甲型肝炎 - 症状

A 型肝炎的症状具有多种临床体征：从不明显的亚临床形式（无临床症状）到具有明显中毒症状和相当严重的代谢紊乱的临床表现形式。

该病的典型病程具有明显的周期性，依次变化为四个时期：潜伏期、黄疸前期、黄疸期和黄疸后。考虑到经常遇到无黄疸型肝炎，更准确的方法是区分该病的以下几个时期：潜伏期、前驱期或初期（黄疸前期）、高峰期（疾病的全面发展）和恢复期。这种时期的划分在一定程度上是示意性的，因为它们之间的界限并不总是很清楚。在某些情况下，初期（前驱期）可能不明显，疾病似乎立即以黄疸开始。潜伏期的划分非常重要，因为精确划分潜伏期可以初步区分甲型肝炎和乙型肝炎；对初期的研究决定了在患者传染性最强的时期早期诊断该病的可能性。

恢复期，就其本质而言，也可称为恢复期或修复期。这凸显了其重要的临床意义，因为甲型肝炎的康复虽然不可避免，但仍需经历多个阶段，并有多种选择。

从发病机理上看，潜伏期是病毒向肝实质内扩散和复制的阶段；初期（前驱期）是感染的普遍期（病毒血症）；高峰期是代谢紊乱期（肝损伤）；恢复期是病毒持续修复和消除的阶段。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

甲型肝炎的最初迹象

甲型肝炎的潜伏期为10至45天。显然，只有在极少数情况下，潜伏期才会缩短至8天或延长至50天。在此期间，不会观察到该疾病的临床表现。然而，血液中肝细胞酶（ALT、ACT、F-1-FA等）的活性会升高，并且在自由循环中可以检测到甲型肝炎病毒。这些数据具有重要的实际意义，因为它们证实了如果怀疑患有甲型肝炎，对病灶进行血清酶水平检测是明智的。

该疾病通常急性起病，体温升高至38-39°C，较少见更高，并出现中毒症状（不适、虚弱、食欲不振、恶心和呕吐）。从疾病的第一天起，患者就会抱怨疲劳、头痛、口苦和口臭，右季肋部、上腹部或无特定部位的沉重感或疼痛。疼痛通常为钝痛或绞痛。疼痛可能很剧烈，让人联想到阑尾炎、急性胆囊炎甚至胆结石。情绪明显变化是前驱期的特征，表现为易怒、神经质、反复无常、睡眠障碍。在疾病的黄疸前期，2/3 的患者会出现反复呕吐，与进食、水和药物无关，较少见的是多次呕吐。经常会出现暂时性消化不良：胀气、便秘，以及不太常见的腹泻。

在极少数情况下（10-15%），初期会出现卡他性症状，例如鼻塞、口咽黏膜充血和轻微咳嗽。这些患者通常会出现高烧反应。直到最近，甲型肝炎的卡他性症状才被归因于原发疾病，这为一些作者提供了依据，将其与黄疸前期的流感样变体区分开来。根据现代概念，甲型肝炎病毒不会感染口咽黏膜和呼吸道黏膜。部分患者在甲型肝炎初期出现的卡他性症状应被视为急性呼吸道病毒性疾病的表现。

发病后1-2天，较少为3天，体温恢复正常，中毒症状有所减轻，但全身乏力、厌食、恶心、呕吐和通常加剧的腹痛仍然存在。

疾病这一阶段最重要的客观症状是肝脏增大、触诊时感觉迟钝和疼痛。超过一半的患者会出现肝脏增大，个别病例从发病第一天起即可触诊到脾脏边缘。肝脏通常突出肋弓下缘1.5-2厘米，密度中等，

黄疸前期结束时，通常会观察到尿液颜色变深（68% 的患者呈啤酒色），较少见的是粪便部分变色（33% 的患者呈粘土色）。部分患者初期的临床表现较弱或完全缺失，疾病似乎始于尿液和粪便颜色的变化。甲型肝炎的这种发病方式发生在 10-15% 的患者中，通常为轻度或轻微型。

所述甲型肝炎初期（黄疸前期）的典型症状群与该病的发病机制特征完全一致。此时期感染（病毒血症）的普遍性体现在发病初期的感染性中毒症状中，其临床表现缺乏特异性。此后，在发病第3-4天，随着感染性中毒症状的消退，甲型肝炎症状开始显现并逐渐加重，提示肝脏功能状态的紊乱日益加重。

中毒初期症状与血液中病毒浓度呈正相关。病毒抗原浓度在中毒初期最初几天达到最高，此时中毒症状最为明显。前驱期结束后，血液中病毒浓度开始下降，在出现黄疸后3-5天，血液中通常检测不到病毒抗原。

甲型肝炎初期（黄疸前期）的临床表现多样，但这并不能像许多作者那样，作为区分各种临床综合征（如植物神经性、消化不良性、卡他性等）的依据。对于儿童来说，这种综合征的区分似乎并不恰当，因为各种综合征大多以多种形式出现，很难区分其中哪一种综合征具有主导意义。

