脊髓麻醉

脊髓麻醉是许多脐下手术的首选方法，例如疝修补术、妇科和泌尿科手术、会阴或生殖器介入治疗。任何下肢手术均可在脊髓麻醉下进行。唯一的例外是截肢手术，因为患者在手术现场会被视为严重的心理创伤。在这种情况下，可以联合使用脊髓麻醉和表面麻醉。脊髓麻醉对患有慢性支气管阻塞性疾病、糖尿病、肝肾和内分泌疾病的老年患者尤其有益。麻醉伴随的血管扩张可能对许多中度心力衰竭患者产生良好的效果，但心脏瓣膜狭窄或严重动脉高血压的患者除外。创伤患者可以在循环血容量得到充分恢复的情况下使用脊髓麻醉。在产科中，只要没有低血容量，它是手动去除胎盘残留物的理想麻醉支持手段。在剖宫产手术中，使用麻醉支持对母亲和胎儿均有一定的镇痛效果。

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脊柱麻醉：适应症

脊髓麻醉适用于脐以下的手术（例如疝修补术）、妇科和泌尿科手术以及对会阴、生殖器和下肢的任何干预。

穿刺级别

脊髓麻醉是将少量局部麻醉药直接注射到脑脊液中。穿刺点位于脊髓L2末端以下的腰椎水平。

地标：

髂嵴顶的连线对应L3-L4边界。脊髓麻醉的深度取决于麻醉药的剂量、比重以及患者的体位。

解剖学

脊髓通常终止于成人的 L2 水平和儿童的 L3 水平。在此水平以上穿刺硬脑膜有轻微的脊髓损伤风险。一个重要的标志是连接髂嵴顶点的线，它经过 L4 至 L5 水平。在获取脑脊液之前，针头穿过的解剖结构包括皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脑膜和蛛网膜。注入蛛网膜下腔的局麻药与脑脊液混合，迅速导致其能够到达的神经根被阻滞。局麻药在脊髓腔内的扩散受许多因素的影响 - 局麻药的比重或压力、患者的体位、注射溶液的浓度和体积、穿刺高度和注射速度。

术前准备。高位脊髓麻醉会引起显著的生理变化，主要影响循环系统，因此必须确保适当的监测和术前准备。应提前向患者解释即将进行的脊髓麻醉技术。需要说明的是，脊髓麻醉会阻断疼痛传导，同时可以维持相应区域一定的触觉敏感性，以免引起不适。患者应做好应对下肢运动和感觉阻滞的准备。如果出现疼痛感，可以转为全身麻醉。通常无需使用特定的术前用药。

如果患者焦虑，手术前夕开具苯二氮卓类药物（地西泮，口服剂量5-10毫克）即可。也可使用其他药理学类别的药物，尤其是麻醉药；通常无需开具抗胆碱能药物（阿托品、东莨菪碱）。

所有接受脊髓麻醉的患者都必须拥有良好的静脉通路。使用大口径静脉导管，以确保在麻醉诱导前获得足够的液体。液体用量取决于年龄和阻滞程度。所有接受高位脊髓麻醉的患者，至少可输注1000毫升液体。对于剖腹产手术，大约需要1500毫升。

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脊柱麻醉是如何进行的？

腰椎最大屈曲时更容易进行腰椎穿刺，让患者坐在手术台上，并在其脚下放置适当高度的凳子。患者将前臂靠在大腿上，可以长时间保持此姿势而不会感到紧张。为了增加舒适度，可在患者膝盖处放置大小合适的垫子或枕头。腰椎穿刺也可在侧卧位进行，使膝关节和髋关节最大程度屈曲（“头贴膝”），以确保棘突最大程度分离，并方便进入穿刺部位。为了方便患者和麻醉师，可能需要助手的协助。肥胖患者宜采用坐位，精神障碍或深度镇静患者宜采用卧位。此外，还应考虑到患者坐位时可能迅速出现低血压或抑制心脏迷走神经反射的后果。执行阻滞的麻醉师采取坐姿，以确保阻滞期间的稳定位置。

