急性肠系膜缺血

急性肠系膜缺血是由栓塞、血栓形成或血流减少引起的肠道血流紊乱。这会导致介质释放、炎症，最终导致梗死。腹痛症状与体格检查结果不一致。

早期诊断困难，但最有用的方法是血管造影和诊断性剖腹手术；其他检查方法仅能在疾病晚期做出诊断。急性肠系膜缺血的治疗包括栓子切除术、存活段血管重建术或肠切除术；有时血管扩张剂治疗有效。死亡率较高。

[ 1 ], [ 2 ]

什么原因导致急性肠系膜缺血？

肠黏膜代谢率高，因此对良好血流的需求很高（约占心输出量的20-25%），这导致肠道对灌注减少的敏感性增加。缺血会破坏黏膜屏障，为微生物群、毒素和血管活性介质的渗透创造条件，进而导致心肌无力、全身炎症反应综合征、多器官衰竭和死亡。介质的释放甚至可能在完全梗塞之前就已发生。坏死通常在初始症状出现后仅10-12小时发生。

腹部器官由三条主要血管供血：腹腔干、肠系膜上动脉 (SMA) 和肠系膜下动脉 (IMA)。腹腔干为食管、胃、近端十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺和脾脏供血。肠系膜上动脉为远端十二指肠、空肠、回肠和结肠的脾曲供血。肠系膜下动脉为降结肠、乙状结肠和直肠供血。胃、十二指肠和直肠的侧支血管丰富，这些部位很少发生缺血。脾曲是肠系膜上动脉和肠系膜下动脉 (IMA) 之间血供的分界线，存在一定的缺血风险。

静脉或动脉血管受累可能导致肠系膜血流受损。通常，50岁以上且风险极高的患者会出现以下类型的阻塞和风险因素。

1. 动脉栓塞（50%），危险因素：冠状动脉疾病、心力衰竭、心脏瓣膜病、心房颤动和动脉栓塞史。
2. 动脉血栓形成（10%），危险因素：全身性动脉粥样硬化。
3. 静脉血栓形成（10%），危险因素：高凝状态，炎症性疾病（如胰腺炎，憩室炎），创伤，心力衰竭，肾功能衰竭，门静脉高压和减压病。
4. 非闭塞性缺血（25%），危险因素：血流减少（心力衰竭、休克、体外循环）和腹部血管痉挛（血管加压药、可卡因）。

然而，许多患者并没有已知的风险因素。

急性肠系膜缺血的症状

肠系膜缺血的早期症状为剧烈腹痛，但体征不明显。腹部柔软，压痛轻微或无压痛。可能出现中度心动过速。后期，随着坏死的进展，出现腹膜炎的体征，包括腹部压痛、肌卫、肌强直和蠕动消失。大便可能带血（缺血进展时更易出现）。通常出现休克症状，该疾病往往致命。

突发性疼痛无法确诊，但可能提示动脉栓塞，而缓慢性疼痛则提示静脉血栓形成。有餐后腹部不适（提示肠绞痛）病史的患者可能患有动脉血栓形成。

急性肠系膜缺血的诊断

急性肠系膜缺血的早期诊断尤为重要，因为肠梗死会显著增加死亡率。任何50岁以上、突然出现剧烈腹痛、存在已知危险因素或诱发疾病的患者，都应考虑肠系膜缺血的可能。

对于有明显腹部缺血症状的患者，需要开腹手术进行治疗和诊断。在其他情况下，选择性肠系膜血管造影是首选的诊断方法。其他仪器研究和血液检查可能会显示变化，但在疾病早期需要及时诊断时，它们不够具体和提供信息。常规腹部 X 光检查主要用于排除其他疼痛原因（例如空腔器官穿孔），但如果门静脉受到影响，则可以看到肠道气体或气化。CT 也可以检测到这些体征，CT 可以直接显示血管闭塞 - 更准确地说，是静脉碎片。多普勒超声检查有时可以识别动脉闭塞，但该方法的敏感性不足。MRI 可以准确诊断血管近端段的闭塞，但对于远端闭塞的信息较少。一些血清生化参数（例如，肌酸磷酸激酶和乳酸）会随着坏死进展而升高，但这些参数不具特异性且出现较晚。血清肠道蛋白结合脂肪酸未来或将成为有价值的早期标志物。

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

急性肠系膜缺血的治疗

如果在梗塞发生之前就能诊断和治疗急性肠系膜缺血，死亡率较低；但随着梗塞的发生，死亡率将接近70-90％。

如果在诊断性剖腹手术中确诊为急性肠系膜缺血，治疗方案包括栓子切除术、血管重建术或肠切除术。如果通过血管造影确诊，则通过血管造影导管输注血管舒张剂罂粟碱可改善闭塞性和非闭塞性缺血病因的血流。60毫克罂粟碱在2分钟内给药，然后以30-60毫克/小时输注。罂粟碱在术前、术中和术后均具有良好的疗效。此外，如果发生动脉闭塞，可以进行血栓溶解或手术栓子切除术。诊断过程中出现腹部症状提示需要手术干预。对于没有腹膜炎体征的肠系膜静脉血栓形成，需要输注罂粟碱，然后进行抗凝治疗，包括肝素和华法林。

动脉栓塞或静脉血栓患者需长期服用华法林抗凝治疗。非闭塞性缺血患者可予抗血小板治疗。