诊断急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病的诊断是根据患者的病史、体格检查和实验室检查做出的。

实验室诊断

全血细胞计数：白细胞计数可能正常、减少或增加；经常（但并非总是）检测到原始细胞；特征性症状为再生障碍性正色素性贫血和血小板减少。

生化血液检查：特征性地增加LDH活性；还测定肾脏和肝脏功能的指标。

脊髓造影：应至少从两个部位进行骨髓穿刺（2岁以下儿童为跟骨或胫骨结节，年龄较大儿童为髂后棘和髂前棘），以采集足量的诊断样本。建议在全身麻醉下采集样本。每个部位需制作8-10张涂片，并采集样本用于免疫表型分析、细胞遗传学和分子遗传学研究。

脊髓穿刺是一项强制性诊断程序，需由专科医生在镇静状态下进行，且外周血中血小板含量至少为每微升30,000个（如有必要，可在穿刺前进行大量血小板输注）。制备脑脊液至少需要2毫升。

仪器诊断

建议（如果有神经系统症状，则必须）进行脑部 CT 扫描。

超声检查可以确定腹腔、盆腔和腹膜后空间浸润的实质器官和肿大的淋巴结的大小，以及睾丸的大小和结构。

胸部X光检查发现纵隔肿大及胸腔积液。根据需要进行骨关节X光检查。

为了明确诊断并排除心脏损伤，需进行心电图和超声心动图检查。建议咨询眼科医生和耳鼻喉科医生（检查眼底、鼻窦）。

特殊诊断方法

急性淋巴细胞白血病的诊断基于对肿瘤基质——骨髓、脑脊液的评估。

骨髓细胞学检查显示细胞增多，正常造血芽变窄以及肿瘤细胞浸润 - 骨髓被肿瘤取代 25％ 甚至完全被肿瘤取代。

恶性淋巴母细胞与正常祖细胞形态学的相似性需要测定罗曼诺夫斯基-吉姆萨染色的骨髓涂片中淋巴母细胞的百分比。根据FAB组（法美英合作组）的标准，急性淋巴细胞白血病的形态学分类根据细胞大小、细胞核结构、内含物存在情况和其他特征，将母细胞细分为L1、L2和L3组。超过90%的儿童急性淋巴细胞白血病病例被归类为L1，5-15%被归类为L2，不足1%被归类为L3。目前，成熟B表型（L3）的急性白血病被归类为非霍奇金淋巴瘤（本节不讨论该亚型）。

细胞化学检查是诊断的下一个必做步骤。细胞化学染色可揭示细胞属于特定的分化系。髓过氧化物酶染色是必需的（淋巴系细胞的反应为阴性）。糖原的PAS反应有助于区分淋巴母细胞，因为胞浆呈现特征性的颗粒状染色。苏丹黑染色在髓系细胞中呈阳性，且颗粒排列典型。酸性磷酸酶在T细胞白血病中可检测到。

免疫表型分析是确定原始细胞群体细胞归属和疾病预后的主要研究之一。T 和 B 淋巴细胞的特定表面和细胞质抗原被用作识别、确定淋巴细胞来源和分化阶段的标记。使用一组单克隆抗体来区分不同的细胞簇，并测定其在优势细胞群中的表达百分比，使我们能够判断特定患者的白血病克隆是属于 T 系还是 B 系。根据现代分类，急性淋巴细胞白血病的诊断基于优势细胞的免疫表型分析结果。

近年来，细胞遗传学和分子遗传学方法已被广泛应用于白血病细胞的研究。这些方法使我们能够评估染色体结构的状态——染色体数量及其结构变化（易位、倒位、缺失）。细胞遗传学异常和DNA指数（白血病细胞与正常二倍体核型细胞的DNA含量比值）是重要的预后因素。检测特定患者肿瘤细胞特有的克隆异常，使我们能够在分子遗传学水平上追踪疾病动态中这些细胞的数量，并确定最低残留细胞群。识别和分子表征可能因染色体改变而导致调控或功能受损的基因，有助于理解恶性转化的分子基础。

一个重要的预后因素是评估微小残留病，即评估缓解期患者体内残留的白血病细胞数量。检测微小残留病的技术包括使用细胞遗传学方法（每100个正常细胞可检测到一个异常细胞）或聚合酶链式反应（PCR可每10 ^5个正常细胞检测到一个异常细胞）来识别核型异常的细胞。流式细胞术是一种非常灵敏的检测方法，可以检测出免疫表型异常的细胞。诱导缓解后或维持治疗前微小残留病水平高与预后不良相关。

急性淋巴细胞白血病治疗结果的预后因素

因素	预后良好	预后不良
年龄	1岁以上9岁以下	1岁以下至9岁以上
地面	女性	男性
白细胞增多	<50,000 微升	>50,000vmkl
DNA指数	>1.16	<1.16
电池中的染色体数量	>50	<45岁（尤其是24-38岁）
治疗第8天的反应	血液中无胚芽	血液里有爆炸
中枢神经系统状态	中枢神经系统1	CNS 2 或 CNS 3
细胞遗传学	三体综合征（+4）或（+10）	T(4;11), t(9;22)
分子遗传学	电话/AML1	MLL重排
免疫表型	B-前辈	T细胞

• CNS——中枢神经系统。
• DNA——脱氧核糖核酸。
• CNS 1-脑脊液中缺乏原始细胞。
• CNS 2-在没有细胞增多的情况下脑脊液中的原始细胞（每微升<5 个细胞）。
• CNS 3 - 脑脊液中的原始细胞和细胞增生（每微升 5 个细胞）。

神经白血病

白血病细胞可以通过体循环进入中枢神经系统，途径是静脉内皮和点状出血（诊断时严重的血小板减少与神经白血病的高发病率有关）。另一种假设认为，白血病细胞可以直接从颅骨骨髓扩散到硬膜下腔，然后通过小静脉外膜和神经鞘进入中枢神经系统。了解细胞渗透的具体机制可能具有临床应用：在细胞从骨髓直接渗透到中枢神经系统的情况下，局部治疗最有效，不仅包括颅脑照射，还包括鞘内化疗。在白血病细胞从体循环播散的情况下，全身联合化疗更为重要。肿瘤细胞侵入中枢神经系统的机制取决于白血病细胞的类型、其在全身血流中的数量、出血综合征的存在、患者的年龄以及血脑屏障的成熟度。在中枢神经系统中，绝大多数肿瘤细胞处于有丝分裂周期之外；这些细胞可以在脑脊液中存活很长时间——甚至数十年。1微升脑脊液中仅存在一个原始细胞，就意味着整个脑脊液空间中此类细胞的数量至少为105 ^。

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