甲型肝炎 - 诊断

甲型肝炎的诊断基于临床、流行病学和实验室数据。这些组成部分的信息内容各不相同。临床症状可归类为支持性体征，流行病学体征可归类为提示性体征，而实验室检查结果在疾病的各个阶段都具有决定性作用。

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甲型肝炎的实验室诊断

甲型肝炎的实验室诊断方法分为特异性诊断和非特异性诊断。特异性诊断方法基于对病原体、其抗原或抗体的识别。

甲型肝炎病毒的检测通常使用免疫电子显微镜 (IEM) 法及其各种改良方法，以及免疫荧光 (IF) 法、放射免疫分析 (RIA) 法和酶联免疫吸附试验 (ELISA) 法等。在患者出现临床症状前 7-10 天以及发病初期，粪便中即可检测到甲型肝炎病毒抗原，可用于早期诊断。然而，由于劳动强度较大，病毒及其抗原的检测方法在实际工作中尚未普及。

目前，甲型肝炎的特异性诊断仅基于通过放射免疫分析或酶联免疫吸附试验（ELISA）测定病毒IgM类抗体（抗甲型肝炎IgM）和IgG类抗体（抗甲型肝炎IgG）。这两种方法都具有高度的敏感性和特异性。

发病初期，血液中会出现IgM抗体（抗HAV IgM），其合成甚至在临床症状出现之前就开始，并在疾病的急性期增加，随后抗体滴度逐渐下降，并在发病后6-8个月从血液中消失。无论病情严重程度如何，所有甲型肝炎患者，包括所有潜伏性、无黄疸性和隐性甲型肝炎患者，都会检测到抗HAV IgM抗体。IgG抗体（抗HAV IgG）在疾病后期开始合成，通常在发病后2-3周，其滴度增加较慢，在恢复期的第5-6个月达到最大值。这就是为什么在疾病的各个阶段，仅使用抗HAV IgM抗体来诊断甲型肝炎的原因。只有在疾病动态中滴度升高的情况下，IgG抗体的诊断价值才有效。

在明显或潜伏性甲型肝炎发生后很长一段时间内，血液中都会检测到 IgG 类 HAV 抗体，这使我们能够评估人群的免疫结构状况及其对甲型肝炎的保护能力。

非特异性方法对于评估疾病活动性、严重程度、病程特征和预后至关重要。在为此目的提出的众多实验室检查中，测定肝细胞酶活性、色素代谢指标和肝脏蛋白质合成功能至关重要。

肝细胞酶活性指标在所有病毒性肝炎的非特异性诊断中占据核心地位。酶活性测定结果可被视为肝脏的一种“酶学穿刺”。在肝病学使用的众多酶检测中，最广泛使用的酶活性测定包括丙氨酸转氨酶 (ALT)、天冬氨酸转氨酶 (AST)、F-1-脂肪酸、山梨醇脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、尿卡宁酶等。

在典型甲型肝炎急性期，100%的病例会出现转移酶活性增高，其中无黄疸型为94%，潜伏型为80%。丙氨酸转氨酶（ALT）活性增高幅度大于天冬氨酸转氨酶（AST），因此甲型肝炎急性期AST/ALT比值小于1。随着病情恢复，转移酶活性逐渐降低，AST/ALT比值趋近于1。在病情加重期，转移酶活性会在临床症状出现前数日再次升高。在迁延型中，转移酶活性在整个疾病期间持续升高。

转氨酶检测灵敏度高，但应注意其对病毒性肝炎的非特异性。心肌梗死、肝癌和胰腺疾病可观察到转氨酶活性升高。急性呼吸道病毒感染、肺炎、胃肠炎、传染性单核细胞增多症、肝胆囊炎等疾病中，转氨酶活性可能略有升高。然而，只有在病毒性肝炎（和心肌梗死）中才会出现转氨酶活性升高（高于正常值的数十倍）且稳定的高转氨酶血症。

在所谓的肝脏特异性酶中，F-1-FA 至关重要。这种酶的活性升高仅在病毒性肝炎中观察到，在其他传染病中未发现；其他肝脏特异性酶（例如葡萄糖脱氢酶 (GLDG)、尿卡宁酶等）也存在同样的情况。这些酶活性升高的程度也与疾病的严重程度相关——疾病越严重，其活性就越高。

然而，需要注意的是，部分患者肝脏特异性酶活性恢复正常的速度比ALT活性恢复正常的速度更快，这降低了测定肝脏特异性酶活性的预后价值。为了全面解决所有临床问题，在实际工作中使用一套酶检测方法才是合理的。ALT和F-1-FA活性测定可被认为是最佳选择。

