脊柱骨软骨病的药物治疗

脊柱骨软骨病的神经系统并发症是一个重要的医学、社会和经济问题。大量工作年龄的患者每年被迫花费大量时间和金钱来缓解和预防该疾病的并发症。因此，选择合理的骨软骨病治疗方法至关重要。众所周知，该病的治疗过程复杂，包括药物治疗、非药物疗法以及手术治疗。让我们更详细地探讨药物治疗的可能性。其主要作用领域是改善疼痛症状、肌肉紧张、改善微循环和组织营养。

如果出现急性疼痛，患者应卧床数日，以减少患处活动量和强度。患者应保持舒适放松的仰卧姿势。患者通常会自行选择略微抬高背部、膝盖微微弯曲的姿势。关键在于患者应以舒适的姿势平躺在坚硬的表面上。冷敷或轻度干热敷可以缓解疼痛，而深度或强热敷往往会加剧疼痛。随着疗程的逐渐延长，建议患者暂时限制身体活动，避免长时间保持非生理姿势、脊柱的突然运动（伸展、旋转、弯曲）以及举重。如果出现脊柱运动节段不稳定的迹象且疼痛有复发的趋势，建议佩戴束身衣数日。但需要注意的是，长期佩戴束身衣会导致肌肉无力。疼痛完全缓解、不适感消失后，应开始进行专门的运动疗法，教会患者正确的运动，避免增加脊柱的负荷，增强背部和颈部的肌肉力量。通常，进行一疗程（7-10次）专业按摩，并在温水中游泳，可以取得积极效果。

治疗的一个重要组成部分是开具止痛药，必须按小时服用，而不能等到疼痛加剧。最常用的是安乃近、扑热息痛和赛达尔金。在急性疼痛综合征的最初几天，会使用除止痛药外还含有脱水药（消水肿药）、抗炎药、肌肉松弛药和镇静药的混合物。安乃近（1-2 毫升 50% 溶液）和其他类型的止痛药——巴拉金（5-10 毫升）、奴佛卡因（20 至 100 毫升 0.5% 溶液）通常与氢化可的松（20-40 毫克）、速尿（20-40 毫克）、优茶碱（10 毫升 2.4% 溶液）、镇静剂（利拉宁 1-2 毫升）、维生素 B ₁₂（每次给药最多 2000 微克）合用。这些混合物（以各种相容的组合）可以每日滴注两次。可以使用不同稀释度的奴佛卡因及其衍生物：三甲卡因（0.5-0.25%）、索卡因（0.5-10%）；利多卡因（0.5%、1%、2%）。

混合物的近似组成：

• 安乃近溶液 50% - 1.0 诺舒巴坦 - 2 克 速尿 - 40 毫克 奴佛卡因溶液 0.25% - 100.0 盐水溶液 - 150.0 - 静脉滴注
• Baralgin - 5.0 Relanium - 2.0 Dexazone - 4 mg Novocaine - 0.25% - 50.0 葡萄糖 - 5% - 200.0 - 静脉滴注
• 安乃近 50% - 2.0 V ₁₂ - 1000 mcg No-shpa - 2% - 2.0 Reopyrin - 5.0 - i/m

脱水（抗水肿）治疗复合物主要用于治疗严重的神经根综合征。速效利尿剂或地沙宗是此类患者最常用的治疗方案。这些药物的疗效尚无定论。

非甾体抗炎药 (NSAID) 是具有复合作用的药物（包括具有显著镇痛作用的药物）。此类药物中最常用的有：双氯芬酸（扶他林；双氯芬酸）；奥司他芬；布洛芬；吲哚美辛；吡罗昔康；酮洛芬（阿司匹林；酮洛芬）；酮咯酸（多拉克）；氯诺昔康（色福康）。其作用机制是基于对环氧合酶的非选择性抑制，从而阻断花生四烯酸级联反应并破坏前列腺素的合成。这可以减少细胞膜损伤，从而减缓炎症过程的进展。此类药物具有显著的抗炎、抗风湿、镇痛、解热和抗血小板作用。双氯芬酸剂型多样，使用方便。扶他林片剂规格有25毫克和50毫克，缓释片规格有100毫克，3毫升安瓿注射液（25毫克/1毫升），以及50毫克、100毫克和25毫克（儿童适用）直肠栓剂。扶他林通常口服，每次25-50毫克，每日2-3次（但每日剂量不超过150毫克）。达到疗效后，每日使用50毫克。栓剂规格为50毫克，每日2次。外用乳膏剂“扶他林乳胶剂”——1%的剂量（2-4克）涂抹于患处，每日2次（可与其他剂型配合使用以增强疗效）。