尽管黄疸前期的临床表现不均一且缺乏甲型肝炎的特征性症状，但根据中毒症状与早期肝损伤体征（肿大、压缩和疼痛）的特征性组合，可怀疑此期患有甲型肝炎。如果出现深色尿液和变色粪便、流行情况，可大大简化诊断，并可通过实验室检查支持诊断。此病期最重要的是高酶血症。几乎所有肝细胞酶（ALT、AST、F-1-FA、山梨醇脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、尿卡宁酶等）的活性在所有患者中均在疾病的最初几天急剧升高。百里酚测试和β-lylo蛋白也会增加。

与酶促试验和沉降试验相比，此阶段血清胆红素测定的诊断价值较低。疾病初期胆红素总量尚未升高，但仍可能检测到其结合部分含量升高。从疾病的第一天起，尿液中的尿胆素含量就会增加，在黄疸前期末期，胆色素的检测频率很高。

外周血象变化不典型。红细胞无变化，血沉无增快，有时可观察到短暂的轻微白细胞增多。

前驱期的持续时间，根据不同学者的说法，差异很大：从几天到两周甚至三周不等。在儿童中，前驱期通常不超过5-8天，仅13%的患者黄疸前期为8至12天。

大多数作者认为，前驱期的持续时间取决于疾病的严重程度。在成人中，前驱期越短，病情越轻。根据我们的数据（与大多数儿科医生的数据一致），病毒性肝炎的严重程度越高，黄疸前期越短。轻度甲型肝炎的黄疸通常出现在第4-7天，中度甲型肝炎则出现在第3-5天。同时，轻度甲型肝炎患者发病后立即出现黄疸的几率是中度甲型肝炎的2倍。这似乎是因为轻度甲型肝炎患者黄疸前期的中毒症状表现较弱，不易察觉。

甲型肝炎黄疸期的症状

转入高峰期（黄疸期）通常伴随着一般状况的明显改善和不适症状的减少。出现黄疸后，42%的甲型肝炎患者的一般状况可评定为满意，其余患者在黄疸期的2-3天内一般状况为中度。在接下来的几天里，这些患者几乎没有出现中毒症状或症状较轻，一般状况可评定为满意。

首先出现巩膜、硬腭和软腭发黄，然后是面部、身体皮肤，最后是四肢。黄疸迅速加重，在1-2天内，患者常常像“一夜之间”一样变黄。

甲型肝炎黄疸程度可轻可重。甲型肝炎黄疸达到高峰后，2-3天内开始消退，7-10天内消失。部分病例甚至可能持续2-3周。黄疸在皮肤皱褶、耳廓、软腭黏膜（尤其是舌下）和巩膜上持续时间最长，表现为“边缘性黄疸”。皮肤瘙痒并非甲型肝炎的典型症状，但在某些情况下，在黄疸高峰期，尤其是在青春期前或青春期儿童以及成人中，可能会出现皮肤瘙痒。

皮疹不是甲型肝炎的典型症状；只有少数患者会出现荨麻疹，而这可能与食物过敏有关。

随着黄疸的出现，肝脏体积会进一步增大，边缘变得更致密、更圆润（通常不那么锋利），触诊时会感到疼痛。肝脏体积的增大主要与肝炎的严重程度相关：轻度肝炎时，肝脏通常会突出肋弓下缘2-3厘米，中度肝炎时则突出3-5厘米。

肝脏尺寸的增大大多是均匀的，但通常一个叶（通常是左侧）主要受到影响。

甲型肝炎患者脾脏肿大相对罕见，发生率不超过15-20%，但这种甲型肝炎症状可归因于该疾病的典型甚至特异体征。脾脏通常突出肋弓下缘不超过1-1.5厘米，边缘呈圆形，中等程度致密，触诊时无痛。脾脏肿大通常在急性期最严重时出现：黄疸消退后，只有个别患者可触及脾脏。大多数作者并未认识到脾脏肿大与疾病严重程度以及黄疸强度之间的明确联系。

甲型肝炎患者其他器官的改变表现较弱。可能仅出现中度心动过缓、动脉血压略有下降、心音减弱、第一心音不浑浊或心尖部轻微收缩期杂音、左心室动脉第二心音略微增强以及短期期外收缩。

甲型肝炎的心血管改变在病程中通常不占主导地位。心电图改变主要表现为T波低平、QRS波群略微加速，有时ST段间期略有缩短，这些改变应被解读为心外因素的影响，即“感染性心脏”，而非心肌损伤的指标。

甲型肝炎的临床表现中，神经系统的变化并不显著。然而，在疾病初期，可以检测到一些中枢神经系统的普遍抑制，表现为情绪变化、活动减少、嗜睡和缺乏活力、睡眠障碍等症状。

典型甲型肝炎患者尿液颜色深（特别是泡沫），尿量减少。临床表现高峰期，尿液中常可见微量蛋白、单个红细胞、透明样物和颗粒状柱状物。

尿液中胆红素排出是所有肝炎的特征性症状之一。临床上，这表现为尿液颜色变深。甲型肝炎患者尿液中胆红素排出的强度与血液中结合（直接）胆红素的含量密切相关——血液中直接胆红素的含量越高，尿液颜色越深。在疾病的这个时期，肝功能检查结果会发生极大变化。血清胆红素含量升高，主要是由于结合胆红素的含量升高，肝细胞酶的活性也随之升高，其他代谢类型的变化也随之增加。