色素代谢指标的信息含量不如酶测试，因为病毒性肝炎时血清中结合胆红素水平的升高是在疾病的相对较晚的阶段才出现的 - 通常是在疾病的第3-5天，而在无黄疸形式中，血清中胆红素含量根本不会增加。

表明色素代谢紊乱的早期实验室测试可以是测定尿液中的尿胆素和胆汁色素。

在疾病早期，80%-85%的患者尿液中可发现胆色素。胆红素尿的强度随疾病的严重程度而增加，通常胆红素尿曲线与血液中结合胆红素的水平重复。

健康人体内尿胆原和尿胆素小体用定量方法检测极少。肝脏受损时，尿胆素小体不能被肝细胞保留，而是进入血液，再进入尿液。尿胆尿出现在疾病早期，在黄疸初期达到高峰，之后逐渐减少。在严重黄疸高峰期，尿液中通常检测不到尿胆素小体。这是因为此时大部分结合胆红素进入血液，但未进入肠道，因此肠道内尿胆素小体的数量急剧减少。

随着黄疸消退，肝细胞胆红素排泄功能恢复，胆管通畅，肠道内尿胆素体数量增加，并再次大量进入肝脏。与此同时，肝脏功能仍然受损，因此尿胆素体会通过反流进入血液，并随尿液排出。尿液中尿胆素的含量再次急剧增加。长期尿胆尿提示肝脏存在持续的病理过程。

在肝脏蛋白质合成功能的指标中，沉积物麝香草酚检测是诊断甲型肝炎最重要的指标。甲型肝炎患者的麝香草酚检测指标通常会升高3-5倍，并且通常从发病第一天起就开始升高。随着疾病临床症状的消退，麝香草酚检测指标会缓慢下降。大多数患者即使在临床康复后也无法完全恢复正常。如果病情迁延，麝香草酚检测指标会长时间保持升高。病情恶化时，该指标会再次升高。

其他沉积物试验（腐蚀性升华物、Veltman等）对甲型肝炎无诊断价值。

甲型肝炎临床诊断标准

典型甲型肝炎的诊断基于急性起病，伴有短期体温升高以及不同程度的中毒症状（嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐等）。在此期间，许多患者已出现右季肋部沉重感、敏感性增强，甚至在敲击右侧肋骨或触诊肝区时感到疼痛。舌苔通常较厚。

如果患者自诉腹痛，尤其是触诊发现肝脏肿大及疼痛，诊断会大大简化。该症状可视为黄疸前期甲型肝炎的主要客观体征。在疾病初期末期，通常在黄疸出现前1-2天，会出现另一个极具提示意义的体征——尿液颜色变深，随后粪便变色。

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甲型肝炎流行病学标准

通过详细的流行病学既往史，我们可以确定大多数患者在出现肝炎症状前2-4周，曾与家人或群体中的肝炎患者有过接触。约三分之一的患者没有明显的接触史，但在这种情况下，不能排除与患有潜伏性或隐性肝炎（可能以其他疾病为幌子）的患者有过接触。

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严重程度的实验室标准

目前已提出了大量用于评估肝功能状态的实验室检查，并推荐用于评估疾病的严重程度。然而，在实际工作中，有必要确定一套最低限度的实验室指标，这些指标首先要最全面地反映功能性肝衰竭的程度，其次要具有特异性。

在这个最小的综合体中，我们非常重视血清中总胆红素及其组分的测定、主要通过凝血因子和升华滴度来评估肝脏的蛋白质合成功能，以及研究不同亚细胞定位的酶的活性。

胆红素及其组分

病情越严重，血清胆红素水平越高。轻度病例中，绝大多数（95%）病例的总胆红素含量不超过85 μmol/l，根据Jendrassik-Gleghorn方法，平均值为57.7±25.9 μmol/l；中度病例中，80%病例的总胆红素水平在85至170 μmol/l之间，平均值为111.3±47.4 μmol/l；重度病例中，几乎所有患者的总胆红素水平都在140至250 μmol/l之间。这些数值之间的差异具有统计学意义（T>2，p=0.05）。