脊椎麻醉使用什么设备？

• 一套无菌尿布和纱布巾；
• 直径为24-29号的腰椎穿刺针；
• 5毫升注射器，用于将麻醉剂注入椎管；
• 2 毫升注射器用于针头插入部位的皮肤浸润；
• 一套用于麻醉收集和皮肤浸润的针头；
• 一套用于皮肤治疗的消毒溶液（氯己定、酒精）；
• 用于皮肤治疗的无菌纱布球；
• 用橡皮膏将绷带固定在针头插入的部位；
• 用于鞘内给药的局部麻醉溶液。

前提条件是，适合鞘内注射的局部麻醉溶液必须包装在单剂量容器中。多剂量的小瓶中会添加防腐剂，这些防腐剂在注入脑脊液时可能会对脊髓造成损伤。

• 全身麻醉设备和药物的安全套件；
• 一套用于进行心肺复苏的设备和药物。

腰椎穿刺技术

用消毒剂（乙醇）处理患者背部皮肤。重复此操作数次，并更换纱布球，以确保处理面积足够大。

待消毒剂干燥后，定位合适的棘突间隙。对于脂肪组织较厚的患者，可能需要费力触诊。在拟注射部位，使用2毫升注射器和细针皮下注射少量局部麻醉剂以缓解疼痛。然后，使用带麻醉针的针头在浸润的皮肤上穿刺，严格沿棘突之间的中线推进针头，略微向下倾斜（5-10°）；在中胸区域，针头角度可为50-60°。将针头推进至黄韧带，在穿过黄韧带时会感到阻力增加；到达硬膜外腔后，会出现失败感，在穿过硬脑膜时可能会再次出现这种感觉。如果针尖位置正确，则在拔出麻醉针后应会出现脑脊液。如果针头抵住骨头，将其向上拉1厘米，确保针头位于中线，并尝试通过增加垂直平面的倾斜角度来插入。使用细针（24-25号）时，需要等待20-30秒，直到出现脑脊液。如果没有抽出脑脊液，请将针头插入原位，并将针头稍微插入更深。

抽取脑脊液后，无需移除针头，连接已注入局部麻醉剂的注射器。最好用另一只手的拇指和食指握住针头底部，并将手背牢牢贴在患者背部，以此固定针头。将针头底部牢固地连接到注射器上；高压溶液粘度高，通过细针头注射需要高压。抽吸少量脑脊液以确保针头位置正确，然后缓慢注入局部麻醉溶液。注射完成后，将针头、导丝和注射器一起取出，并用胶带将无菌绷带固定到注射部位。

可以通过两种方法进行腰椎穿刺：正中和旁正中。

上述内侧入路是首选技术，因为它仅需评估针头在两个解剖平面上的投射。在这种情况下，其路径上血管分布相对稀少的解剖结构。如果沿中线推进针头困难，则可选择旁正中入路。这种方法不需要患者同等程度的配合，也不需要腰椎深度屈曲。

旁正中入路涉及将针插入距离中线外侧约 1 cm 且距离上椎棘突顶点可触及的下缘下方 1 cm 的位置。插入针头或导丝之前，需用浸润麻醉皮肤和皮下组织。针头插入的角度相对于矢状面和水平面约为 10-15°，如图 17 所示。最常见的错误是将针头插入距离中线太远以及针头过度向头侧倾斜。但是，当遇到骨骼时，建议稍微将针头拉回并稍微增加其在头侧的角度。如果随后再次在更深的层面接触骨骼，则再次稍微增加针头的角度，以绕过下面椎弓的上缘。

