脊柱损伤和背痛

在文献中，脊髓损伤（spinal cord injury）一词通常与其英文对应词椎脊髓损伤（vertebrospinal injury）一起用于指代脊柱和脊髓的联合损伤，这导致了一些矛盾。“脊髓损伤”一词应该如何理解？是俄语文献中惯用的脊髓损伤，还是将“spine”一词直译为英文后得到的脊髓损伤？什么是“脊髓休克”和“脊髓创伤性疾病”，它们的特征、持续时间、病程和治疗原则是什么？我们不会深入探讨神经外科（脊髓损伤通常被纳入神经外科）的问题，因此我们将尝试仅强调一些在专业文献中尚未充分体现的脊髓损伤基本问题。

在骶骨骨折的分类中，我们认为最有趣的是基于骨折线与椎管尾部和椎根孔之间关系的评估。传统上，在额状面上，骶骨区域分为三个区域：骶骨外侧部（“翼”）区域、椎根孔区域和椎管区域。对于斜向和横向骨折，损伤类型以最内侧的损伤部位为准。位于椎根孔外侧的骨折通常不会伴有神经系统疾病。相反，骶骨爆裂性骨折可能存在骶骨根部受压的危险，而骨折脱位则可能造成骶骨根部断裂。 骶骨骨折还有A0/ASIF分类，该分类基于损伤水平的定义，并区分骶骨尾部骨折（A型）、骶骨头部压缩性骨折（B型）以及骶骨头部骨折脱位（C型）。目前尚无更详细的骶骨骨折分类方法。

SA Georgieva 等人（1993 年）提出了闭合性脊髓损伤的一般结构。VP Bersnev 等人（1998 年）补充了该方案，提出了创伤后血管综合征：脊髓缺血、脊髓出血、硬膜外出血、硬膜下出血和蛛网膜下腔出血。

上图未反映的另一种脊髓损伤是脊髓断裂。然而，在出现脊髓横向断裂临床表现的患者中，仅15%的患者会出现真正的解剖性断裂，即脊髓碎片分离并形成分离。在其他情况下，会发生鞘内或轴突断裂。

F. Denis和L. Krach（1984）确定了以下脊柱损伤的临床变异：

• 脊髓休克——由于颈段和胸段脊髓损伤（作者特别强调损伤部位），导致所有腰椎和骶椎节段的运动、感觉和反射完全丧失。脊髓休克持续时间从几分钟到24小时不等。球海绵体反射的出现被认为是脊髓休克恢复的标志。
• 完全四肢瘫痪 - 由于颈脊髓受伤，上肢和下肢的运动完全丧失；
• 不完全四肢瘫痪 - 由于颈脊髓损伤而导致上肢和下肢运动的部分丧失，包括：
  • 前脑盆腔综合征，
  • 布朗-塞夸达综合征，
  • 中枢脑盆综合征；
• 完全截瘫 - 下肢完全丧失运动；
• 截瘫（瘫痪） - 下肢运动不完全丧失；
  • 错误的完整截瘫 - 由于脊髓的epiconus和圆锥形损伤，下肢完全没有运动；
  • 上升性截瘫（在现代文献中，这种类型的疾病被描述为“上升性脊髓病”）——神经系统症状动态增加并扩散到脊椎病变水平以上，通常在受伤后的前 4 天内观察到。

许多神经外科医生非常重视脊髓损伤临床病程的分期，脊髓损伤被称为“脊髓创伤性疾病”。在脊髓创伤性疾病的病程中，SA Georgieva等人（1993年）区分了以下几个阶段：

• 急性期（持续时间 - 长达2-3天）：临床表现不稳定，主要以脊柱休克的一般症状为特征；
• 早期（持续时间 - 2-3周）：临床表现与脊髓休克的局部神经症状相符。脊髓创伤性疾病的急性期和早期以临床表现的多形性和不稳定性为特征，并伴有背痛；
• 中期（持续时间 - 2-3 个月）：神经系统症状不稳定，在疾病的自然病程背景下和在治疗的影响下，神经系统状态可能发生变化；
• 晚期（受伤后3-4个月开始，持续2-3年）：伴随病情逐渐、通常是单向的（朝着改善或恶化）变化，并形成患者生活的新水平（刻板印象），这与适应新状况的时期相对应；
• 后果时期的特征是形成了新的神经功能，其性质随后变化不大。