因此，高胆红素血症的程度与肝脏损害的严重程度相对应。然而，通常很难仅通过血清中的总胆红素水平来评估疾病的严重程度，因为有些重型肝炎患者的血清总胆红素水平不超过 85 μmol/l，反之亦然，有些患者的总胆红素水平过高（高达 400 μmol/l），并伴有中度肝实质损害。在这些患者中，胆汁淤积成分在色素代谢紊乱的机制中占主导地位。这就是为什么在评估病毒性肝炎的严重程度时要特别重视非结合（间接）胆红素，重型肝炎患者的非结合（间接）胆红素含量比正常人平均增加 5-10 倍，而轻度和中度肝炎患者仅增加 1.5-2 倍。单葡萄糖醛酸苷分数最能反映疾病的严重程度，轻度黄疸时其水平超过正常值的5倍，中度黄疸时则超过正常值的10倍或更多。然而，单葡萄糖醛酸苷分数的升高很难仅仅被视为严重肝细胞损伤的指标，因为在胆汁淤积性黄疸甚至机械性黄疸中，单葡萄糖醛酸苷分数的升高也经常被观察到。这就是为什么在评估疾病严重程度时，最好使用Jendrassik-Gleghorn方法关注非结合胆红素的含量。非结合胆红素分数的升高表明肝细胞中的色素结合功能受损，因此可以作为肝实质中广泛坏死过程的指标。

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肝脏蛋白质合成功能指标

国内外众多研究已证实肝脏在蛋白质合成中起着主导作用。已证实，白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原、促凝血酶原和大部分α和γ球蛋白以及复杂的蛋白质复合物（糖蛋白和脂蛋白、铜蓝蛋白、转铁蛋白等）主要在肝细胞的核糖体中合成。应当注意，血清总蛋白的测定不能用于评估疾病的严重程度，因为患者轻度、中度和重度病毒性肝细胞的数值差异不大。血液蛋白质谱也是如此，虽然甲型肝炎患者由于白蛋白水平下降和γ球蛋白升高而出现一些异常蛋白血症，但这些变化的表现程度与疾病的严重程度几乎没有关系。

在表征肝脏蛋白质合成功能的实验室参数中，评估病毒性肝炎严重程度的最重要指标是测定血清中的凝血因子。肝炎越严重，血清中的凝血酶原含量就越低。纤维蛋白原和促凝血酶原尤其如此。这些凝血因子仅在肝脏中合成，而且它们的半衰期为数小时（促凝血酶原）到 3 天（纤维蛋白原），这预先决定了即使在轻度病毒性肝炎中，纤维蛋白原和促凝血酶原水平也会迅速且不可逆转地下降。即使在胆红素水平正常的情况下，也会观察到促凝血酶原水平的下降。已经确定纤维蛋白原和促转化素的含量与疾病过程的依赖性：在平稳的周期性过程中，它们的含量迅速恢复正常，水平的长期降低对应于疾病的长期过程，可用于预后。

甲型肝炎患者血清中几乎所有氨基酸的浓度都会升高。大多数氨基酸随尿液排出量也会增加。高氨基酸血症和高氨基酸尿症的程度与病情严重程度直接相关。在轻度甲型肝炎临床表现最严重时，血清中氨基酸总含量平均超过正常值的2倍，每日尿液中氨基酸总含量平均超过正常值的1.4倍，中度甲型肝炎患者血清中氨基酸总含量平均超过正常值的3倍和1.7倍，重度甲型肝炎患者血清中氨基酸总含量平均超过正常值的4倍和2.2倍。

肝脏蛋白质合成功能的状态也可以通过胶体反应的变化——升华试验和麝香草酚试验——间接判断。然而，麝香草酚试验值与肝损伤严重程度的相关性较小，不能用于评估病毒性肝炎的严重程度。升华试验对于评估病毒性肝炎的严重程度更为重要，在重症病毒性肝炎中，升华试验值几乎总是会下降，而在轻症病毒性肝炎中则保持在正常范围内。

不同亚细胞定位酶的活性。实验表明，当肝细胞受到四氯化碳损伤时，首先进入血液的是未与细胞器结合的胞质酶——醛缩酶、转氨酶、乳酸脱氢酶等；随着损伤深度加深，定位于线粒体、溶酶体等细胞内的酶被释放。这些数据从理论上支持了通过不同亚细胞定位的酶活性来评估肝损伤严重程度的定义。

细胞质酶

随着病毒性肝炎严重程度的增加，细胞质酶的活性也会增加：轻度肝炎患者血液中肝脏特异性F-1-FA水平比健康人高出11倍，中度肝炎患者高出18倍，重度肝炎患者高出24倍。肝脏LDH活性分别比正常值高出3倍、6倍和8倍。然而，其他细胞质酶——ALT、AST、F-1-6-FA——的水平与病情严重程度的相关性较小。因此，轻度肝炎患者的ALT活性增加6倍，中度肝炎患者增加6.4倍，重度肝炎患者增加8倍。F-1-6-FA、乳酸脱氢酶等的活性与病情严重程度的相关性较差。