与正中入路类似，针穿过黄韧带和硬脑膜时可能会出现特征性感觉。但由于针头位置倾斜，穿刺深度会更深。抽取脑脊液后，脊髓阻滞的实施方法与正中入路类似。

选择局部麻醉剂

理论上，任何局部麻醉药均可用于执行脊髓麻醉等手术。根据注入脊髓管后的作用时间，所有麻醉药可分为两类：作用时间较短的 1-1.5 小时（利多卡因、甲哌卡因、氯普鲁卡因）和作用时间中等的 1.5-3 小时（布比卡因、罗哌卡因）。作用时间取决于总剂量。此外，脊髓麻醉中使用的药物根据其相对于脑脊液的比重可分为高压药（即比脑脊液的比重高）、等压药或低压药。由于脑脊液的比重不高（37°C 时约为 1.003），因此不可能配制比脑脊液轻得多的溶液。因此，在实践中，等压溶液和高压溶液的使用更为普遍。高压溶液的配制方法为添加5-9%的葡萄糖，其比重为1.020-1.030。高压溶液受重力影响，与脑脊液的混合性较差。等压溶液和高压溶液均能产生可靠且可重复的阻滞。使用高压溶液后，患者体位的改变可使脊髓麻醉更易于控制。在实践中，最常用的药物如下：

利多卡因有5%的溶液，高压溶液用7.5%的葡萄糖溶液配制，剂量为1-3毫升。也可使用3-6毫升的2/4等压溶液。在利多卡因中添加0.2毫升1:1000的肾上腺素可延长其作用时间。最近，人们对5%利多卡因的安全性，尤其是其神经毒性产生了担忧。布比卡因有0.5%高压溶液（8%葡萄糖溶液，剂量2-4毫升）和0.5%等压溶液，以及0.75%高压溶液（8.25%葡萄糖溶液，剂量1-3毫升）。

由于脊髓麻醉期间麻醉药仅作用于腰椎水平，因此阻滞的扩散范围在很大程度上取决于注射溶液的量、浓度、比重以及注射后患者的体位，而非穿刺椎间隙的水平。高浓度的麻醉药剂量会导致大面积的深部阻滞。注入少量高压溶液后，如果患者保持坐位一段时间，即可获得典型的“坐骨神经阻滞”，其作用范围仅作用于骶椎节段。

注射速度对阻滞的最终分布影响不大。缓慢注射可使麻醉药的扩散更可预测，而快速注射则会在脑脊液中产生额外的电流，从而可能导致不可预测的结果。此外，任何原因（妊娠、腹水等）引起的腹内压升高都会引起硬膜外静脉扩张、硬膜囊受压以及脑脊液量减少，而相同剂量的局麻药会产生更高的脊麻作用水平。无论患者穿刺时体位和阻滞的初始平面如何，在注射高压溶液后接下来的20分钟内，阻滞的分布可能会随着患者的体位而发生变化。

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封锁动态

很多情况下，患者无法准确描述自己的感觉，因此依靠客观体征是合理的。因此，如果患者无法将腿抬离床面，则阻滞至少延伸至腰椎中段。检查感觉时不应使用锋利的针头，以免留下一系列出血点。最好用蘸有酒精或乙醚的棉签来确定温度敏感性的丧失。评估手臂、胸部等感觉未受损部位的冷感。然后检查腿部和腹部的皮肤表面。让患者指出他开始从触摸中感到寒冷的程度。如果患者难以给出明确的答案，可以用血管钳轻轻夹住皮肤来测试疼痛敏感性。这种方法可以轻松评估阻滞程度。不应评估触觉敏感性。应警告患者和外科医生，如果阻滞成功，触觉可能仍然存在，但不会再有疼痛敏感性。

如果局部麻醉药注射10分钟后，患者下肢肌肉力量和感觉仍然正常，则阻滞失败，很可能是因为麻醉药未注射到鞘内。请重试。

如果单侧阻滞或一侧阻滞高度不足，使用高压溶液时，应让患者侧卧于阻滞不足的一侧几分钟，并降低手术床的头部。如果使用等压溶液，应让患者侧卧于需要阻滞的一侧（局麻药给药后10-20分钟内，任何翻身动作都有助于增加阻滞高度）。

如果阻滞平面不够高（使用高渗溶液时），请让患者仰卧，并降低手术台的头部，使麻醉溶液绕过脊柱的腰椎曲线。您可以让患者屈膝，使腰椎前凸更加平坦。使用等压溶液时，请让患者旋转360度（先侧卧，然后俯卧，再侧卧，最后仰卧）。

