灶。

浸润性肺结核

浸润性肺结核是一种临床形式，其特征主要是渗出型炎症过程，倾向于快速形成干酪性坏死和破坏。

就大小而言，结核浸润可为小型（直径1.5至3厘米），中型（3至5厘米）和大型（5厘米以上）。

浸润性肺结核的临床症状取决于病变的大小和过程的阶段。

浸润性肺结核有以下临床和放射学变体：

• 云状变体——其特征是柔和、不强烈的均质阴影，轮廓不清晰。在这种情况下，可能快速形成腐烂和新的蛀牙；
• 圆形变体 - 表现为圆形、均匀、低强度的阴影，轮廓清晰，阴影直径超过 10 毫米；
• 叶位 - 渗透过程影响整个叶，阴影不均匀，存在腐烂腔；
• 叶间裂炎 - 广泛浸润局限于叶间裂，常常导致叶间胸膜炎的发展，而一侧的阴影轮廓清晰，另一侧的阴影轮廓模糊;
• 小叶变异型——特征是由于大病灶和小病灶融合而形成的非均匀阴影。

由于两种疾病的临床表现非常相似，因此很难通过临床症状区分浸润性肺结核和急性肺炎。通常，浸润性结核病与急性肺炎类似，表现为高热、明显的中毒症状，且体征也相似。然而，与肺炎不同，浸润性结核病更常伴有咯血。极少数情况下，结核浸润性结核病患者没有症状或症状很少。在诊断浸润性肺结核时，肺部X光检查、结核菌素试验阳性、痰液中检出分枝杆菌以及抗结核治疗的明显疗效起着关键作用。

此外，还应考虑到，所有浸润性结核的临床和放射学变体不仅以浸润阴影为特征，而且还以新鲜病灶的形式在浸润的肺和第二肺中播散。结核性浸润通常存在一条从浸润到肺根的“路径”，这是由支气管周围和血管周围的炎性改变引起的（这在X光片上清晰可见）。最后，还应考虑到，尽管结核性浸润可位于肺的任何部位，但它最常位于第二支气管肺段区域，并且在前X光片上最常在锁骨下区域的外侧区域检测到。

干酪性肺炎

干酪性肺炎是肺结核的一种临床表现，其特征是整个肺叶或大部分肺叶出现明显的渗出性炎症，并迅速发展为干酪性坏死性病变（“干酪样”腐烂），随后形成空洞。干酪性肺炎病程严重。

粟粒性肺结核

粟粒性肺结核是结核病灶播散，形成小病灶（1-2毫米），以增殖性反应为主，但也可出现干酪样坏死性改变。该病起病急，体温升高至39-40°C，中毒症状明显，患者表现为明显的虚弱、出汗（可伴盗汗）、食欲减退、体重下降、呼吸困难、持续干咳。肺部叩诊音无明显变化，肺部听诊时可闻及少量干喘，这是由于细支气管炎的发展所致。因此，重症肺炎和粟粒性肺结核的临床表现有一定相似性。

播散性肺结核

播散性肺结核是一种临床表现，以多发性结核病灶为特征。根据病程，播散性肺结核可分为急性、亚急性和慢性。急性和亚急性肺结核病程较为严重，患者体温升高、寒战、盗汗，中毒症状较为明显，咳嗽较为剧烈，通常伴有干咳，少数伴有痰。患者可能出现严重的呼吸困难。肺部听诊可闻及细小的气泡音和中上段捻发音。主要的诊断方法是放射学检查。

急性播散性肺结核，肺部可见局灶性阴影，自肺尖至横膈均匀分布，为密集播散的小、中型软灶。

亚急性播散性结核病的特征是出现较大的软性病灶，这些病灶相互融合。病灶往往会消退并迅速形成空洞。

慢性播散性肺结核通常起病隐匿，病程较长，肺部周期性播散，临床表现不明显，或以肺炎、慢性支气管炎加重为特征。常合并纤维蛋白性或渗出性胸膜炎。慢性播散性肺结核的体格检查数据较少：叩诊音缩短，主要在肺部上部浊音区下方，可闻及硬肺泡呼吸音，有时可闻及细小气泡或孤立的干喘息（由于支气管损伤）。慢性播散性肺结核，无论是急性还是亚急性，都可能并发肺泡萎缩和空洞形成。本病的四联症状为特征：咳嗽咳痰、咯血、湿啰音以及痰中可检出结核分枝杆菌。