A 型肝炎的血液学变化不明确；它们取决于疾病的阶段、患者的年龄和病理过程的严重程度。

在疾病的高峰期，血液会变得有些浓稠，同时细胞内液量也会增加。血细胞比容指数会增加。红细胞体积会增加，而平均血红蛋白含量几乎没有变化。红细胞数量没有明显变化。在疾病的高峰期，网织红细胞的百分比通常会增加。胸骨穿刺可发现红细胞母细胞数量增加、骨髓红细胞减少、轻度嗜酸性粒细胞增多、粒细胞母细胞成熟（在小范围内）。分化细胞数量有所增加，并有明显的浆细胞反应。所有这些变化都可以用致病病毒对骨髓红细胞生成装置的刺激来解释。

甲型肝炎患者的血沉（ESR）正常或略微减慢。合并细菌感染时，血沉会增高。白细胞增多或中度白细胞减少最常见，伴有相对和绝对中性粒细胞减少、单核细胞增多和淋巴细胞增多。仅在某些情况下会出现轻度白细胞增多。在某些情况下，浆细胞增多。

初期（黄疸前期）白细胞轻度增多，核左移；出现黄疸时，白细胞数正常或低于正常；恢复期，白细胞数正常。

逆行期发生在发病后第7～14天，其特征是中毒症状完全消失，食欲好转，黄疸减轻、消失，尿量明显增加（多尿），尿中检测不到胆色素而出现尿胆素小体，粪便有颜色。

在疾病的正常过程中，临床症状的消退会持续7-10天。此后，患者感觉相当健康，但除了肝脏增大（有时脾脏也会增大）外，其肝功能检查仍存在病理改变。

恢复期或恢复期（黄疸前期）的特征是肝脏大小恢复正常，功能状态得以恢复。在某些情况下，患者仍可能出现体力活动后迅速疲劳、腹痛、肝脏肿大、异常蛋白血症、肝细胞酶活性间歇性或持续性升高等症状。甲型肝炎的这些症状可能单独出现，也可能以各种组合形式出现。恢复期持续时间约为2-3个月。

甲型肝炎的病程

A型肝炎的病程可急性、迁延，性质平稳，无加重，可加重，可伴有胆道并发症和并发疾病的分层。

急性病程和迁延性病程的区别在于时间因素。急性病程中，肝脏结构和功能的完全恢复通常需要2-3个月；迁延性病程中，肝脏结构和功能的完全恢复通常需要5-6个月。

急性病程

90-95％确诊为甲型肝炎的患者会出现急性病程。在急性病程中，甲型肝炎的临床症状可能很快消失，并在疾病的第2-3周结束时，随着肝功能状态的正常化，临床症状可能会完全恢复，但也可能出现临床表现的缓慢逆转，肝功能缓慢暗恢复。在这些患者中，疾病的总持续时间与急性肝炎的时间范围相符（2-3个月），但在黄疸消失后的6-8周内，某些症状可能会残留（食欲不振，肝脏不适等），以及肝脏增大，硬化或疼痛，罕见 - 脾脏增大，肝功能不完全正常化（根据功能检查结果）等。

我们检查的1158名甲肝患儿中，出院时（发病第25～30天），2/3的患儿已完全没有甲肝临床症状，肝功能检查大多恢复正常，73%的患儿在发病第10天时中毒症状消失，70%的患儿在发病第15天时皮肤黄染消失，其余30%的患儿巩膜轻微黄染可持续长达25天，2/3的患儿在发病第20天时色素代谢指标已完全恢复正常，其余患儿在发病第25～30天时色素代谢指标已完全恢复正常，54%的患儿此时肝细胞酶活性已达到正常值； 41% 的儿童此时肝脏大小已恢复正常，其余 59% 的儿童肝脏边缘突出于肋弓下方（突出量不超过 2-3 cm），但大多数儿童的肝脏突出量可能与年龄相关特征有关。发病 2 个月后，仅 14.2% 的甲型肝炎儿童出现轻微高酶血症（ALT 活性超过正常值不超过 2-3 倍），同时肝脏大小略有增大（肝边缘突出于肋弓下方 1-2 cm），麝香草酚检查指标升高，有异常蛋白血症。我们将这些病例的病理过程评估为延长的恢复期。这些患者的后续病程大多数也是良性的。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

漫长的历程

按照现代概念，迁延性肝炎应理解为一种病理过程，其特征是持续存在活动性肝炎的临床、生化和形态学体征，持续时间为 3 至 6-9 个月。在甲型肝炎中，迁延性肝炎相对少见。SN Sorinsoy 观察到 2.7% 的患者患有迁延性甲型肝炎，IV Shakhgildyan 为 5.1%，PA Daminov 为 10%。迁延性甲型肝炎发病率波动范围相对较大，这不仅可以通过患者的不同构成来解释，而且主要可以通过不同的诊断方法来解释。迁延性肝炎通常被认为包括所有持续 3 至 9 个月的疾病病例。在甲型肝炎中，如果疾病持续时间超过 2 个月，则应诊断为迁延性肝炎。