因此，在用于评估病毒性肝炎严重程度的众多细胞质酶中，建议测定器官特异性肝酶F-1-FA和血清中第五级分乳酸脱氢酶的活性，而非特异性肝酶ALT、AST、F-1-6-FA和其他细胞质酶不建议用于这些目的。

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线粒体酶

大多数作者认为，血清中线粒体酶的活性主要在严重的肝损伤中增加。

所有病毒性肝炎患者的线粒体酶活性均升高，病情越严重，活性越高。在疾病急性期，一半的中度肝炎患者和所有重度肝炎患者的血清中均存在MDG-4，而轻度肝炎患者则未检测到。轻度肝炎患者的谷氨酸脱氢酶活性比对照组高出5倍，中度肝炎患者高出9倍，重度肝炎患者高出18倍。其他位于线粒体的酶也观察到了类似的依赖性。这些数据使我们建议通过测定线粒体酶活性来评估病毒性肝炎的严重程度。

溶酶体酶

在病毒性肝炎中，肝细胞溶酶体自然参与病理过程，其参与的时间与肝实质明显的形态变化相对应。

在病毒性肝炎急性期，所有患者的核糖核酸酶、亮氨酸氨基肽酶、组织蛋白酶D和C的活性均升高，且肝损伤越严重，活性越高。组织蛋白酶B，尤其是A的活性则呈反比关系，其活性随着病情严重程度的增加而明显下降。

蛋白水解抑制剂

目前已知并已深入研究的蛋白水解抑制剂有6种：α1-抗胰蛋白酶 (a1-AT)、α2-巨球蛋白 (a-MG)、抗凝血酶III、C _II灭活剂、α-抗胰凝乳蛋白酶和间α-抗胰蛋白酶。所有蛋白酶抑制剂几乎均由肝脏合成。这决定了它们在评估病毒性肝炎严重程度方面的重要性。在所有蛋白水解抑制剂中，α2-巨球蛋白和α1-AT具有最重要的临床意义。已知α1-AT约占所有抑制剂总活性的90%。它抑制胰蛋白酶、纤溶酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶等活性。尽管a2-MG约占血清总抗蛋白水解活性的10%，但它之所以引起临床医生的关注，主要是因为它不仅抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤溶酶、凝血酶、弹性蛋白酶，还抑制大多数肝组织蛋白酶的活性，而这些蛋白酶与病毒性肝炎的自溶综合征有关。a2-MG还被认为在凝血系统和激肽系统方面发挥调节作用，而这些系统在病毒性肝炎的发病机制中起着至关重要的作用。

在轻度、中度和重度病毒性肝炎中，a1AT 的血液含量与病情严重程度成正比增加，而 a2-MG 的水平则相反，呈下降趋势。然而，需要注意的是，这些抑制剂的含量随病情严重程度而变化的结论并不总是可靠的。

血脂指标

儿童病毒性肝炎患者血清脂质谱会发生显著变化。在急性期，所有类型的肝炎患者的甘油三酯、磷脂、非酯化脂肪酸 (NEFA)、单甘油酯、双甘油酯和游离胆固醇的含量均会增加。这些异常的严重程度与疾病的严重程度直接相关。轻度肝炎患者的甘油三酯、磷脂、单甘油酯、双甘油酯、游离胆固醇和总脂质的含量平均增加 50%，而中度和重度肝炎患者的含量则增加 2 倍以上。

NEFA 含量增加更为显著。轻度肝炎时，其含量超过正常值 2-3 倍，重度肝炎时则超过正常值 4-5 倍。胆固醇酯的动态变化也具有依赖性：轻度肝炎时，胆固醇酯含量在正常范围内，重度肝炎时则低于正常值 40-50%。总胆固醇水平与疾病的严重程度无关。在所有形式的病毒性肝炎中，总胆固醇的含量都有升高的趋势，这主要是由于游离胆固醇部分的增加。疾病越严重，胆固醇酯化系数下降得越多。轻度肝炎平均为 0.53 ± 0.009，中度肝炎平均为 0.49 ± 0.015，重度肝炎平均为 0.41 ± 0.013（正常值为 0.69 ± 0.01）。

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间质代谢的一些指标

生物乙酰化过程在蛋白质、脂肪和碳水化合物的中间代谢中起着普遍的作用，其活性主要与辅酶A (CoA) 的活性相关，并取决于肝脏的功能状态。辅酶A在相应酶的作用下激活有机酸，并与其形成硫酯——一种富含能量的化合物，可参与细胞内多种化合物的反应。通过CoA，碳水化合物和脂肪代谢与三羧酸循环（克雷布斯循环）相连接。CoA参与多种化合物的合成：胆固醇、类固醇激素、游离脂肪酸的氧化、丙酮酸的氧化脱羧等。