慢性播散性肺结核病程的进展导致肺纤维化和肝硬化的发生。

因此，播散性肺结核与肺炎的鉴别相当困难。诊断中起决定性作用的是X射线检查方法。

播散性肺结核的主要放射学征象是（MN Lomako，1978）：

• 病变的双侧性；
• 焦点阴影的多态性；
• 边界清晰的病变与新鲜的、边界不清的病变交替出现；
• 病灶定位于上后肋区（1-2 个节段）；
• 肺内不同部位病灶大小不一：上部病灶较大，轮廓清晰，甚至可见钙质夹杂；下部病灶较小，轮廓较模糊；
• 急性肺结核病灶在两肺对称分布，慢性播散性肺结核病灶在两肺不对称分布；
• 随着过程的进展，出现腐烂腔；
• 纤维化和肝硬化的逐渐发展。

由于肺炎、肺结核瘤、海绵状肺结核和纤维海绵状肺结核具有明显的放射学表现，因此鉴别诊断并不困难。

结核球是孤立的、干酪样坏死性病变，被结缔组织包裹，呈圆形，直径超过 1 cm。

在X线影像学检查中，结核瘤看起来像是在完整肺组织背景下形成的边界清晰的均质或异质结构。它主要位于肺段1-2和6。其形状呈圆形，边缘光滑。大多数情况下，结核瘤具有均质结构。然而，在某些情况下，其结构可能是异质的，这是由于钙化、病灶、纤维化所致。

最重要的鉴别诊断体征是结核球存在双径，从结核球延伸至肺根部，这在肺炎中并不常见。该径由致密的支气管周围和血管周围浸润引起。结核球周围常有包膜。结核球周围肺组织可见局灶性阴影。结核病恶化期，结核球的X线图像不如缓解期清晰，甚至可见到坏死灶。随着结核球病程进展，结核球与引流支气管之间逐渐形成交通，痰液中可能出现结核分枝杆菌。

结核球有时与周围型肺癌难以区分。诊断结核球最可靠的方法是支气管镜检查、活检，以及细胞学和细菌学检查。

渗出性胸膜炎

肺炎合并渗出性胸膜炎需要进行鉴别诊断，因为两种疾病的症状有一定的相似性 - 呼吸困难，中毒症状，体温升高，患侧叩诊音沉闷。主要区别特征如下：

• 渗出性胸膜炎相应半胸腔的呼吸滞后明显比肺炎更明显；
• 渗出性胸膜炎的叩诊浊音强度高于大叶性肺炎。渗出性胸膜炎的叩诊浊音强度被认为是绝对的（“股音”），向下明显增加，指诊时可感觉到阻力。肺炎的叩诊浊音强度较低；
• 浊音区无听诊现象（无肺泡呼吸音、支气管呼吸音、语颤、支气管音）；
• 肺部X光检查时出现强烈、致密、均匀的暗影，边界上部呈斜行，纵隔向健侧移位；
• 使用超声和胸膜穿刺检测胸腔内的液体。

肺梗死

肺梗塞是由肺栓塞引起的。其与肺炎的主要区别在于：

• 疾病开始时会出现胸部剧烈疼痛和呼吸困难，然后体温升高；对于大叶性肺炎，疼痛和体温升高之间的关系是反比的：通常观察到体温突然升高和发冷；此后出现胸部疼痛，有时患有肺炎，体温升高和胸痛可能同时发生；
• 肺栓塞发作时没有严重中毒；
• 咯血是肺梗塞的常见症状，但在肺炎中也可见到，但肺梗塞时会释放几乎纯猩红色的血液，而肺炎时会咳出混有血液的粘脓性痰（或“铁锈痰”）；
• 肺损伤面积较小（通常小于一个肺叶的大小），与肺炎球菌肺炎中的肺叶损伤相比；
• 在对肺部进行放射性同位素扫描时，梗塞区内同位素的积累急剧减少（由于毛细血管血流急剧中断）；
• 突然出现的特征性心电图改变——心脏电轴右移，右心房负荷过重（II和III标准导联、aVF导联出现高尖P波），心脏绕纵轴顺时针旋转，右心室前倾（所有胸导联均出现深5波）。上述心电图改变也可在急性大叶性肺炎中观察到，但症状不明显，且发生率较低；
• 存在下肢静脉血栓性静脉炎；
• 特征性的放射学变化 - 肺动脉锥体膨出，变暗的区域呈条带状，较少见的是 - 三角形，顶点指向肺根部。