在观察到的患有迁延性甲型肝炎的患者中，该疾病的初期表现与急性肝炎的初期表现差别不大。通常，该疾病开始得很快，体温升高至38-39°C，并出现中毒症状。黄疸前期平均持续5+2天。随着黄疸的出现，中毒症状通常会减轻。黄疸在黄疸期的第2-3天达到最严重程度。在大多数情况下，中毒症状和黄疸会在与疾病急性病程相对应的时间范围内消失。仅在早期恢复期检测到周期性的破坏。同时，肝脏大小会长时间保持增大，脾脏很少增大。在血清中，肝细胞酶的活性没有显示正常化的趋势，并且百里酚测试值仍然很高。四分之一的患者在恢复期有明确的临床和生化指标阳性动态，ALT和F-1-FA活性再次升高，麝香草酚试验结果升高，而仅在个别病例中出现轻微（胆红素不超过35μmol/l）和短期黄疸。

值得强调的是，长期甲型肝炎总是会以康复告终。

发病后 4-6 个月进行肝穿刺活检时获得的形态学数据表明，在没有慢性肝炎迹象的情况下，急性过程仍在继续。

现有事实数据表明，迁延性甲型肝炎的恢复过程可能显著延迟，并持续6个月以上。然而，这并不足以将其视为慢性肝炎。迁延性甲型肝炎的起源基于免疫反应的特殊性。此类患者在急性期的细胞免疫指标特征为T淋巴细胞数量略有下降，免疫调节亚群几乎完全没有变化。同时，辅助性T细胞/抑制性T细胞的比例并未偏离正常值。免疫调节亚群缺乏重新分布，据推测不利于球蛋白的产生。迁延性甲型肝炎患者急性期高峰期，B淋巴细胞数量以及血清IgG和IgM浓度通常处于正常范围内，特异性抗甲型肝炎病毒IgM水平虽然有所升高，但并不显著。仅在发病后2个月末，T抑制细胞数量略有下降，最终导致B淋巴细胞数量增加，血清免疫球蛋白浓度升高1.5-2倍，特异性抗甲型肝炎病毒IgM水平升高。此类免疫学变化导致病毒清除延迟，但最终完全清除，患者最终康复。

因此，从免疫反应的性质来看，迁延性甲型肝炎与急性肝炎相似，唯一的区别在于迁延性甲型肝炎的特点是特异性免疫发生缓慢，以及感染过程的周期延长。

当前加剧

加重是指在肝脏持续存在病理变化的情况下，肝炎临床症状加重，肝功能检查指标下降。加重应与复发相区别，复发是指在一段时间内没有出现明显的疾病表现后，疾病的主要症状反复出现，表现为肝脏增大，通常脾脏增大，出现黄疸，体温升高等。复发也可能以无黄疸型的形式出现。加重和复发总是伴有肝细胞酶活性的升高。沉积物蛋白测试和其他实验室测试会检测到相应的变化。在某些情况下，仅注意到肝功能检查结果偏离正常值，而没有任何疾病的临床表现。这些就是所谓的生化加重。

目前，加重和复发的确切原因尚不明确。考虑到复发通常发生在甲型肝炎发作后2-4个月，因此可以推测患者同时感染了其他类型的肝炎病毒。文献报道，一半的复发病例会检测到一过性乙型肝炎表面抗原血症，这表明患者同时感染了乙型肝炎病毒。研究表明，当患者同时感染乙型肝炎病毒时，甲型肝炎的病程可能会因酶促加重而出现波动，或出现复发，并伴有典型的乙型肝炎临床表现。我们诊所的研究证实，重叠感染在甲型肝炎复发中起主导作用。几乎所有所谓的甲型肝炎复发患者都记录了乙型肝炎病毒的重叠感染，或者无法排除“非甲非乙”病毒性肝炎的重叠感染。

然而，如果大多数研究人员都明确地将甲型肝炎复发的成因归结为另一种肝炎的叠加，那么理解病情恶化的原因就并非总是那么容易。甲型肝炎病情恶化通常发生在所谓的长期恢复期患者中，即肝细胞酶活性仍然保留，且其他肝功能检查结果偏离正常值。在这种情况下，肝脏病理过程的活性增强往往没有明显的原因，并且通常是在血液中循环存在特异性抗甲型肝炎病毒（HAV）IgM抗体的情况下。当然，我们可以假设这些病例感染了另一种甲型肝炎病毒的抗原变体，但更有理由相信，病情恶化的主要原因是免疫系统功能不全、全面免疫反应延迟的患者体内病毒被激活，这可能导致特异性抗体水平低下，病毒反复突破进入血液循环。在许多病例中，我们在病情恶化前的一段时间内观察到血清中抗甲型肝炎病毒IgA滴度下降。

[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]