如果阻滞器位置过高，患者可能会出现呼吸困难和/或手部刺痛。请勿抬高检查台的头部。

如果出现恶心或呕吐，这可能是高血压或动脉低血压的表现之一，请测量血压并根据结果采取行动。

必须密切监测呼吸、脉搏和血压。一旦出现阻滞，血压可能会降至临界水平，尤其是在老年患者和低血容量患者中。

低血压的临床症状包括面色苍白、冷汗、恶心、呕吐、焦虑和全身乏力。轻度低血压是可以接受的，如果收缩压降至80-90毫米汞柱（年轻健康人群），100毫米汞柱（老年人），并且患者看起来和感觉良好，呼吸顺畅。心动过缓也可能出现，尤其是在外科医生进行肠道或子宫手术时。如果患者感觉良好，血压维持在可接受的范围内，则无需使用阿托品。当心率低于每分钟50次或出现低血压时，静脉注射300-600微克阿托品。如果效果不佳，可以使用麻黄碱。

在某些情况下，可能会出现寒战，此时应安抚患者并通过面罩吸氧。经面罩以2-4升/分钟的速率吸氧是脊髓麻醉的常用方法，尤其是在使用镇静剂的情况下。

即使脊髓麻醉成功完全阻断了疼痛感，手术也总是会引起患者的应激反应。大多数患者需要额外的镇静。最佳镇静水平难以确定，因为过深的镇静会导致通气不足、缺氧或胃内容物反流未被发现。通常，镇静患者应该容易被唤醒，并保持言语交流能力。在脊髓麻醉效果不佳的情况下，最好选择全身麻醉药并监测呼吸道，而不是使用大剂量的苯二氮卓类药物和阿片类药物。

术后早期，与全身麻醉一样，患者需要持续密切监测生命体征。应将患者转至配备监护设备且训练有素的医护人员全程在场的病房，以便在出现并发症时提供紧急救治。该病房可以是恢复室或重症监护室。如出现低血压，护士应抬高床尾，吸氧，加快静脉输液速度，并通知主治医生。可能需要额外注射血管舒张剂并增加输液量。应告知患者阻滞的持续时间，并明确告知患者在肌力完全恢复前不要尝试起床。

剖宫产的脊柱麻醉

目前，脊柱麻醉是全球公认的剖宫产首选方法。脊柱麻醉在剖宫产方面比全身麻醉具有显著优势，并且简便、快速、可靠。它没有严重的并发症，这些并发症是产科麻醉死亡的主要原因，例如胃内容物吸入引发门德尔松综合征以及气管插管困难伴有缺氧。区域麻醉如此广泛使用的另一个原因是，全身麻醉和区域麻醉的致命并发症风险比为 17:1。在英国，剖宫产死亡率从 1979-1984 年每百万剖宫产 20 例增加到 1985-1990 年的 32 例，而脊柱麻醉下手术的死亡率从 8.6 例下降到 1.9 例。此外，脊髓麻醉对新生儿状况的影响比全身麻醉更为有利。在脊髓麻醉下出生的婴儿不会通过胎盘接受镇静剂，因此不易出现呼吸抑制。区域麻醉下剖宫产后新生儿状况的阿普伽评分评估明显高于全身麻醉下手术。同时，也存在一些客观困难。由于增大的子宫会阻止腰椎屈曲，因此在孕妇中实施脊髓麻醉在技术上更加困难。如果分娩已经开始，孕妇将无法在宫缩期间坐直。在脊髓麻醉开始使用足够细（25号）的针头之前，穿刺后头痛的发生率高得令人无法接受。除非麻醉师具有足够的经验，否则不应在剖宫产期间实施脊髓麻醉。

在没有因出血导致的低血容量的情况下，脊髓麻醉可以成为一种简单、安全的缓解疼痛的方法，用于从宫腔中手动去除胎盘残留物，而不会导致子宫松弛。

选择局部麻醉剂

尽管局部麻醉药利多卡因在共和国继续被积极使用，但它正逐渐让位于布比卡因和罗哌卡因，因为后者的阻滞分化程度较高，也就是说，当后者的浓度降低时，运动阻滞就会减弱，同时保持较高的镇痛水平。