双氯芬酸口服后会直接损伤胃粘膜细胞，破坏线粒体并阻断氧化磷酸化。因此，如果有胃和十二指肠受损的迹象，则应优先考虑栓剂形式的双氯芬酸，例如 50 毫克的双氯芬酸栓剂。研究表明，双氯芬酸栓剂的药效比片剂更长。这可以减少每日用药次数，这一点对于老年患者尤其重要。双氯芬酸栓剂通常每日使用两次（单一疗法）或联合疗法：白天患者注射或服用药片，晚上使用栓剂。由于血药浓度更均匀、更持久，因此治疗效果更佳。外用方面，有 1% 的双氯芬酸凝胶可供选择。

NSAIDs的治疗疗程由医生根据病情的严重程度决定，但通常不超过7-14天。

也可使用选择性环氧合酶 2 型 (COX 2) 抑制剂：尼美舒利 (尼美舒利)；塞来昔布 (西乐葆)；美洛昔康 (莫瓦利斯)。建议短期 (不超过 5-7 天) 使用足量的 NSAID。在某些情况下 (如果患者患有出血综合征、胃肠道溃疡等禁忌口服这些药物)，则需要肌肉注射 NSAID。这些药物也可以以软膏形式 (例如，fastum 凝胶) 或直肠栓剂形式 (例如，酮洛芬) 使用。应该再次强调，与服用片剂相比，肠外或直肠使用 NSAID 时，发生消化不良现象的几率较小，然而，根据大多数研究人员的说法，溃疡和糜烂的风险略有降低。对于胃及十二指肠糜烂性溃疡风险较高的患者（老年人、有消化性溃疡病史、有心血管疾病、服用皮质类固醇和抗凝剂者），如果需要短期使用NSAIDs，建议将NSAIDs与H2-组胺受体阻滞剂_（雷尼替丁150-300毫克/天、法莫替丁40毫克/天）、质子泵抑制剂（奥美拉唑20毫克/天、兰索拉唑30毫克/天等）或合成前列腺素类似物米索前列醇（100-200毫克，每日3-4次）合用，以保护胃肠道。出现消化不良或糜烂性、溃疡性并发症时，需立即停用NSAIDs，选择其他具有镇痛、抗炎、改善微循环作用的药物联合治疗。

选择性COX-2抑制剂，例如莫伐他汀和塞来昔布，与传统非甾体抗炎药相比，较少引起胃肠道副作用。塞来昔布已证实其对骨关节炎和强直性脊柱炎的疗效。同时，其对椎源性疼痛综合征的疗效尚未得到可靠证实。一些研究人员认为，对于对传统非甾体抗炎药耐受性较差、有胃溃疡和十二指肠溃疡病史以及需要长期使用非甾体抗炎药的患者，塞来昔布可作为首选药物。

高效性和安全性是Movalis的最佳组合，它在骨关节炎、关节炎以及椎体源性和肌肉源性疼痛综合征的治疗中应用日益广泛。近年来，随着美洛昔康注射剂的出现，推荐使用Movalis的“阶梯式”疗法：在急性期，根据疼痛综合征的严重程度，每天肌肉注射15毫克（1安瓿），持续3-6天，之后改为片剂，每次15毫克，每日1次。如果疼痛综合征的严重程度在3-4天内没有减轻，可以加用对大脑皮层和边缘结构有抑制作用的药物，例如水合氯醛（灌肠剂中不超过2克）或阿片类合成镇痛药，例如曲马多（曲马多）。这种药物具有显着的镇痛作用，刺激阿片受体，减少去甲肾上腺素和血清素的逆向突触摄取。剂量是个体化的，取决于疼痛的强度和性质。平均使用50-100毫克/天，非常剧烈的疼痛 - 不超过400毫克/天。片剂或胶囊（50毫克）口服，无需咀嚼，用少量水送服。注射溶液在1毫升（50毫克）或2毫升（100毫克）的安瓿中释放。栓剂（100毫克）的便捷释放形式。有必要记住，在治疗期间您应该避免驾驶汽车（因为反应速度会发生变化），并且长期使用大剂量可能会产生药物成瘾。只有在无法忍受疼痛的情况下才会使用麻醉药物（栓剂中的阿片，leoran，苯海拉明，promedol）。

