脊柱肿瘤和背痛

近十年来，肿瘤疾病总数不断增加，其诊断和治疗水平也不断提高。磁共振成像和放射性同位素扫描使我们能够在疾病出现临床症状之前很早就确定肿瘤病变的定位和患病率。这完全适用于脊柱肿瘤病变问题，因此近年来出现了不仅基于病理详细组织形态学分析的脊柱肿瘤分类，这是很自然的。外科治疗技术水平的提高导致了解剖和外科分类的出现，这也是外科治疗策略方案的基础。在大多数现代脊柱恶性肿瘤病变综合治疗方案中，外科手术干预起着主导作用，而患者出现神经系统并发症则提出了是否需要紧急手术的问题。

脊柱肿瘤的形态学分类基于受影响区域的组织学检查数据。

脊柱肿瘤的解剖学分类基于对受累区域、其在椎骨内扩散情况以及与脊柱接触组织的判断。解剖学分类一方面基于肿瘤疾病分期的一般原则（McLain 和 Enneking 分类）。另一方面，这些分类考虑了器官内微循环的特点和肿瘤扩散途径。这使得它们能够用于战术和外科手术，并据此确定手术干预的规模和类型（WBB 和 Tomita 等人的分类）。

RF McLain 确定了椎骨的几个解剖区域及其肿瘤病变的分期，其“分区”划分原则取决于肿瘤定位与椎管的关系。反过来，肿瘤生长的 A、B 和 C 期被定义为肿瘤的骨内、骨旁和骨外扩散，作者还将其器官外转移归为 C 期。

脊柱肿瘤的形态学分类

分类Galli RL，Spait DW Simon RR，（1989）
一、骨骼系统肿瘤
软骨样（软骨）肿瘤	a）骨软骨瘤，b）软骨瘤，c）软骨细胞瘤，d）软骨肉瘤，d）软骨瘤纤维瘤
成骨肿瘤	a）骨瘤，b）骨质骨瘤，c）成骨细胞瘤，d）成骨肉瘤，d）骨膜骨化纤维瘤
吸收过程	a）骨囊肿，b）弥漫性纤维囊性骨炎，c）纤维发育不良，d）巨细胞肿瘤
二、各种来源的肿瘤
源自骨髓	a）尤因的肿瘤，b）多发性骨髓瘤，c）氯瘤或氯鲁氨基血症，d）组织植物瘤，d）嗜酸性粒细胞肉瘤，e）网状肉瘤。
转移性	用于淋巴瘤，神经母细胞瘤，肉瘤，甲状腺，乳房，前列腺和肾癌
侵入性	a) 脊索瘤，b) 血管瘤和血管肉瘤，c) 纤维瘤，筋膜或神经鞘纤维肉瘤，d) 肌肉瘤，d) 滑膜瘤
分类 Boriani S., Weinstein JN, 1997
一、脊柱原发性良性肿瘤	a）骨软骨瘤（外骨），b）成骨细胞瘤和骨质骨瘤，c）动脉瘤骨囊肿，d）血管瘤，d）巨细胞肿瘤，e）嗜酸性肉芽肿瘤
二、脊柱原发性恶性肿瘤	a) 恶性多发性骨髓瘤和孤立性浆细胞瘤，b) 原发性骨肉瘤，c) 良性肿瘤恶性化过程中发生的继发性骨肉瘤，或因放射治疗并发症而发生的骨肉瘤（即所谓的“诱发”肿瘤），d) 尤文氏肉瘤，e) 脊索瘤，g) 软骨肉瘤，h) 淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）。
三、白血病的脊髓病变
四、脊柱转移性病变

目前，许多作者认为嗜酸性肉芽肿不是真正的肿瘤病变，而是细胞免疫反应性特定疾病的一种变体，伴有局部组织损伤 - 即所谓的朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

WF Enneking 等人（1980 年、1983 年）使用了不同的“分期”概念，将其定义为骨椎体肿瘤生长的侵袭性程度。需要注意的是，该分类是在 MRI 出现并应用于诊断实践之前创建的。根据 Enneking 的观点，潜伏期 S1（源自英国分期）对应于肿瘤与周围骨组织通过所谓的“包膜”清晰划分，且临床无症状。在此阶段，可能会发生病理性骨折，或在常规放射线摄影中意外发现肿瘤。活跃生长期 S2 的特征是肿瘤生长，导致背痛逐渐加剧。肿瘤扩散至椎体之外，其生长伴随假包膜的形成，这是由于局部周围炎症反应和血管向软组织内生长而形成的。侵袭性生长S3期的特征是肿瘤包膜变薄、破裂或肿瘤与周围组织边界不清。假包膜明显，邻近软组织血管丰富。临床常可发现椎体病理性骨折和脊髓压迫。

现已开发出一种更为详细的脊柱肿瘤外科分类，以其作者JN Weinstein、S. Boriani和R. Biagini（1997）命名，称为WBB。该分类采用区域-扇区分类，因为它基于确定肿瘤在脊柱横截面上所识别的区域或扇区中的位置。

作者定义的区域对应于肿瘤的以下位置（或扩散）：A区 - 骨旁软组织；B区 - 浅表周围骨内；C区 - 深层骨内（“中心”）定位（肿瘤毗邻椎管）；D区 - 骨外硬膜外；E区 - 骨外硬膜内。当存在转移性病变时，使用M标记。

此外，脊柱横截面被划分为12个扇区，与钟面的扇区相对应。考虑到器官内微循环，恶性肿瘤在特定扇区内的位置使我们能够确定所需的椎体无肿瘤切除体积，以及确定需要整块切除的区域（单个区域内）：

• 4-9 区受损（椎弓根部至少一个受损）是摘除椎骨的指征，在这种情况下，椎体需要整块切除，而后部结构可以碎块形式切除；
• 3-5区或8-10区损伤是切除3/4椎骨的指征，此时需行患侧半椎体切除术，将对侧椎弓整块切除，对侧椎弓可分块切除，对侧椎体可保留；
• 10-3区肿瘤切除失败是进行全椎弓块切除的指征。需要强调的是，如果10-3区肿瘤切除失败，手术可以采用单独的后入路进行；如果肿瘤位于其他部位，则应采用脊柱前后两个独立入路进行椎骨切除。

日本作者（Tomita K. 等，1997）提出了自己的脊椎解剖区划分方法。根据该划分方法，脊柱分为 5 个区域：1 - 椎体，2 - 椎弓根部和关节突，3 - 棘突和横突，4 - 椎管，5 - 椎体外区，包括椎旁组织、椎间盘和脊柱的肌肉韧带装置。作者结合自己对脊椎解剖区的划分方法，提出了脊柱肿瘤的外科分类，根据该分类方法可区分为三类肿瘤病变：A 型 - 骨内肿瘤，损害部位如下：1 - 三个骨内区之一；2 - 椎弓根部和 1 区或 3 区；3 - 所有三个骨内区 - 1 + 2 + 3； B型 - 骨外肿瘤扩散；4型 - 任何骨内定位+扩散至硬膜外腔；5型 - 任何骨内定位+椎旁扩散；6型 - 邻近椎体受累；M型：7型 - 多发（多节段）病变和跳跃式转移（器官内转移或“跳跃式”转移）。上述分类是K. Tomita开发的多节段（多节段）脊柱切除术的基础。作者采用原有手术器械，从后入路实施这些干预措施，包括一期整块切除多个椎体。

应该注意的是，椎骨的多段病变是全身性肿瘤疾病的典型特征。