脊柱韧带损伤的放射学迹象

提出了脊柱韧带装置损伤的放射学征象，使专家能够将注意力集中在形态学障碍上，并将其与损伤的临床表现进行比较。

• 为避免误诊后果，建议扩大X线摄影的适应症，并高度怀疑损伤。所有存在颈椎局部疼痛、畸形、摩擦音或肿胀、精神状态改变、神经系统疾病、头部创伤、多发性创伤或可能损伤颈椎的创伤的患者，均应进行颈椎影像学检查。
• 对于急性损伤，建议在侧卧位（LP）进行第一次初步摄影时不要拉动头部，即使没有寰枕关节或寰枢关节损伤的迹象，因为在这种情况下即使是最小的拉伸也可能导致神经系统疾病。
• 在X光片的侧位投影上，颈椎椎体排列成一柱状，形成四条平滑的曲线，由以下结构表示：
  • 椎体的前表面；
  • 椎管前壁；
  • 椎管后壁；
  • 棘突的尖端。

前两条曲线对应于前后纵韧带的方向。相邻椎骨的水平位移绝不会超过 3-5 毫米。距离增加 5 毫米或更多则偏离正常值，表明韧带受损（断裂、拉伸），从而导致脊柱内侧副韧带不稳定。同样，颈椎之间的角度大于 11° 表示韧带断裂，或至少是韧带拉伸，表现为平滑线条明显中断。棘突顶端形成的线是四条线中最不规则的，因为 C2_和C7_比其他椎骨的突起更突出。

• 四个曲线的正常排列强调了平滑的前凸。该曲线的伸直或某些改变不一定是病理性的。此外，在存在创伤的情况下，当出现严重的肌肉痉挛或患者处于卧位时，颈椎前凸的消失并不重要。然而，在过伸损伤中，这种体征是病理性的。
  
• 在侧位X线片上，需要检查棘突之间的间隙。棘突之间的间隙明显增宽可能提示棘间韧带或棘上韧带拉伸（断裂）（通常是由于过度屈曲损伤所致）。
• 棘突呈垂直排列，沿中线排列，间距大致相等。如果两个棘突之间的正常距离增加约1.5倍，则被认为是病理性的，可能与过度屈曲损伤或关节面阻塞导致韧带拉伸有关。
• 仅在受累PDS的稳定性毋庸置疑的情况下，才应进行功能性X光检查（屈伸）。PDS不稳定或存在神经系统疾病的患者绝对禁忌进行此项检查。如果PDS活动过度，应在患者平卧的情况下，谨慎地进行颈部主动屈伸运动。
• 儿童或青少年颈椎发育不全通常容易导致上半段生理性半脱位。这通常是由于横韧带薄弱导致寰椎相对于中轴椎活动度增加。在这种情况下，寰椎与牙齿之间的距离会增加到3-5毫米。C3和C4之间也可能出现假性半脱位_，我们在观察中也遇到过这种情况。
• 脊柱退行性疾病是导致创伤性损伤被误诊的最常见原因。这些疾病会限制患侧椎体的活动度。负荷增加会导致韧带拉伸，从而将相邻椎骨“推”向前。这种半脱位可能会被误诊为过伸损伤。因此，应根据是否存在骨折以及是否存在其他退行性病变来进行鉴别。同时，应注意急性损伤可能与退行性病变并存。因此，应仔细检查慢性颈椎是否存在损伤。
• 急性椎间盘破裂会在X光片上表现为椎间隙变窄、椎间盘真空积气，或正常脊柱前凸曲线消失（在颈椎或腰椎区域）。后者是确诊病变最不可靠的表现；尽管已有研究表明，正常的脊柱前凸曲线排列会根据患者体位而发生变化。在各种损伤机制中，尤其是在急性椎间盘破裂的情况下，功能性X光片上都会显示不稳定和/或过度活动，并伴有韧带损伤的征象。

脊柱韧带损伤的X线表现只有与临床表现相符才有意义。然而，重要的X线指标包括：

• 由于椎体移位导致椎管前后径变窄；
• 椎间开口变窄（斜投影）；
• 骨突关节破坏（尤其是上关节突向后滑脱）；
• 受影响脊髓的过度活动和/或不稳定的迹象。

后者出现在由于脊柱固定结构扩散性弱点而导致的慢性退化病例中。

为了发现“隐藏的”椎体移位，在脊柱X光检查中，以屈曲或伸展的形式施加功能性负荷非常重要。在颈椎水平检测上覆椎骨的这种后移位至关重要。当下覆椎骨的关节突向前移动时，就会发生半脱位。在侧位片上，尤其是在最大伸展位时，关节突的前部并非位于椎体后方，而是位于上覆椎骨的背景中。关节突前缘的线条并非连续，而是呈阶梯状。前后位X光片也有可能显示侧向移位。

脊柱韧带肌肉装置损伤的分类

损坏程度	损伤的形态学迹象
I（韧带肌肉装置轻度拉伸）	确定超声图像的回声变化：存在长度为 1-3 毫米的低回声区
II（韧带肌肉装置中度拉伸）	在韧带肌肉结构中，确定了长度为 4 至 7 毫米的低回声区的存在以及这些结构的相应微破裂。
III（韧带肌肉装置明显拉伸）	其特征是肌肉或韧带结构完全断裂。扫描结果显示局部隆起——肌肉组织通过筋膜缺损突出，或在断裂处进行最大自主收缩时出现肌肉缺损。韧带结构完全损伤时，可观察到边界清晰的低回声区。
IV（退行性营养不良性病变）	韧带装置的损伤以异质回声图像的形式确定，其中包含微撕裂、磨损和组织变薄的缺陷。

上脊柱不稳定的发生应根据损伤的具体情况进行评估。例如，寰枢椎不稳定仅当横韧带断裂时才会发生。诊断基于侧位X光片。正常情况下，齿状突与寰椎上弓之间的距离在3毫米以内。该距离增至5毫米提示横韧带断裂，超过5毫米的间隙则明确提示横韧带和翼状韧带受损。如果怀疑此部位损伤，则禁止在颈部屈伸运动时进行X光检查，因为这些运动是神经损伤机制的基础。

根据超声检查的结果，已经开发出一种用于实际医疗保健的脊柱韧带肌肉装置损伤的超声迹象工作分类，可以在受伤后第 2-3 天以及肌肉骨骼系统（大关节、脊柱）疾病的早期阶段对脊柱韧带装置的损伤或变化进行最翔实的检测。

关于超声检查在诊断过程中的作用、应用指征以及在康复治疗过程中获得的数据的解释，根据所做的工作分析，我们制定了以下规定：

• 脊柱超声检查的适应症是所有患有背痛的根性压迫综合征患者。
• 超声波检查适用于所有患有反射性疼痛综合征且使用传统康复治疗方案无法取得快速积极效果的患者。
• 在缓解期没有临床表现的情况下，也可以使用所提出的所有方法对脊柱进行超声检查，以预测疾病的进程，评估进程的有效性，并在必要时确认是否存在退行性过程。
• 在治疗过程中，使用超声波检查来监测治疗（物理治疗）的有效性。

选择整套超声检查方法还是单独使用某一方法，取决于临床指征（例如，在严重的根性疼痛情况下，不宜进行功能测试）以及研究人员的技术水平。当结合超声检查、X线摄影和其他方法（功能测试、多普勒图）获得足够的诊断信息，且这些信息与临床数据相符时，所得结果可用于制定治疗方案以及选择一种或另一种运动疗法。