肺癌

肺癌是一种常见病。从1985年到2000年，肺癌患者人数将增加44%，死亡率将增加34.4%。以下是诊断肺癌的方法。

病史数据分析

肺癌在男性中更为常见，尤其是50岁以上的男性。通常，他们长期吸烟。许多患者存在导致肺癌的职业危害：接触致癌化学物质、镍、钴、铬化合物、氧化铁、硫化物、放射性物质、石棉、氡等。持续咳嗽、声音音色改变、痰中带血、体温升高、食欲不振、体重下降、胸痛等症状在肺癌诊断中至关重要。如果这些病史资料与X光检查中首次发现的肺根变形或模糊相结合，则更为重要。

肺部X光检查

周围型肺癌起源于小支气管上皮或肺泡上皮，可发生于肺的任何区域（段）。但最常发生在肺上叶前段。

周围型肺癌的X线表现很大程度上取决于肿瘤的大小。周围型肺癌的X线征象可概括为以下特点：

• 小肿瘤（直径最大1-2厘米）通常表现为不规则的圆形、多边形，中心变暗；中、大型肿瘤则呈现更规则的球形；
• 癌性肿瘤阴影的强度取决于其大小。当肿瘤直径不超过2厘米时，阴影强度较低，当肿瘤直径较大时，阴影强度显著增加；
• 肿瘤阴影通常具有非均质性，这是由于肿瘤生长不均匀或肿瘤内有多个肿瘤结节所致。这在大型肿瘤中尤其明显；
• 肿瘤暗影的轮廓取决于肿瘤发展的阶段。最大2厘米的肿瘤呈不规则多边形，轮廓不清晰。当肿瘤大小达到2.5-3厘米时，暗影呈球形，轮廓变得明亮。当肿瘤直径为3-3.5厘米时，肿瘤轮廓逐渐清晰，但随着肿瘤向周围扩散，轮廓不清晰，肿瘤结核清晰可见，有时可见腐烂空洞；
• 一个特征是Rigler症状——肿瘤轮廓上出现凹口，这是由于癌症生长不均匀造成的；
• 周围型肺癌常常会出现通向肺根部的“路径”，这是由淋巴管炎、支气管周围和血管周围肿瘤生长引起的；
• 动态X光检查可见肿瘤进行性生长。根据VA Normantovich（1998）的研究，37%的患者肿瘤在17-80天内倍增，43%的患者在81-160天内倍增，20%的患者在161-256天内倍增；
• 晚期病例，肿瘤压迫相应支气管，出现肺叶不张。

使用肺部 X 射线断层扫描和计算机断层扫描可以揭示癌症和支气管压迫的更详细的放射学征象。

在急性肺炎与周围型肺癌的鉴别诊断中，必须考虑以下情况：

• 在急性肺炎中，在合理的抗菌治疗的影响下，积极的动态出现得相当快 - 严重程度降低，然后黑斑完全消失; 在癌症中，没有观察到这种动态;
• 急性肺炎的特征是阳性的弗莱施纳症状——在变暗的背景下小支气管清晰可见；在肺癌中不会观察到这种体征；

上中叶支气管中央癌表现为整个肺叶或肺段颜色变暗，肺叶体积减小。X射线断层扫描可发现肺叶支气管残端的症状。主支气管癌的特征是其狭窄程度不一，直至完全狭窄，并伴有整个肺叶的肺不张。大支气管狭窄可通过X射线断层扫描和计算机断层扫描进行良好检测。