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封锁技术

从技术角度来看，孕妇脊柱麻醉与普通外科手术并无区别，但需要考虑诸多因素。通常，建议在孕妇进行脊柱麻醉前，先输注至少1500毫升晶体液或500-1000毫升羟乙基淀粉制剂进行预负荷。输注羟乙基淀粉制剂后，循环血量和心输出量会更高，动脉低血压的发生率会更低，并且建立预负荷的时间会显著缩短，这在紧急情况下非常重要。

虽然中度先兆子痫患者并非脊髓麻醉禁忌，但需要注意的是，先兆子痫常伴有凝血功能障碍和相对低血容量。此外，患者始终存在突发癫痫发作的风险，因此有必要提前准备一组抗惊厥药物（地西泮、硫喷妥钠）。

最佳穿刺间隔为L2-L3。为确保剖宫产成功，阻滞高度应达到Th6水平（胸骨底水平）。在大多数情况下，以下剂量的局部麻醉药即可；优选使用高压溶液：2.0-2.5 ml 0.5%高压布比卡因溶液，或 2.0-2.5 ml 0.5%等压布比卡因溶液，或 1.4-1.6 ml 5%高压利多卡因溶液，或 2.0-2.5 ml 添加肾上腺素的等压利多卡因溶液（0.2 ml 1:1000 稀释溶液）。

必须监测以下参数：BPsys、BPdias、心率、呼吸频率、Sa02、胎儿心脏活动和子宫收缩。

孕妇的体位

孕妇切勿仰卧，因为较大的子宫在重力作用下会压迫下腔静脉，甚至压迫主动脉（程度较轻），导致危险的低血压。必须确保手术床有足够的侧倾角，可以通过倾斜手术台或在右侧放置垫子来实现。这样可以使子宫向左倾斜，而不会压迫下腔静脉。

与其他情况一样，在脊髓麻醉下进行手术时，应通过面罩为患者吸氧。如果在输注前负荷的情况下仍出现低血压，可使用血管加压药，其中首选麻黄碱，因为它不会引起子宫血管痉挛。如果没有麻黄碱，则可使用其他血管加压药，因为低血压会严重损害胎儿。分娩后，在催产素药物中，缩宫素是首选，因为它引起的呕吐比麦角新碱少。

脊髓麻醉后的并发症

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感染

只要严格遵守无菌规则，这种情况就极其罕见。

低血压

它是由于血管扩张和有效循环血量功能性减少的结果。产妇低血压可导致子宫肌层血液供应恶化，分娩活力减弱和胎儿宫内缺氧，需要立即采取一些措施：

1. 检查子宫向左侧移位是否充分（手术台向左侧倾斜或在右臀部下放置垫子，最小侧倾角度至少应为12-15°）。
2. 所有出现低血压的患者都应通过面罩吸氧，直至血压恢复。抬高手术台底部，抬高患者腿部以增加静脉回流。倾斜整个手术台也可以增加静脉回流，但这会导致高压局部麻醉药扩散至椎管内，增加阻滞高度，加重低血压。如果使用的是等比重溶液，倾斜手术台不会显著影响阻滞高度。
3. 将静脉输液速度增加到最大，直到血压恢复到可接受的水平。
4. 如果血压急剧下降，且对输注负荷没有反应，则可静脉注射麻黄碱，它可收缩外周血管，并通过增加心肌收缩的频率和力量来增加心输出量，而不会减少胎盘血流量。用盐水将安瓿瓶（25 毫克）的内容物稀释至 10 毫升，然后分次注射 1-2 毫升（2.5-5 毫克），重点关注对血压的影响。它可以加入装有输注介质的瓶子中，其作用由输注速度调节，也可以肌肉注射，但这会减慢 i 效应的发展。可以分次注射肾上腺素（50 微克）或输注适当剂量的去甲肾上腺素。如果低血压持续存在，应立即使用升压药；如果出现心动过缓，应使用阿托品。