人体乙酰化能力的状态可以通过每日服用0.1-0.3克白色链球菌毒素后，通过测定每日尿液中排出的乙酰化磺胺类药物的百分比来判断。磺胺类药物乙酰化过程的强度直接取决于体内乙酰化过程的生物活性。因此，通过测定乙酰化磺胺类药物的百分比，可以间接判断肝细胞中发生的细胞生化过程。

健康人乙酰化能力平均为52.5±0.93%。病毒性肝炎患者在病情高峰期乙酰化能力显著降低：轻度肝炎患者乙酰化能力降低至44±1.38%，中度肝炎患者乙酰化能力降低至38±1.25%，重度肝炎患者乙酰化能力降低至30.6±3.33%。

在评估肝脏功能状态，进而评估疾病严重程度的其他间质代谢指标中，应重点关注丙酮酸和乳酸的含量测定，众所周知，丙酮酸和乳酸在碳水化合物的分解和合成过程中起着重要作用。丙酮酸平均浓度的变化与其乙酰化磺胺类药物的能力呈负相关。轻度丙酮酸肝病时，丙酮酸浓度超过正常值2倍；中度丙酮酸肝病时，丙酮酸浓度超过正常值2.5倍；重度丙酮酸肝病时，丙酮酸浓度超过正常值4倍。

因此可以说肝脏的功能状态是由各种生化指标反映出来的，但没有一个单独的值，特定的肝细胞酶（F-1-FA，GLDG等）的活性超过标准5-10倍。

该病的病程呈周期性。黄疸期平均持续7-10天。肝脏大小在第25-35天恢复正常。大约在同一时间，肝脏功能完全恢复。仅5%的患者病程迁延。

甲型肝炎的鉴别诊断

在甲型肝炎黄疸前期，70%-90% 的病例会被误诊为急性呼吸道病毒感染 (ARVI)。诊断的困难在于，在甲型肝炎的初期，有时会发现口咽黏膜轻微充血或鼻塞。然而，应该考虑到卡他现象（咳嗽、流鼻涕）不是甲型肝炎的典型症状，如果出现，通常是由 ARVI 的残留影响引起的，或由甲型肝炎和 ARVI 合并引起。疾病的动态对于鉴别诊断很重要。甲型肝炎患者在体温下降时，中毒症状可能会持续存在。消化不良（恶心、呕吐）持续存在，经常出现腹痛，肝脏肿大，这在呼吸道病毒感染中并不常见。

在将甲型肝炎与肠道感染、急性阑尾炎、蠕虫侵袭、腺炎等疾病相鉴别时，可能会出现诊断错误。对诊断错误的分析表明，客观困难仅在发病后1-2天存在，此时没有上述疾病和甲型肝炎的特征性体征。与肠道感染不同，甲型肝炎呕吐并不常见，黄疸前期稀便极为罕见，而急性肠道感染的特征是呕吐后经常出现带有病理性杂质的稀便。客观检查发现肠道有咕噜声和疼痛；如果甲型肝炎出现疼痛，则仅与肝区有关。

蠕虫入侵时，如甲型肝炎，可能会出现食欲不振、嗜睡、虚弱、腹痛、恶心甚至呕吐等症状，但这些症状会持续数周甚至数月，而甲型肝炎的黄疸前期几乎不会超过 7 天，通常会持续 3-5 天。

部分甲肝患者在前驱期即可出现较为剧烈的疼痛，有时误诊为急性阑尾炎、急性胰腺炎或其他腹部疾病。甲肝腹部触诊多无痛，腹软，肝区疼痛。即使出现剧烈腹痛，也无腹直肌紧张或腹膜刺激症状。需要注意的是，甲肝疼痛综合征是由于肝脏急性肿大引起的，触诊时可发现肝脏急剧肿大及疼痛，而急性阑尾炎疼痛多位于右髂区，急性胰腺炎疼痛位于胰腺投影处。在对甲型肝炎与腹部外科疾病进行鉴别诊断时，重要的是要考虑体温反应、脉搏、舌象，尤其是外周血象的变化——甲型肝炎患者有白细胞减少和淋巴细胞增多的倾向，而急性阑尾炎、胰腺炎和其他外科病变患者则会出现中性粒细胞增多。此外，在正确收集病史的情况下，几乎总能在患者出现腹痛前几天发现病情异常，例如体温升高、食欲不振、全身乏力。这与急腹症不同，急腹症发病迅速，腹痛是疾病的最初体征。