一种重要的诊断方法是支气管造影检查，当支气管管腔被肿瘤阻塞时，该检查可发现支气管破裂（“截断”）。

支气管镜检查

支气管镜检查及支气管黏膜多点活检对肺癌诊断至关重要。支气管镜检查可发现肺癌的直接征象：支气管内、内生或外生肿瘤生长，以及支气管壁的浸润性改变。支气管周围肿瘤的间接征象包括：突出、支气管壁僵硬、黏膜松弛、叶支气管和段支气管软骨环结构不清晰。除支气管黏膜活检外，还需进行支气管冲洗，并随后进行细胞学检查。

1982年，Kinsley等人描述了一种同时进行紫外线照射支气管黏膜的纤维支气管镜检查方法。该方法基于这样一个事实：与健康组织相比，支气管癌细胞能够选择性地聚集血卟啉衍生物，并在紫外线下发出荧光。使用该技术时，纤维支气管镜配备了特殊的紫外线照射源、光导、滤光片和聚焦图像放大器。

在某些情况下，在支气管镜检查期间，对疑似转移的淋巴结进行经支气管穿刺活检。

痰液细胞学检查

痰液中至少需要进行5次癌细胞检测。50%-85%的中心型肺癌患者、30%-60%的周围型肺癌患者可在痰液中检测到癌细胞。

胸腔积液细胞学检查

肺癌出现渗出性胸膜炎提示肿瘤进展至晚期，此时胸水常呈出血性，细胞学检查可发现肿瘤细胞。

对可触及的周围淋巴结进行细针活检

可触及的周围淋巴结（颈部、腋窝等）提示肺癌转移。对这些淋巴结进行穿刺活检，60%-70%的患者可确诊癌症转移。

免疫学诊断方法

癌症诊断的免疫学方法尚未在临床上得到广泛应用。然而，根据文献数据，在复杂的肺癌诊断中，血液中肿瘤标志物的检测可能具有一定的诊断价值，例如癌胚抗原、组织多肽抗原、脂质结合唾液酸。需要考虑到这些肿瘤标志物的非特异性，它们在其他器官（肝脏、胃等）的癌症患者血液中也可能被检测到。

经胸穿刺

经胸穿刺是在X线电视控制下进行的，是确诊周围型癌症的主要方法，可确诊65％～70％。

急性阑尾炎

当病变位于右肺下叶时，需要对急性阑尾炎和肺炎进行鉴别诊断。这种情况在儿童中更为常见。右下叶肺炎常伴有右半腹部（包括右髂区）疼痛和肌肉紧张。

右下叶肺炎与急性阑尾炎的主要鉴别诊断区别如下：

• 肺炎时，腹部触诊时手向深处移动，右髂部疼痛不加剧；急性阑尾炎时，疼痛急剧加剧，腹肌张力也增加；
• 患有肺炎时，疼痛会随着呼吸而加剧，而患有急性阑尾炎时，这种联系并不典型或表达不清；然而，咳嗽时，肺炎和急性阑尾炎都会使腹痛加剧；
• 在急性阑尾炎中，直肠温度明显高于腋窝温度（差异超过GS），在急性肺炎中没有这种模式;
• 仔细叩诊、听诊、肺部X线检查发现右肺下叶有急性肺炎症状，可作为鉴别诊断的主要标准。

心源性肺水肿

肺炎和心源性肺水肿（“充血性肺”）需要进行鉴别诊断，因为两者症状相似：咳嗽伴痰（有时带血痰）、呼吸急促、捻发音和肺下部细小的气泡性罗音。以下情况可作为鉴别诊断的差异：

• 患有“充血性肺”的患者存在失代偿性心脏病的症状（心脏缺陷，心肌梗塞后心肌硬化，严重动脉高血压，弥漫性心肌炎，渗出性心包炎等）;
• 患有“充血性肺”时，通常会检测到心脏尺寸的增大，更经常地检测到心房颤动，观察到心脏哮喘和肺水肿发作（这些情况的临床表现在“急性循环衰竭”章节中描述）;
• 肺水肿几乎总是双侧发生；听诊肺部时，可在双肺下部听到捻发音和细小的气泡音；
• 肺部充血时X线表现的变化取决于充血过程的程度。在间质水肿阶段，由于过度充盈的小血管纵向投影的阴影，肺部形态会增大并变形。随着充血的进一步进展和肺泡被渗出液填充，会出现双侧边界不清的暗影（通常呈圆形），主要发生在中下肺野的内侧区域。充血严重时，肺根部会增大，呈蝴蝶状；
• 肺部充血通常是在循环衰竭的其他临床表现（明显的外周水肿，腹水，肝脏肿大疼痛）的背景下发生的;
• 在没有伴随肺炎的情况下，肺部充血没有伴有明显的炎症实验室症状；
• 在心力衰竭成功治疗后，充血性X光片变化明显减少，甚至可能完全消失；
• 有时在肺部充血患者的痰液中，可以发现肺泡上皮细胞，其原生质中含有过量的血红蛋白衍生物 - 含铁血黄素的吞噬颗粒。