配合全身止痛药使用，局部应用以二甲醚（10%-30%-50%）为基础的溶液，对缓解疼痛和肌肉强直综合征也有良好效果。二甲醚需与0.5%-2%的奴佛卡因溶液以1:2的比例稀释。考虑到二甲醚能够将活性药物“传导”到组织深处的能力，建议将氢化可的松[二甲醚5毫升+奴佛卡因0.5%10毫升+氢化可的松（用于关节内注射）2.5毫升（75毫克）]加入到局部用药溶液中，每日一次，连用5天；之后，再使用扶他林[二甲醚5毫升+奴佛卡因0.5%10毫升+扶他林3毫升]，每日一次，连用5天。外敷：将5层纱布浸入相应溶液中，敷于疼痛点突出处（局部热敷绷带下），每日1次，每次30-40分钟。局部外敷疗程一般为10次：氢化可的松外敷5次，扶他林外敷5次。

在实践中，奴佛卡因椎旁阻滞被广泛使用。椎旁阻滞是一个统称，仅指阻滞在靠近脊柱的位置进行。椎旁阻滞可以是皮内、皮下、肌肉、神经周围以及所谓的“神经根”阻滞。有时，边界交感神经干的神经节也会在椎旁被阻滞。在椎间盘源性腰骶神经根病中，必须考虑到病理过程的主要部位。重要的一般规定之一是，脊柱骨软骨病尤其常伴有L1和S1神经根的刺激或更明显的压迫。这种情况会增加腰骶椎间盘的创伤，并且由于该水平的椎间隙特别窄（1-3 毫米，而上层椎骨为 5 毫米），脊髓会完全堵塞此处的间隙。椎旁神经根阻滞适用于治疗神经根病。使用 0.5-1％ 的奴佛卡因溶液或其与氢化可的松乳剂的混合物，较少使用其他药物。氢化可的松与奴佛卡因溶液的混合物在使用前立即制备。通常使用 50-75 毫克氢化可的松和最多 100 毫升奴佛卡因（取决于阻滞点的数量和患者的身体状况）。还需要有所需浓度的纯奴佛卡因溶液。奴佛卡因用于准备麻醉，其与氢化可的松的混合物可直接注射到脊髓区域。椎旁阻滞技术在专门手册中有描述。2-3天后重复注射，每个疗程共注射3-5次。除奴佛卡因外，还可使用其各种衍生物：三甲卡因（0.5-0.25%）、索卡因（0.5-10%）；利多卡因（0.5%、1%、2%）。

局部刺激物和干扰物（外用含NSAIDs的药膏（例如上述的diclovit凝胶、扶他林乳胶等）、利多卡因乳膏、betanicomilon、finalgon、nikoflex、espol、efkamon、虎膏、蛇蜂毒、anusol、bantin、局部使用胡椒膏）以及局部反射疗法和物理疗法可以帮助减轻疼痛的严重程度。

对肌肉紧张性疼痛（肌肉强直性疼痛）成分的影响包括等长收缩后放松、按摩和治疗性锻炼，包括强化肌肉紧缩或拉伸痉挛性肌肉的锻炼。用几毫升局部麻醉溶液和/或皮质类固醇封闭触发点和疼痛点可产生积极效果。疼痛部位也可使用氯乙烷冲洗，然后进行肌肉拉伸。对于由继发性肌肉紧张反应引起的持续性肌筋膜疼痛，可开具肌肉松弛剂，例如西达鲁德（替扎尼定）。西达鲁德是一种中枢作用的肌肉松弛剂。通过刺激突触前_α2肾上腺素能受体，它可以抑制脊髓中间神经元释放兴奋性氨基酸，从而抑制脊髓多突触兴奋传递，从而调节骨骼肌的张力。 Sirdalud 可有效缓解急性疼痛性肌肉痉挛以及脊髓和脑源性慢性痉挛。该药有 2 毫克和 4 毫克两种规格。为缓解疼痛性肌肉痉挛，Sirdalud 的处方为每日 3 次，每次 2-4 毫克，重症患者需额外服用 2-4 毫克，夜间服用。肾功能不全和肝功能不全患者慎用该药。治疗期间，应避免从事需要快速精神运动反应的工作。其他同类药物包括巴氯芬 30-75 毫克/天、地西泮 10-40 毫克/天、四西泮（Myolastan）50-150 毫克/天，或肌肉松弛剂与镇痛剂（Myalgin）的复方制剂。疗程约为 2 周。