胆管受损的病程

甲型肝炎的胆道损伤通常伴有运动障碍，这种现象在疾病的任何阶段均可诊断。主要的运动障碍类型是高渗性运动障碍，其特征是降胆肌增高，胆囊管和胆囊张力增高。这些变化在任何形式的甲型肝炎中均有发现，但在中度甲型肝炎中更为明显，尤其是在胆汁淤积综合征患者中。

大多数狐狸患者的胆道运动现象无需任何治疗即可消失，因为病毒性肝损伤的症状已经消失，这使得疾病急性期出现这些现象与甲型肝炎病毒（HAV）感染直接相关。甲型肝炎急性期的胆道损伤不会显著影响肝脏病理过程的进程。在大多数情况下，整个病程都属于急性肝炎的范畴。只有极少数情况下，胆道损伤会伴有胆汁淤积综合征。胆道损伤通常在恢复期被发现。在这种情况下，患者会抱怨周期性腹痛、恶心，有时还会呕吐。他们经常空腹嗳气。客观检查可以发现肝痛，主要在胆囊投影处。在某些情况下，可以观察到甲型肝炎的阳性“膀胱”症状和肝肿大，而没有明显的主观不适。

病程与并发疾病重叠

人们普遍认为，两种传染病的合并感染往往会影响其临床病程。许多人还认为，并发疾病也是甲型肝炎病情加重、复发和迁延不愈的可能原因之一。

文献中表达了对痢疾、肺炎、伤寒、急性呼吸道病毒感染、麻疹、百日咳等并发感染以及蠕虫侵袭、胃十二指肠炎、溃疡性结肠炎等多种感染对疾病进程加剧影响的看法。

但需要注意的是，关于混合型肝炎问题的文献资料大多缺乏说服力，因为观察结果是针对已确诊的甲型肝炎进行的，因此并不排除这组患者中存在乙型肝炎、丙型肝炎和“既不是甲型肝炎也不是乙型肝炎”。

在我们观察到的987名确诊为甲型肝炎的患者中，33％的病例合并有其他感染，其中23％合并有急性呼吸道病毒感染，4％合并有泌尿道感染。

并发疾病对甲型肝炎临床表现的严重程度、功能障碍的程度、病程性质、近期和远期结果均无显著影响。仅在个别合并有并发疾病的患者中，才观察到肝脏肿大、肝肺酶活性升高、麝香草酚试验值升高，甚至肝功能恢复速度再次减慢。然而，即使在这些患者中，也无法将显著的变化仅与合并感染联系起来。显然，甲型肝炎与并发疾病相互影响的问题尚不能完全解决；我们认为，没有足够的理由夸大并发疾病对甲型肝炎严重程度、病程性质和结果的重要性。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

甲型肝炎的分类

A型肝炎按类型、严重程度和病程进行分类。

严重程度指标：

• 临床 - 体温升高，呕吐，食欲下降，出血表现，严重黄疸，肝脏肿大;
• 实验室——胆红素含量、凝血酶原、升华滴度等。

类型	形式	流动
		按持续时间	本质上
典型的	轻型 中型 重型	急性 长期	无病情加重 有病情加重 有胆道并发症 有并发疾病
非典型	无黄疸 消失 亚临床

典型病例包括所有伴有皮肤黄染和可见黏膜的病例，非典型病例包括无黄疸型、消退型和亚临床型。典型甲型肝炎可分为轻度、中度或重度。非典型病例通常病情较轻。

与其他传染病一样，甲型肝炎的严重程度只能在疾病高峰期进行评估，此时甲型肝炎的所有症状都已达到最大发展，同时还需要考虑黄疸前期的严重程度。

[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]、[ 23 ]

甲型肝炎的临床类型

病情越严重，在初期（即黄疸前期）全身中毒症状（体温升高、呕吐、乏力、食欲下降）越明显。病情较重的患者通常黄疸前期较短。不同病情严重程度的中毒症状差异在黄疸期尤为明显。轻度和中度疾病伴有黄疸时，中毒症状会显著减轻甚至完全消失。重度疾病伴有黄疸时，患者的病情反而会因出现“代谢性”或继发性中毒而恶化。患者会主诉头痛、头晕、全身乏力、食欲不振。

判断患者病毒性肝炎严重程度的客观标准包括肝脏肿大的程度、黄疸的强度。

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

中度甲型肝炎

发生在30％的患者身上。以中度中毒症状为特征。在黄疸前期，体温会升高到38-39°C并持续2-3天。以嗜睡、情绪波动、消化不良症状（恶心、呕吐）、腹痛、有时肠道功能紊乱为特征。黄疸前期持续时间平均为3.3±1.4天，即比轻度疾病的持续时间短。随着黄疸的出现，中毒症状虽然有所减弱，但仍会持续存在；嗜睡和食欲不振是主要症状，三分之一的患者出现恶心，有时呕吐，一半的患者体温过低。黄疸从中度到重度，在个别病例中可能出现皮肤瘙痒。肝脏疼痛，边缘致密，从肋弓下方突出2-5厘米。 6-10％的患者可出现脾脏肿大，可在肋弓边缘触诊。常伴有心动过缓，并常伴有低血压。尿量减少。