VP Bersnev 等人（1998 年）描述了脊髓损伤临床过程中几乎相同的时间段，并另外引用了它们的临床和形态学特征：

• 急性期（持续时间最长为 3 天）：形态学上可见受损区域的软组织水肿、原发性坏死和脊髓缺血；临床表现不稳定，包括脊髓休克的特征性症状；
• 早期（2-3周）对应于原发性并发症发生的时间：脑膜炎，脊髓炎，肺炎，尿路脓毒症，慢性感染和炎症疾病的加重；
• 中期（长达3个月）伴随持续的化脓性并发症，在此背景下，受损的脑组织中会出现瘢痕纤维过程，骨折部位会形成骨痂，褥疮开始愈合；
• 晚期（从3个月到1年）对应于晚期并发症的时期：肾上腺炎，小肠结肠炎，营养疾病，卧床，败血症出现；
• 残留周期（受伤后1年以上） - 残留效果和后果的时期。

描述脊柱创伤时，不能不提及弗兰克尔量表。该量表于1969年首次提出，用于定性评估脊柱创伤的神经系统并发症，目前用于粗略评估各种原因的脊髓病。该量表区分了五种类型的神经系统脊柱疾病：A型 - 截瘫伴完全性感觉障碍（临床表现为完全性横向脊髓损伤）；B型 - 截瘫伴部分性感觉障碍；C型 - 截瘫伴严重运动障碍；D型 - 截瘫伴轻微运动障碍；E型 - 无神经系统并发症或神经系统症状轻微。

考虑到儿科患者的特点，医生修改了弗兰克尔量表以用于儿科实践（Mushkin A.Yu. 等，1998），并认为可以将完全没有病理神经症状的疾病归类为 E 型，而脊髓前柱损伤（仅在神经科医生指导检查时发现，并且不会显著限制患者的自主运动）我们将其归类为 D 型。此外，还额外鉴定了 R 型 - 根性（疼痛）综合征。

Frankel评分用于定性描述颈膨大水平以下脊髓的损伤。对于出现四肢瘫痪（四肢轻瘫）症状的损伤，则使用JOA评分。

为了提高运动障碍评估的客观性，美国脊髓损伤协会 (NASCIS) 和美国脊髓损伤协会 (ASIA) 引入了基于特定脊髓节段所支配肌肉（即所谓的“关键肌肉”）强度的量化方案。表 30 列出了根据 NASCIS 和 ASIA 系统进行功能评估的关键肌肉。

使用神经损伤委员会于 1943 年首次提出的 5 分量表来评估每个关键肌肉的强度：0 - 瘫痪，1 - 可触及或可见的肌肉收缩，2 - 在重力作用下/对抗重力时运动范围有限的主动运动，3 - 对抗重力的全方位运动，4 - 在检查者施加中等阻力的情况下的全方位运动，5 - 无限运动。

ASIA评分对双侧10块肌肉的功能进行总结，最高分为100分。NASCIS评分对右侧14块肌肉的功能进行总结（考虑到神经系统疾病的对称性），最高分为70分。

1992年，ASIA将基于Frankel量表的神经系统疾病定性评估与其部分定量评估相结合。根据由此形成的Frankel/ASIA综合系统，可区分以下类型的神经系统疾病：

A - 感觉和运动完全受损，但保留了由骶骨节段 S4-5 支配的区域；B - 损伤水平以下没有运动，但感觉保留；C - 损伤水平以下的运动保留，但保留功能的“关键”肌肉数量少于 3 块；D - 损伤水平以下的运动保留，功能性“关键”肌肉数量多于 3 块；E - 神经系统图像正常。

NASCIS 治疗方案推荐用于脊髓损伤急性期。该方案旨在最大限度地防止脊髓发生不可逆的形态学改变，降低坏死性病变、脊髓积血、空泡形成等并发症的发生率。该方案仅在损伤后8小时内开始有效。该方案适用于存在脊髓损伤症状（神经系统疾病）的患者，以及神经系统不稳定型脊髓损伤且脊髓病风险较高的患者（例如，胸椎爆裂性骨折，但无临床性脊髓病）。方案要点包括：

• 单次（MP）以30 mg/kg的剂量给予甲基prednisolone（MP）；
• 随后以5.4 mg/kg/小时的剂量24小时以5.4 mg/kg/kg的剂量给药。

该方案于1992年提出，并于1996年建议将其实施时间延长至48小时。根据实验和临床数据，使用NASCIS方案可将脊柱创伤中不可逆神经系统疾病的发生率降低近30%。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]