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改善微循环和新陈代谢，对症治疗脊柱骨软骨病

药物治疗包括改善微循环的药物。其中，建议口服己酮可可碱（Trental）400毫克，每日2-3次，或将100-300毫克加入200毫升等渗氯化钠溶液中静脉滴注，或静脉滴注10%库拉替尔溶液（双嘧达莫）75毫克。

为了改善外周循环，使用血管扩张剂：康普拉明或西奥尼科尔（150-300毫克，每日3次），肌肉注射1至6毫升烟酸，以及刺激静脉流出的药物 - escusan，troxevasin，glivenol。

为了改善脊髓组织和肌肉韧带装置的营养，使用20％的actovegin溶液，2-5毫升肌肉注射，持续14天；tanakan 40毫克，每日3次。

维生素制剂具有普遍的强化作用。这些物质属于非特异性免疫保护剂，可以作为对症治疗和对症治疗的补充手段。其中许多具有抗氧化特性，可以减轻炎症和疼痛反应发展过程中的各种病理表现。这类药物在神经根病急性期缓解后的恢复期尤为必要。因此，维生素A、E、B2、P、C制剂_有助于强化毛细血管壁，尤其是在其阻力降低的情况下。维生素B6、B12和PP制剂可以正常化神经冲动沿周围神经纤维和神经肌肉突触的传导，有助于减轻疼痛感和消肿。高剂量的抗坏血酸可刺激内源性糖皮质激素的生成，从而发挥糖皮质激素固有的镇痛和抗炎作用。

除了缓解疼痛症状外，所谓的软骨保护剂也可广泛用于改善关节软骨的代谢。通常，这些药物包括软骨提取物（鲁马隆 1-2 毫升，每日一次肌肉注射；阿替帕隆 1 毫升，每周两次肌肉注射）、硫酸软骨素制剂（阿特龙 1-2 毫升，肌肉注射；Structum 750 毫克，每日两次，持续 3 周，之后 500 毫克，每日两次；软骨素软膏，每日 2-3 次）、阿氟托普 1 毫升，肌肉注射；葡萄糖胺（多纳）1.5 克，口服。这些制剂可促进软骨组织再生，减少伴随炎症，并缓解患处关节和脊柱的疼痛。尤其是以硫酸软骨素为活性成分的软骨素软膏，它是一种与粘多糖和糖胺相同的替代和修复剂。因此，它对关节软骨的再生具有促进作用。该软膏的第二种成分——二甲基亚砜——具有显著的镇痛和抗炎作用，可促进硫酸软骨素更深层地渗透到组织中。建议外用软骨素软膏，每日2-3次涂抹于患处，揉搓2-3分钟直至完全吸收。超声电渗疗法可更有效地将软骨素软膏用于骨软骨病。软骨保护剂的疗程因人而异。

