激素难治性前列腺癌 - 治疗

激素难治性前列腺癌是一种异质性疾病，包括几组平均预期寿命不同的患者。

激素难治性前列腺癌患者的预期寿命取决于临床表现

临床表现	患者的预期寿命
无症状PSA升高
无转移 最小转移 大量转移	24-27个月 16-18个月 9-12个月
症状性PSA升高
最小转移 大量转移	14-16个月 9-12个月

大量术语被用于定义最初有效治疗后病情进展的前列腺癌。然而，有必要区分雄激素非依赖性但激素敏感的前列腺癌与真正的激素难治性前列腺癌。在前一种情况下，继发性激素干预（停用抗雄激素、雌激素、糖皮质激素）通常会产生不同的效果。

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激素难治性前列腺癌的标准

• 血清中睾酮的阉割水平。
• 在间隔 2 周的连续三次测试中，两次或两次以上的 PSA 水平高于最低值 50%。
• 停用抗雄激素至少 4 周（有必要确诊激素难治性前列腺癌）。
• 尽管进行了二次激素调节，PSA 仍然升高（有必要确认激素难治性前列腺癌的诊断）。
• 骨骼或软组织转移的进展。

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激素难治性前列腺癌患者的治疗效果评估

虽然目前尚不清楚治疗如何影响PSA水平，但该标志物是患者生存的主要预测指标之一。PSA水平应结合临床数据进行评估。

因此，治疗期间 PSA 含量长期（长达 8 周）下降超过 50% 通常意味着患者的预期寿命会显著延长。

对于有症状的转移性骨病变患者，疼痛强度的降低或完全消失可以作为评估治疗效果的参数。

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激素难治性前列腺癌患者的雄激素阻断

去势治疗后前列腺癌的进展意味着疾病向雄激素抵抗型转变。然而，在确诊前，必须确保血液中的睾酮水平与去势治疗后水平相符（低于50 ng/dl）。

尽管前列腺癌已转变为激素难治性类型，雄激素阻断仍需维持。维持雄激素阻断可延长患者生命的证据相互矛盾，但大多数科学家都认同其必要性。

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二线激素治疗

对于在雄激素阻断的背景下前列腺癌进展的患者，可以采取以下治疗方案：停止使用抗雄激素，在治疗中添加抗雄激素，使用雌激素、肾上腺素能药物和其他目前正在研究的新药治疗。

无论最初选择哪种激素治疗（药物/手术去势或抗雄激素离子疗法），都需要通过在治疗方案中添加抗雄激素或 LHRH 类似物来最大程度地阻断雄激素。

将来，如果使用抗雄激素氟他米治疗患者，可以将其替换为150毫克剂量的比卡鲁胺，其效果在25-40％的患者中可见。

开始第二线激素治疗的强制性条件是确定血液中的睾酮含量并将其维持在阉割水平。

如果病情进一步进展，治疗方案之一是停用抗雄激素药物。在这种情况下，约三分之一的激素难治性前列腺癌患者在停药后4-6周内会出现抗雄激素戒断综合征（PSA水平下降超过50%）。这种症状的持续时间通常不超过4个月。

考虑到约10%的循环雄激素是由肾上腺合成的，将其从血液中清除（双侧肾上腺切除术、药物消融术）可以阻止激素难治性前列腺癌的进展，因为一些肿瘤细胞通常保留着激素敏感性。为了达到这一目标，可以使用酮康唑和糖皮质激素；平均25%的患者对这些药物的治疗有反应（持续时间约为4个月）。

作为二线治疗，也可使用高剂量雌激素，其作用可能通过对肿瘤细胞的直接细胞毒性作用实现。平均40%的患者出现这种临床症状，但常伴有心血管系统并发症（下肢深静脉血栓形成、心肌梗死）。

非激素治疗（细胞毒药物）

目前，针对激素难治性前列腺癌患者，有多种化疗方案可供选择。根据患者生存分析，多西他赛治疗方案的疗效略优于米托蒽醌治疗方案以及米托蒽醌与泼尼松龙的联合治疗方案。不同方案的副作用严重程度通常并无差异。接受多西他赛治疗的患者平均生存期为15.6-18.9个月。化疗药物的给药时间通常根据患者个体情况而定；应与每位患者讨论使用化疗药物的潜在益处和可能的副作用。

目前最有效的治疗方案之一是使用多西他赛，剂量为每3周75 mg/m2。使用多西他赛通常会出现副作用：骨髓抑制、水肿、疲劳、神经毒性、肝功能障碍。

治疗前，需在激素治疗的背景下，对PSA水平是否持续升高进行双重确认。为了正确评估细胞毒性治疗的有效性，治疗开始前的PSA水平应高于5 ng/ml。

目前正在研究多西他赛与骨化三醇的组合，以及使用聚乙二醇化阿霉素、雌莫司汀、顺铂、卡铂和其他药物的替代化疗方案，并取得了令人鼓舞的结果。