上述体征有助于区分肺炎和肺充血。然而，应考虑到肺炎也可能在肺充血的背景下发展。在这种情况下，放射学检查通常会在右肺下叶发现不对称的暗影，并出现炎症过程的实验室体征。

系统性血管炎和弥漫性结缔组织病中的肺炎

在系统性血管炎和弥漫性结缔组织病中，可观察到肺下部或支气管周围、血管周围局部浸润，以及肺纹理增多。在与肺炎的鉴别诊断中，应注意系统性血管炎和系统性结缔组织病的特征性临床表现（病变的系统性、关节综合征、肾脏通常参与病理过程、皮肤红斑、出血性皮疹等）、相应的实验室检查结果、抗菌治疗无效以及糖皮质激素治疗的积极作用。

病因诊断

目前，及时、成功的病原学诊断问题已变得极为紧迫。准确的病原学诊断是正确、成功治疗肺炎的关键。

肺炎病原学诊断的主要方法有：

• 根据肺炎的病因，对肺炎的临床、放射学和实验室特征进行全面分析。
• 对痰液、有时包括支气管灌洗液和胸腔积液进行微生物学检查，并定量评估其中的微生物含量。痰液应在初步冲洗口腔后收集在无菌容器中。为了提高研究效果，建议先使用 Mulder 法处理痰液。为此，取一块脓性痰液，依次在三个培养皿中用无菌等渗氯化钠溶液彻底清洗，每个培养皿清洗 1 分钟。这有助于去除痰液块表面的黏液，因为痰液块中含有上呼吸道和口腔的微生物群。建议从痰液的不同部位取至少三个痰液块。之后，将痰液接种在可选的生物培养基上。同时计数 1 ml 痰液中的微生物数量。

该患者肺炎的病原体被认为是从痰中分离出的每毫升微生物数量为1,000,000个或更多的微生物。

将痰液接种于选择性生物培养基的同时，制作痰涂片并进行细菌学检查。一份涂片采用罗曼诺夫斯基-姬姆萨染色法进行细胞学分析（确定白细胞的类型和数量，以及支气管上皮、肺泡上皮、红细胞、异形细胞等的存在情况）。另一份涂片采用革兰氏染色法进行染色，并评估微生物群落的丰度、革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物的存在情况，以及它们在细胞内或细胞外的定位。但首先，必须确定这些制剂是否属于痰液，而不是口腔黏膜。革兰氏染色制剂属于痰液的标准如下：

• 计数的总细胞数中，主要来源于口咽部的上皮细胞数量少于10个；
• 中性粒细胞较上皮细胞多；
• 单一形态微生物的流行情况。通过革兰氏染色的痰涂片细菌学检查，可以初步推断肺炎的病原体。因此，如果检测到革兰氏阳性双球菌，则应考虑肺炎球菌；链状革兰氏阳性球菌是链球菌的特征；簇状革兰氏阳性球菌是葡萄球菌的特征；短革兰氏阴性杆菌是流感嗜血杆菌的特征；此外，革兰氏阴性微生物还包括莫拉菌、奈瑟菌、克雷伯菌和大肠杆菌。

免疫学研究。可用于验证肺炎病原体的免疫学方法包括：使用免疫血清在对流免疫电泳反应中检测细菌；测定特异性抗体滴度（使用酶联免疫吸附测定、间接血凝反应、补体结合反应）。在使用双血清法时，测定血清中的特异性抗体尤为重要（与发病初期相比，10-14天后的重复检测中抗体滴度显著升高）。

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