其他生物兴奋剂也经常使用：注射用液体芦荟提取物；索高塞利；玻璃体；FiBS；谷氨酸。

颈椎骨软骨病的一个重要问题是头晕的治疗，这种症状很常见，尤其是在老年人中。椎源性头晕在病情加重期（上述疼痛综合征在此时期尤为突出）对患者的困扰并不大，但在病情相对缓解期，会影响患者的总体生命活动水平、情绪水平和工作能力。骨赘损伤椎动脉，伴随其内膜的变化和血管痉挛的可能性，为椎基底动脉血流循环恶化创造了先决条件。在老年患者中，由于血管存在动脉粥样硬化性改变，导致椎基底动脉供血不足的发生和发展，主要表现为耳蜗前庭疾病（全身性或非全身性头晕、听觉障碍、梅尼埃病样综合征）。治疗眩晕时，可使用不同种类的药物，这些药物以某种方式降低前庭分析器中枢和外周部分的兴奋性。其中包括组胺的合成类似物倍他司汀（倍他司汀）。该药物作用于内耳和中枢神经系统前庭核的组胺H2和H3受体，改善内耳毛细血管的微循环和通透性，增加基底动脉的血流量，使迷路和耳蜗内淋巴的压力正常化。该药物口服8毫克，每日3次，有效；疗程为1-3个月。但有消化性溃疡、嗜铬细胞瘤、支气管哮喘病史的患者应谨慎使用。还可以建议使用血管活性药物[桂利嗪（stugeron）、长春西汀（cavinton）]、改善微循环的药物[己酮可可碱（trental）]、联合血管代谢药物（tanakan、picamilon、vasobral）、抗组胺药（tavegil、suprastin）和生物刺激剂。

如果患有严重的神经根综合征，治疗时间会显著增加（长达 6-8 周，而无并发症的腰痛只需 2-3 周）。建议在医院接受治疗。治疗原则保持不变 - 卧床休息至少 10-14 天，使用止痛药，尤其是非甾体抗炎药。如果出现常规方法无法缓解的严重疼痛综合征，则使用镇痛效果更显著的药物，例如合成止痛药，如已经提到的曲马多 (tramal)、福特拉金等。首选方法是使用硬膜外阻滞，通过骶尾孔、经腰椎方法或通过第一骶孔进行。对于阻滞，最好使用具有局部作用并在注射部位形成储库的药物。重症病例，若无禁忌症，可短期（3-5天）使用皮质类固醇治疗（泼尼松龙，每日80-100毫克，口服，连服3-5天，随后逐渐减量）。治疗旨在改善微循环和组织营养。

对于已确诊的椎间盘突出症引起的根性综合征，可以通过椎间盘内注射木瓜凝乳蛋白酶来酶促溶解椎间盘。

对于慢性疼痛综合征（疼痛持续超过3个月），需要对患者进行全面检查，以确定疼痛的可能原因（肿瘤压迫、脓肿、严重骨质疏松症）。此外，还需要分析导致疼痛慢性化的所有心理、躯体和其他因素。

慢性疼痛综合征的治疗重点转向非药物干预方法（按摩、运动疗法、游泳、反射疗法、物理治疗）和逐步扩大运动功能。建议使用超声药物导入疗法。因此，将软骨素软膏超声药物导入疗法纳入I-II期脊柱骨软骨病患者的康复治疗方案中，有助于更快地缓解疼痛、消除紧张症状并恢复患者的运动功能。临床证明，对脊柱骨软骨病患者使用软骨素软膏超声药物导入疗法是安全的，不会引起副作用。疗程包括12-15个程序。使用不稳定技术的脉冲模式超声波强度为0.2-0.4 W / cm ^{2 ，持续8-10分钟。}

在患者形成对疼痛综合征或抑郁症状的心理态度时，需要咨询临床心理学家和精神科医生。在服用“软性”抗抑郁药或镇静剂的背景下，治疗措施的有效性通常会增强。

对于药物治疗无效的病例，需要神经外科会诊，以决定是否进行脊柱骨软骨病的手术治疗。如果椎间盘滞留症伴硬膜外腔内形成“异物”，则绝对需要进行脊柱骨软骨病的手术治疗。如果神经根（包括马尾）急性受压，并伴有肢体轻瘫加重和骨盆疾病，也需要紧急进行神经外科会诊，以决定是否进行手术治疗。另一种手术治疗的指征是严重的致残性疼痛综合征，且保守治疗数月后仍无效果。

因此，脊柱骨软骨病的治疗应综合治疗，包括药物治疗和非药物治疗，并应长期坚持。为了保持患者康复的动力和对治疗的态度，患者必须了解脊柱骨软骨病的病理过程和神经系统并发症的本质。否则，治疗将仅限于阻止病情日益频繁的恶化。只有患者积极参与治疗，才能为脊柱骨软骨病神经系统症状的持续消退和维持健康的生活奠定基础。

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