血清总胆红素水平为85至150 μmol/l，罕见情况下可达200 μmol/l，其中游离胆红素（间接胆红素）最高可达50 μmol/l。凝血酶原指数可能下降（最高可达70%），升华滴度可能下降（最高可达1.7 U）。器官特异性酶活性可能高于正常值15-25倍。

该病的病程通常呈周期性且良性。中毒症状通常持续至发病第10-14天，黄疸持续2-3周。肝脏结构和功能在发病第40-60天完全恢复。仅3%的患者病程迁延。

严重甲型肝炎

甲型肝炎中这种疾病极为罕见，发病率不足5%。重症甲型肝炎似乎在水源性感染中更为常见。

重症黄疸的显著特征是中毒和血清中明显的生化变化。该病通常急性起病，体温升高至39-40°C。从第一天起，症状以乏力、厌食、恶心、反复呕吐、腹痛为特征，可能出现头晕和胃部不适。黄疸前期通常较短，为2-3天。出现黄疸后，患者病情仍然严重。患者主诉全身乏力、头痛、头晕、食欲不振。黄疸在24小时内迅速加重，通常呈亮白色，但无瘙痒。皮肤可能出现出血性皮疹，通常出现在因静脉操作使用止血带后的颈部或肩部。心音低沉，脉搏加快，血压趋于下降。肝脏急剧肿大，触痛，脾脏肿大。

血清总胆红素含量超过170 μmol/l。结合胆红素水平升高最为显著，但游离胆红素占总胆红素的1/3。凝血酶原指数下降至40%，升华滴度下降至1.4 BD，器官特异性肝细胞酶活性急剧升高，尤其是在黄疸前期和黄疸初期。病情进展平稳。几乎从未出现迁延性病程。

无黄疸型甲型肝炎

该病型的显著特征是整个病程中皮肤和巩膜完全没有癔症。在对甲型肝炎疫区人群进行针对性检查时，无黄疸型的诊断率是黄疸型的3-5倍。

无黄疸型的临床表现与轻度典型型几乎没有区别。

无黄疸型甲型肝炎的特征是消化不良和植物神经症状同时存在，肝脏增大，尿液颜色因尿胆素和胆色素浓度升高而改变。血清中始终检测到肝细胞酶（ALT、AST、F-1-FA 等）活性升高，麝香草酚测试值显着升高，结合胆红素含量通常升高，但总胆红素水平不超过 35 μmol/l。凝血酶原指数和升华滴度始终在正常值范围内。无黄疸型甲型肝炎的临床症状（除肝脏增大以及生化参数异常外）持续时间很短。患者的一般状况几乎没有受到干扰，因此，在观察不够仔细的情况下，患者可以忍受疾病并留在队伍中。

[ 28 ]

已删除的表格

潜伏期包括病毒性肝炎病例，但主要症状表现较弱。潜伏期的一个显著特征是皮肤、粘膜和巩膜几乎不发黄，这些症状会在 2-3 天后消失。潜伏期甲型肝炎的初期（前驱期）症状不明显或完全没有。患者可能出现短期（1-2 天）体温升高、嗜睡、乏力、食欲减退；肝脏增大不明显。患者会持续出现深色尿液和变色粪便，但持续时间较短。血液中可检测到肝细胞酶活性中度升高。由于存在结合（直接）胆红素，总胆红素含量略有升高。麝香草酚测试指标增加 1.5-2 倍。总体而言，潜伏型黄疸的临床和生化表现可归为轻度典型型的轻微、基础型变体，且病程缓慢。与无黄疸型黄疸一样，其重要性在于难以识别，并可能引发流行病学后果。

亚临床（不明显）形式

这种形式与无黄疸和消退不同，没有任何临床表现。诊断仅通过对与病毒性肝炎患者接触的人进行实验室检查来确定。在生化测试中，对此类形式诊断最重要的是酶活性指标，尤其是血清中 ALT 和 F-1-FA 活性的升高；较少见的是，AST 活性升高，并且检测到百里酚测试阳性。在所有亚临床形式的甲型肝炎患者中，血液中都会发现特异性抗体 - 抗 HAV IgM，这对于诊断具有决定性意义。人们普遍认为，在甲型肝炎病灶中，大多数患者被感染并且主要患有隐性形式的疾病。在甲型肝炎病灶中，对于一个通过临床和生化测试诊断的疾病，平均有 5-10 名患者的粪便中检测到甲型肝炎病毒。研究表明，如果仅使用生化检测对甲型肝炎疫区接触者进行检查，平均可检测到 15% 的疾病，而当使用病毒学方法时，可检测到 56% 甚至 83% 的接触者。

亚临床型甲型肝炎的患病率很高，这体现在抗甲肝病毒IgM型患者中，仅10-15%患有黄疸型甲型肝炎。隐性亚临床型甲型肝炎的意义在于，它们无法被识别，如同无黄疸型肝炎一样，充当着隐形的环节，持续支撑着疫情的链条。