在黄疸前期的实验室检查方法中，生化检查非常重要，首先是酶学检查。在甲型肝炎出现临床症状之前，即可观察到 ALT、F-1-FA 等酶活性的升高，而在所有其他需要鉴别诊断的疾病中，这些酶的活性并不会显著升高。麝香草酚检查指标的升高以及血清中结合胆红素的升高应被视为甲型肝炎前驱期的可靠诊断检查。为了准确诊断甲型肝炎，需要测定该疾病的特异性标志物——检测血清中的抗 HAV 类 IgM。

在黄疸期甲型肝炎的鉴别诊断中，首先要回答一个问题：针对具体病例，我们需要处理哪种类型的黄疸（肝上、肝性还是肝下）。根据原发性色素代谢障碍的部位来识别黄疸类型非常随意，但这种方法可以显著方便对患者进行针对性检查，从而为区分治疗提供依据。

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肝上性黄疸

它们是由于肝功能下降，红细胞溶血增加，未结合胆红素形成过量而引起的。这种类型的黄疸见于遗传性和获得性溶血性贫血、各种中毒、大出血等。球形红细胞溶血性贫血、红细胞酶病和其他由血红蛋白病理引起的罕见贫血有时会被误认为是病毒性肝炎。这些病例的诊断错误主要与低估提示疾病家族性的记忆资料以及对临床表现和病程的错误解释有关。在鉴别诊断中，应记住溶血性贫血从小就呈现长期的波浪状病程，客观检查总能发现或多或少明显的贫血，最重要的是脾脏明显增大；肝脏也可能肿大，但程度较轻，即使在危象时黄疸也可能较弱。尿液通常保持清淡或由于尿胆素含量增加而略有变化，尿液中检测不到胆红素。在血清中，仅非结合胆红素含量增加。其他生化参数（酶活性，麝香草酚测试水平）没有变化。与病毒性肝炎相反，溶血性贫血的粪便颜色因大量的粪胆素原而呈深棕色。溶血性贫血的诊断通过血液中的变化来证实：血红蛋白和红细胞含量减少，小球形红细胞增多，网织红细胞增多以及红细胞对低渗氯化钠溶液的渗透压降低。

典型病例中，遗传性球形红细胞性贫血与甲型肝炎的鉴别诊断并不困难。但如果长期溶血性贫血，血液中结合胆红素开始升高，出现腹痛，胆红素过高可能在胆管或胆囊中形成胆色素结石，导致机械性黄疸和结石性胆囊炎的临床表现，则鉴别诊断会比较困难。

甲型肝炎在很大程度上类似于自身免疫性溶血性黄疸，伴有高烧、头痛、中度黄疸和高胆红素血症。这些病例的诊断基于快速发展的贫血（不是甲型肝炎的特征），以及轻度黄疸与重度中毒之间的差异。在实验室指标中，自身免疫性贫血的特征是白细胞增多、网织红细胞增多和血沉增加，而功能性肝功能检查指标略有改变。自身免疫性溶血性贫血的诊断通过直接和间接库姆斯反应检测抗红细胞抗体来确诊，而甲型肝炎的诊断则通过特异性抗体——抗 HAV 类 IgM 的存在来确诊。

一些较为罕见的溶血性贫血与血红蛋白病变和红细胞发酵病相关，也可能被误诊为病毒性肝炎，因为该病的主要临床表现是黄疸。为了确诊此类病例，需要进行特殊的血液学检查：测定血红蛋白的性质和红细胞中酶的含量。

肝黄疸

肝性黄疸的发病机制多种多样，可能由于肝细胞胆红素摄取、结合或排泄功能受损而引起。胆红素摄取功能受损时，血清中会积聚未结合胆红素，出现吉尔伯特综合征的特征性表现；胆红素结合（葡萄糖醛酸化）受损时，会出现克里格勒-帕贾综合征；结合胆红素排泄受损时，会出现杜宾-约翰逊综合征或罗特综合征的特征。