脊椎麻醉后头痛

脊髓麻醉的典型并发症之一是穿刺后头痛。这种头痛在术后数小时内出现，可持续一周以上，通常局限于枕部，并可能伴有颈部肌肉僵硬。头痛常伴有恶心、呕吐、头晕和畏光。据信，其病因与脑脊液通过硬脑膜穿刺孔漏出有关，这会导致脑膜紧张和疼痛。据信，使用小直径（25 G 或更大）且尖端形状类似于削尖铅笔的针头可以在硬脑膜上穿出更小直径的孔，与传统的带有切割尖端的针头相比，可以减少头痛的发生频率。

脊椎麻醉等手术后出现头痛的患者通常更倾向于平卧。过去，人们认为为了预防头痛，患者在脊椎麻醉后应卧床24小时。但最近，人们认为没有必要这样做，只要没有手术障碍，患者可以起床。

不应限制液体摄入，必要时可通过静脉补充以保持充足的水分。扑热息痛、阿司匹林或可待因等简单的止痛药以及所有增加腹腔内压和随之而来的硬膜外压（转向胃部）的措施均可能有效。偏头痛的治疗方法以及含咖啡因的饮料（咖啡、可乐等）也可能有效。

由于骶骨自主神经纤维是脊髓麻醉后功能恢复最晚的神经纤维之一，因此可能会发生尿潴留。膀胱过度充盈和疼痛性过度扩张可能需要膀胱导尿。

完全性阻滞发展迅速，若未能及时发现并采取复苏措施，可能导致死亡。脊髓麻醉中并发这种情况的病例相对较少，更多是由于鞘内麻醉药错误给药所致。完全性阻滞的临床表现包括手臂感觉丧失或无力、呼吸困难以及意识丧失。紧急救治流程包括：

1. 心肺复苏措施。
2. 气管插管并用 100% 氧气进行机械通气。
3. 通过静脉输液、阿托品和血管加压素治疗低血压和心动过缓。如果治疗不及时，缺氧、心动过缓和低血压的共同作用可能迅速导致心脏骤停。
4. 人工通气应持续至阻滞消除，且患者无需辅助即可提供所需的每分钟通气量。所需时间取决于所施用的局部麻醉剂及其剂量。

脊柱麻醉：后果

针头位置似乎正确，但未出现脑脊液。等待至少30秒，然后尝试将针头旋转90度并重新放回原位。如果未出现脑脊液，请连接一个空的2毫升注射器，注入0.5-1毫升空气，以确保针头没有堵塞，然后缓慢地将针头拉回，同时用注射器持续抽吸内容物。一旦注射器中出现脑脊液，立即停止。

血液从针头中抽出。稍等片刻，如果血液稀释，并出现脑脊液，则一切正常。如果抽出的是纯净血液，则很可能针尖已进入硬膜外静脉，应进一步推进至硬膜外静脉。

病人主诉腿部有剧烈的刺痛。由于针头横向移动，针尖抵住了神经根。

拉动针头并改变其方向，使其相对于受损侧更向内侧。

无论针头指向何处，都会碰到骨头。确保患者处于正确体位，脊柱在腰部最大程度弯曲，并且针头插入点位于中线。如果不确定针头的正确位置，请询问患者感觉刺痛的部位。如果您需要治疗背部弯曲程度不够或棘间韧带严重钙化的老年患者，可以采用旁正中入路。为此，将针头插入中线外侧0.5-1厘米处，位于下方棘突上缘的水平，并向头侧内侧推进。如果在推进过程中，针头碰到骨头，那么很可能是椎弓。尝试到达硬膜外腔，沿着骨头逐步移动，并通过硬膜穿刺。使用此技术时，建议先麻醉针头插入的肌肉。

患者主诉脊椎麻醉后及进针时疼痛。很可能是针穿过了棘间韧带一侧的肌肉。拔出针头，并改变进针方向，使其相对于疼痛侧更向内侧，使针头位于中线，或注射少量局部麻醉药以缓解疼痛。