病毒性甲型肝炎伴胆汁淤积综合征

在这种病毒性肝炎中，机械性黄疸症状在临床表现中最为突出。有理由相信，这种疾病在临床上没有独立性。胆汁淤积综合征可发生在轻度和重度疾病中。其发展基于肝内胆管水平的胆汁潴留。有人认为胆汁潴留是由于病毒本身直接损害胆管所致。许多作者指出肝内胆管参与了病毒性肝炎的病理过程。在这种情况下，可以观察到胆管肿胀、上皮细胞胞质颗粒化、胆汁毛细血管质膜损伤以及胆管上皮细胞核的核溶解。肝内胆管的炎症变化、胆汁渗出和粘稠度增加会导致血栓和大胆红素晶体的形成，使胆汁在毛细胆管和胆管中流动困难。胆管内胆汁潴留在一定程度上与胆管周围和门管周围浸润有关，这是由于高能障碍引起的。也不能排除肝细胞本身参与这一过程，即细胞膜通透性增加，毛细胆管和狄斯氏腔之间建立了直接联系，这可能导致胆汁中出现过量蛋白质、胆汁变稠并形成血栓。

关于胆汁淤积型病毒性肝炎，以往学者的观点并非毫无根据。他们认为，胆汁淤积的主要原因是胆管、胆囊，甚至胆总管收缩肌层面的机械性阻塞。

在文献中，这些疾病形式以不同的名称描述：“急性黄疸型胆汁淤积综合征”、“胆汁淤积性或胆管溶解性肝炎”、“伴有肝内胆囊炎的肝炎”、“胆管溶解性肝炎”、“伴有长期胆汁潴留的病毒性肝炎”等。

关于胆汁淤积型病毒性肝炎的发生率的文献数据相当矛盾：从 2.5% 到 10%。

胆汁淤积型肝炎的主要临床症状是长时间（可达 30-40 天或更长时间）的或多或少明显的充血性黄疸和皮肤瘙痒。黄疸通常呈绿色或藏红花色，但有时皮肤黄疸表现较弱，临床表现以皮肤瘙痒为主。胆汁淤积型肝炎没有中毒症状或表现较弱。肝脏略微增大。尿液通常呈深色，肝盖变色。血清胆红素含量通常较高，这完全是由于结合胆红素含量较高。肝细胞酶活性从第一天起适度增加，然后，尽管血清胆红素含量较高，但会降低至几乎正常值。胆汁淤积型的特征是血清中β-脂蛋白和总胆固醇含量升高，以及碱性磷酸酶和亮氨酸氨基肽酶活性显著升高。其他功能检查指标（升华试验、凝血因子水平、麝香草酚试验等）变化不明显或保持在正常范围内。

胆汁淤积综合征型甲型肝炎病程虽然较长，但病情总体良好，肝功能可完全恢复。不会发展为慢性肝炎。

甲型肝炎的结果

A型肝炎的结果是肝脏结构和功能的完全恢复、解剖缺陷（残留纤维化）的恢复或胆道和胃十二指肠区各种并发症的形成。

肝脏结构和功能完全恢复

据一家诊所统计，在1158名甲型肝炎患儿中，出院时（发病第25-30天），50%的患儿临床症状痊愈，生化指标恢复正常，2个月后为67.6%，3个月后为76%，6个月后为88.4%；其余11.6%的患儿在发病6个月后出现各种甲型肝炎症状，其中4.4%的患儿肝脏肿大硬化，但功能完整，7.2%的患儿胆道运动障碍引起的腹痛（3%）、胆囊炎或胆管炎（0.5%）、胃十二指肠炎（2.5%）、胰腺病（0.2%）。所有患儿均未发现慢性肝炎的迹象。

恢复期有解剖缺陷，肝炎后肝肿大（残留纤维化）。

甲型肝炎后，肝脏可能长期或终生持续肿大，而完全没有临床症状和实验室检查结果改变。肝肿大的形态学基础是残留的肝纤维化。在这种情况下，肝细胞完全没有营养不良性改变，但可能出现库普弗细胞增生和基质粗化。然而，应该注意的是，并非所有急性肝炎后的肝脏肿大都可以视为残留的纤维化。出院后 1 个月，32.4% 的儿童肝脏增大且致密化，3 个月后为 24%，6 个月为 11.6%。在所有这些患者中，肝脏从肋弓边缘下方突出 1.5-2.5 厘米，无痛，生化测试表明其功能活动已完全恢复。根据体征，肝脏体积增大可能被解释为甲型肝炎导致的残留肝纤维化。然而，通过仔细研究病史并进行针对性检查（超声检查、免疫学检查等），大多数患者的肝脏体积增大被评估为体质特征或先前患过的其他疾病。仅有4.5%的患者被证实存在甲型肝炎导致的残留肝纤维化。

胆管疾病

更正确的解释是，胆道病变并非甲型肝炎的结果，而应被视为甲型肝炎的并发症，其发生是由于病毒和继发性微生物菌群共同损伤胆道所致。就其本质而言，胆道病变是一个非运动性或炎症性过程。胆道病变常合并胃肠道其他部位的病变，例如胃十二指肠炎、胰腺炎和小肠结肠炎。