吉尔伯特综合征患者经常被误诊到肝炎科，当黄疸是功能性高胆红素血症的表现，而患者又患有其他疾病，如急性呼吸道病毒感染、急性肠道感染等，则可能难以进行鉴别诊断。在这种情况下，黄疸出现之前的发热、恶心、呕吐等症状，让人联想到病毒性肝炎的黄疸前期，似乎表明了该病的周期性。接触甲型肝炎患者会使诊断尤其复杂。对于功能性高胆红素血症的诊断，黄疸的家族性病史资料至关重要。高胆红素血症的病程呈波浪状，黄疸加重期与各种应激情况相吻合，如体力消耗、急性呼吸道病毒感染等。最终诊断需通过实验室检查后做出。功能性高胆红素血症患者血清中非结合胆红素含量升高，而肝细胞酶活性保持在正常范围内。如果功能性高胆红素血症患者血清中非结合胆红素水平升高，结合胆红素水平也升高，则确诊难度加大。在观察的功能性高胆红素血症患者中，几乎一半患者的结合胆红素水平升高，但胆红素指标不超过25%（病毒性肝炎患者胆红素指标升高3-5倍），肝细胞酶活性（APT、AST、F-1-FA等）无明显变化。

在极少数情况下，甲型肝炎与杜宾-约翰逊综合征和罗特综合征的鉴别诊断会遇到客观困难。在这些情况下，胆红素代谢障碍发生在肝细胞胆红素排泄阶段，因此，与甲型肝炎类似，血清中胆红素结合部分水平显著升高，尿液颜色加深，粪便变色。然而，与甲型肝炎不同，这些色素性肝病患者在体温正常的情况下出现黄疸，且不伴有中毒症状。肝脏未明显肿大。肝酶活性和百里酚检测指标仍在正常范围内。

血管胆囊炎和血管肝胆囊炎

有时需要将甲型肝炎与血管性胆囊炎或血管性肝胆囊炎相鉴别，后两种疾病可出现轻度黄疸和短期尿色变化。与甲型肝炎不同，血管性肝胆囊炎最常见的症状是阵发性或隐性腹痛，尤其是在右季肋部，恶心，周期性反复呕吐，食欲不振，对某些食物尤其是油腻食物不耐受。这类患者常有长期低热、短暂性关节痛，常有便秘倾向，有时还有周期性稀便。血管性胆囊炎可能起病急，体温升高，呕吐，阵发性腹痛。客观检查常发现肝脏轻度肿大，右季肋部触痛和肌肉紧张。巩膜可出现轻度黄疸或黄疸过低。血管性胆囊炎和血管性肝胆囊炎没有明显的皮肤黄疸，脾脏通常无法触及。尿液和粪便颜色的变化是不稳定且短暂的。在实验室测试中，血液中的胆红素水平通常不会升高或由于结合部分而略有升高。肝脏特异性酶的活性可能仅在个别患者中略有升高。在这些罕见情况下，正确评估疾病的临床过程尤为重要：没有黄疸前期，主观症状持续时间而没有明显的临床症状动态，胆囊突出部疼痛，发热持续时间等。在十二指肠插管期间获得的胆汁中发现粘液，细菌或兰伯氏疏螺旋体，超声显示炎症的迹象：胆囊壁增厚，胆汁淤积和排出受损。在外周血中;中度白细胞增多，中性粒细胞增多，血沉增快，结合临床表现，有助于确诊胆管炎。

甲型肝炎的许多特征性症状也可见于其他传染性疾病（耶尔森氏菌病、黄疸出血性钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症等）和非传染性疾病（急性白血病、胆结石、肝肿瘤等）。

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耶尔森氏菌病

甲型肝炎与耶尔森氏菌病（耶尔森氏菌病）鉴别尤其困难，后者会导致肝脏损害。在耶尔森氏菌病中，与甲型肝炎类似，该病可表现为体温升高、中毒症状、腹痛、肝脏和脾脏增大以及尿液和粪便颜色改变。耶尔森氏菌病患者的血清胆红素水平升高，肝细胞酶活性升高，这使得这些疾病在临床上非常相似。然而，与甲型肝炎不同，肝型耶尔森氏菌病更常伴有持续发热，部分患者皮肤上会出现充血背景下的小点状皮疹，主要见于腹股沟皱褶、关节周围以及手脚。白色皮肤划痕症是其特征性表现，有时伴有关节痛、卡他性症状，巩膜血管充血，并伴有短期肠道功能紊乱。实验室检查方法对于诊断至关重要。在耶尔森氏菌病中，外周血中持续检测到中度白细胞增多、中性粒细胞增多和 ESR 升高，并且在生化研究中发现相对较低的麝香草酚测试值，这完全不是甲型肝炎的特征。在极少数情况下，只能根据针对甲型肝炎和耶尔森氏菌病的特定研究结果才能进行鉴别诊断。