胆管损伤的临床表现多种多样（右季肋部或上腹部疼痛，常为周期性或阵发性，伴有进食，有时伴有右季肋部沉重感或压迫感，伴有恶心、呕吐）。腹痛通常在甲型肝炎后2-3个月出现。

在1158例甲型肝炎患者中，84例在发病6个月后出现腹痛，占7.2%。所有这些患者均伴有中度肝肿大，并主诉腹痛、恶心，有时伴有呕吐、空腹或进食时嗳气。触诊发现上腹部疼痛。部分患者出现阳性“膀胱”症状和肝肿大，但无明显主诉。全面的临床和实验室检查使我们能够排除所有这些患者患有慢性肝炎的可能性。为了明确诊断，我们在胃肠病中心采用现代研究方法（纤维胃十二指肠镜检查、结肠镜检查、肠镜检查、胃液分级检查、十二指肠插管等）对这些患者进行了深入检查。

病史分析显示，半数患者在感染甲型肝炎前即有腹痛和消化不良症状。部分患者因慢性胃十二指肠炎、胆道运动障碍、慢性结肠炎等在体检医院接受治疗。这些疾病在感染甲型肝炎前的病程为1-7年。在康复初期（出院后2-4周），所有这些患者均再次出现甲型肝炎的腹痛和消化不良症状。检查时，大多数患者被诊断为慢性胃十二指肠炎加重。FGDS 显示82％的病例有胃和十二指肠黏膜改变。在某些情况下，虽然没有内镜下损伤征象，但可以检测到胃酸和分泌功能障碍。经常可以检测到胃十二指肠系统、肠道和胆道的联合病变。

回顾性回忆资料分析显示，这些患者中的大多数（62％）具有胃肠道病理遗传负担，表现为食物或多价过敏、支气管哮喘、神经性皮炎等。

38%的患者在感染甲型肝炎前没有腹痛或任何消化不良症状。他们在肝炎发作后2-3个月出现疼痛，症状不一，多在进食后早期出现，少数在进食后晚期出现，或为持续性疼痛。疼痛通常与体力活动有关，呈阵发性或隐隐作痛。消化不良症状通常包括恶心，少数情况下还包括呕吐、排便不规律、嗳气、烧心和便秘。

临床检查发现，上腹部、幽门十二指肠区域、右季肋部和胆囊尖触痛。所有这些患者的肝脏均增大（下缘从肋弓下方突出2-3厘米），并出现甲型肝炎的阳性“膀胱”症状。内镜检查发现76.7%的患者存在胃和十二指肠黏膜损伤的征象。63%的患者为合并病变（胃十二指肠炎），16.9%的患者为单独病变（胃炎或十二指肠炎）。仅17.8%的患者未观察到胃和十二指肠黏膜的明显改变。然而，胃液分级检查发现部分患者的胃酸和分泌功能存在紊乱。

绝大多数病例（85.7%）除了胃十二指肠区损伤外，还伴有胆囊运动障碍。部分患者还伴有胆囊发育异常或迟缓性胆囊炎。

因此，甲型肝炎恢复期患者中出现的所谓后遗症或远期后果，通常表现为全身乏力、隐性腹痛、肝脏肿大、消化不良等长期症状，在实际工作中通常被解释为“肝炎后综合征”，但经过全面的、有针对性的检查后，在大多数情况下会被解读为与甲型肝炎相关的慢性胃十二指肠或肝胆系统病变。因此，如果在甲型肝炎恢复期出现腹痛、烧心、恶心或呕吐等症状，则有必要对患者进行深入检查，以确定胃十二指肠和胆道系统的病变。此类恢复期患者应接受胃肠病专家的观察并接受相应的治疗。

肝炎后高胆红素血症

肝炎后高胆红素血症仅可有条件地与病毒性肝炎相关。根据现代概念，该综合征是由遗传性胆红素代谢缺陷引起的，导致非结合胆红素转化障碍或结合胆红素排泄障碍，从而导致血液中间接胆红素（吉尔伯特综合征）或直接胆红素（罗托综合征、杜宾-约翰逊综合征等）积聚。这是一种遗传性疾病，在这种情况下，病毒性肝炎是导致该病症的诱因，例如身体或情绪压力、急性呼吸道病毒感染等。

1-5% 的患者会因甲型肝炎而患上吉尔伯特综合征，通常在疾病急性期后的第一年内发生。该病最常发生在青春期男孩身上。甲型肝炎的主要临床症状是轻度黄疸，这是由于血液中非结合胆红素中度升高（通常不超过 80 μmol/l），而完全没有溶血性黄疸和病毒性肝炎的特征性体征。罗特综合征和杜宾-约翰逊综合征也存在同样的症状，唯一的区别在于，这些病例血液中非结合胆红素含量较高。

慢性肝炎不是由甲型肝炎引起的。

其他作者的临床和形态学研究结果也证实了该过程的良性和甲型肝炎没有慢性病的特征。