钩端螺旋体病

黄疸型钩端螺旋体病（黄疸出血性钩端螺旋体病）与甲型肝炎的区别在于，黄疸型钩端螺旋体病多发于夏季，发病迅速，伴有体温急剧升高、寒战和剧烈头痛。其特征性症状包括肌肉疼痛，尤其以小腿和枕部肌肉为甚，面部浮肿充血，巩膜血管充血，皮疹和出血，以及疱疹样皮疹。中毒高峰期可出现肾脏损害，表现为利尿减少、蛋白尿、血尿和管状尿。黏膜和皮肤黄疸通常出现在发病第3-5天，程度可轻可中度。黄疸出现后，中毒症状持续存在，这并非甲型肝炎的典型症状。该病的特征是中枢神经系统损害症状：意识模糊、谵妄、躁动、脑膜刺激征，这些症状完全不是甲型肝炎的特征。钩端螺旋体病患者外周血中可检测到白细胞增多、中性粒细胞增多、血沉加快，并可能出现贫血、血小板减少和嗜酸性粒细胞减少。血液生化检查显示，结合胆红素和非结合胆红素含量均升高，肝细胞酶活性不会急剧升高，百里酚检测指标通常在正常范围内。

传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症只有在伴有黄疸时才会与甲型肝炎相似。此类传染性单核细胞增多症较为罕见，仅占2.7%。黄疸在传染性单核细胞增多症病情最严重时出现，并会随着其他症状的消失而消失。

黄疸的出现与肝脏肿大的程度无关。黄疸通常程度较轻，并非该疾病的主要临床表现。传染性单核细胞增多症的特征性表现为口咽淋巴环损伤、颈部淋巴结肿大和脾脏肿大。外周血的特征性变化对诊断具有重要意义：白细胞增多、淋巴细胞增多、单核细胞增多，尤其是出现大量非典型单核细胞。这些细胞通常在疾病初期或高峰期出现，只有部分患者在1-1.5周后出现。大多数患者在发病后2-3周内即可检测到非典型单核细胞，有时它们会在第1周末至第2周初消失。在40%的病例中，它们会在血液中持续存在一个月或更长时间。传染性单核细胞增多症的生化检查结果显示，ALT、AST、F-1-FA 活性中度升高。然而，与甲型肝炎不同，这些变化并不稳定且表现较弱，其特征性表现为 ALT、ALP、GGT 等排泄酶水平升高，以及异常蛋白血症。对于疑似病例，需采用特定的检查方法进行诊断。

肝下黄疸

甲型肝炎肝下黄疸的鉴别诊断可能存在客观困难，此类黄疸是由于胆汁正常流出受到机械性阻塞所致。胆汁流出可能因肝胰十二指肠区肿瘤、胆总管囊肿、胆管结石等原因而受阻。此类病例的诊断错误通常仅发生在疾病早期，且往往是由于低估了病史（在没有中毒症状、阵发性腹痛和间歇性黄疸的情况下，黄疸是疾病的首发症状）。结石性黄疸患者的疼痛尤为剧烈。肿瘤性机械性黄疸患者可能完全没有疼痛症状。此类病例的鉴别诊断可能很困难，尤其是在体温短暂升高后出现黄疸的情况下。所有肝下黄疸均以迁延性病程为特征，并伴有或多或少明显的胆汁淤积症状：充血性黄疸、皮肤瘙痒、搔抓痕迹。对此类患者进行客观检查时，可发现Ortner症状、Murphy症状（胆结石）和Courvoisier症状（肿瘤性黄疸）。肝脏肿大的程度无鉴别诊断价值，但对于肿瘤性黄疸，我们有时在触诊时可发现肝脏和结节不对称肿大。胆总管被结石阻塞时，疼痛症状几乎总是在胆囊投影处出现，而不是在肝脏边缘投影处出现。脾脏增大通常不是机械性黄疸的特征。

实验室检查结果显示，肝功能不全型黄疸患者血清中肝分泌酶活性增高，例如SF、LAP、GGT、5-核苷酸酶；而肝细胞酶（ALT、AST、F-1-FA等）的活性在发病初期保持正常或略有升高。机械性黄疸患者血液中结合（直接）胆红素水平长期升高，总胆固醇和β-脂蛋白水平升高，这也提示胆汁淤积综合征在黄疸病因中普遍存在。

外周血象变化不定，但机械性黄疸时常有中度白细胞增多、中性粒细胞增多、谱带移位、血沉增快等表现，而病毒性肝炎则无此表现。

通常，特殊的研究方法对于甲型肝炎的诊断具有决定性的重要性：超声、内窥镜检查、放射线照相、闪烁扫描、腹腔镜检查等，以及病毒性肝炎特定标志物的阴性检测结果。